胡志成，杜忠鵬，鄭黎暉，姚焰

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常中心

1 臨床資料

患者男性，63 歲。因“發(fā)作性心悸 11 年，再發(fā) 1 個月”入院?；颊?1 年前頻繁發(fā)作心悸，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷陣發(fā)性心房顫動（房顫）。2008 年6 月行房顫射頻消融治療，術(shù)后規(guī)律口服維拉帕米、β 受體阻滯劑（倍他樂克）等藥物，仍間斷發(fā)作心悸癥狀。2010 年12 月再次行房顫射頻消融治療，術(shù)后規(guī)律口服地爾硫、β 受體阻滯劑（倍他樂克）等藥物，房顫未再發(fā)。本次入院前 1 個月心悸癥狀加重，動態(tài)心電圖示陣發(fā)性房顫。平均心率110 次/min，最快心率 142 次/min。為行房顫射頻消融治療入院。既往：左前降支中段肌橋，高血壓7年，血壓最高達184/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服氨氯地平，血壓控制在140/90 mmHg。查體：血壓 120/80 mmHg，神清，雙肺呼吸音清，心率84 次/min，心律齊，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律。血常規(guī)、生化、凝血未見明顯異常。入院初步診斷：心律失常，持續(xù)性房顫，射頻消融術(shù)后，冠狀動脈肌橋，高血壓3 級（極高危）。入院后經(jīng)胸超聲心動圖示左心房前后徑 23 mm，左心室舒張末內(nèi)徑 45 mm，左心室射血分數(shù) 60%。CT 提示：左心房耳部未見充盈缺損；左側(cè)及右側(cè)各 2 支肺靜脈，入口無狹窄；升主動脈偏寬，橫徑40.4 mm，弓降部少許鈣化，右腎動脈分支（腎門處）動脈瘤形成。與2010 年CT 結(jié)果比較，擴張的主動脈壓迫房間隔致房間隔寬度由35.96 mm 縮窄為26.16 mm（圖1）。充分完善術(shù)前準備后，于2017 年10 月行房顫導(dǎo)管消融治療。術(shù)中右心房造影提示右心房被膨大的主動脈擠壓變形，無法找到卵圓窩及其他理想穿刺部位，結(jié)合此次入院CT 圖像提示的房間隔縮窄表現(xiàn)，為安全考量決定終止手術(shù)，轉(zhuǎn)外科射頻消融治療。1 周后患者于電視胸腔鏡下行房顫射頻消融+左心耳切除術(shù)，過程順利。隨訪6 個月患者房顫無復(fù)發(fā)。

圖1 CT 提示房間隔縮窄改變

2 討論

患者中年男性，此次為行房顫射頻消融術(shù)入院?；颊呒韧? 次行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)中行房間隔穿刺均順利，但本次入院后CT 檢查以及術(shù)中造影均發(fā)現(xiàn)膨大的主動脈將右心房擠壓變形，無法找到房間隔穿刺理想部位。為安全起見，放棄射頻消融治療，轉(zhuǎn)外科行胸腔鏡下射頻。主動脈膨大最常見的原因是高血壓。該患者既往行消融術(shù)時主動脈未擴張，術(shù)后患者新發(fā)高血壓，堅持口服降壓藥物治療，但患者高血壓病程較短，且平素血壓維持在正常高限，因此認定高血壓控制不佳是導(dǎo)致主動脈膨大的唯一因素理由并不充分。射頻消融導(dǎo)致主動脈損傷也可能是引起主動脈擴張的一種原因。Tung等[1]對行肺靜脈隔離術(shù)后的47 例患者行心臟核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，近3/4 的患者主動脈存在延遲強化，該比例遠高于外科迷宮術(shù)后的患者。這提示主動脈在消融術(shù)后存在損傷和瘢痕形成。雖然該研究未再長期隨訪患者，但不能除外極少數(shù)患者主動脈病變之后進行性加重的可能性。本例患者主動脈擴張的原因以及進展速度不明確，結(jié)合患者病史和相關(guān)文獻，我們考慮射頻消融相關(guān)損傷在主動脈擴張中起到一定作用。這也提示未來臨床醫(yī)師需要關(guān)注射頻消融引起的主動脈病變，開展相關(guān)研究以明確該并發(fā)癥的發(fā)生率、危險因素以及預(yù)后。

目前，房間隔穿刺術(shù)應(yīng)用范圍已經(jīng)從單純的左心導(dǎo)管檢查擴展到心臟病的介入診療，其在電生理手術(shù)中應(yīng)用極其廣泛。在房間隔穿刺術(shù)中，房間隔穿刺針及鞘管通常經(jīng)右側(cè)股靜脈入路，逆行送至右心房，在X 線或心內(nèi)超聲引導(dǎo)下到達卵圓窩位置，推送穿刺針入左心房，并通過推注對比劑、旋轉(zhuǎn)穿刺針或壓力監(jiān)測等方法證實穿刺成功，最終完成房間隔穿刺。該操作步驟簡單，但風(fēng)險相對較高，操作不當(dāng)可能導(dǎo)致以心臟壓塞為代表的嚴重并發(fā)癥。

人體房間隔前緣向左前方傾斜，與正中矢狀面呈45°角，與升主動脈后壁相適應(yīng)，稍向后彎曲。卵圓窩位于房間隔右側(cè)中下部，其面積約為房間隔總面積的1/4。卵圓窩與房間隔前緣間的狹窄區(qū)域為前峽，寬度約7 mm，內(nèi)有前節(jié)間束通過，圓窩與房間隔后緣間的狹窄區(qū)域為后峽，僅20%左右的人出現(xiàn)，寬度約為4.5 mm。在正常人群中行房間隔穿刺術(shù)時，穿刺針即由卵圓窩經(jīng)主動脈后方進入左房，穿刺路徑為右心房-房間隔-左心房，如果位置調(diào)整不當(dāng)，穿刺點過于偏向前方時，穿刺針即可能進入主動脈。而當(dāng)主動脈擴張時，房間隔長時間受壓發(fā)生形變，進而導(dǎo)致房間隔寬度縮窄、接觸面積縮小，甚至卵圓窩移位，如術(shù)前對于此類解剖改變未予以足夠重視，術(shù)中仍按正常解剖操作，穿刺路徑就可能變成右心房-間隙-左心房或右心房-主動脈，極大地增加了穿刺針進入主動脈或心包間隙的風(fēng)險。事實上，在實際操作中，如果在穿刺針進入主動脈或心包間隙但尚未置入鞘管的情況下將穿刺針退出，多數(shù)情況下并不會引起癥狀，但如未能及時發(fā)現(xiàn)穿刺針誤入的情況而送入鞘管，那么在撤出鞘管時將會導(dǎo)致心包積液、心臟壓塞等災(zāi)難性的后果。自該術(shù)式創(chuàng)立以來，諸多學(xué)者及臨床醫(yī)師一直在探索如何降低房間隔穿刺的操作風(fēng)險。早在30 年前，Croft等[2]改良經(jīng)典的房間隔穿刺術(shù)時就強調(diào)了行主動脈根部造影的重要性，目的就在于避免穿刺針進入主動脈根部及后壁。目前臨床上對于擬行房顫射頻消融治療的患者術(shù)前常規(guī)行增強CT 或經(jīng)食管超聲心動圖檢查，除了明確左心房形態(tài)以及除外左心房血栓之外，也評估了心房及其周圍組織的解剖關(guān)系。同時術(shù)中也可以通過造影或心內(nèi)超聲再次確認相關(guān)解剖關(guān)系，為安全有效的實施房間隔穿刺提供保障。

房間隔穿刺是行左側(cè)旁路、房顫等心律失常射頻消融的基礎(chǔ)和關(guān)鍵操作，在臨床工作中有著廣泛的應(yīng)用。房間隔穿刺術(shù)操作相對簡單，通常情況下初學(xué)者經(jīng)過30 例的學(xué)習(xí)即可熟練掌握該技術(shù)[3]。但是這并不意味著房間隔穿刺沒有風(fēng)險，恰恰相反，該操作一旦出現(xiàn)意外往往導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，這也提示臨床醫(yī)師在行房間隔穿刺術(shù)前必須全面了解患者情況，術(shù)中謹慎操作，術(shù)后嚴密觀察。本例患者術(shù)前CT 提示主動脈顯著擴張，與既往CT 對比后發(fā)現(xiàn)房間隔被擠壓后寬度明顯減小。我們嘗試行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療，但根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)為安全起見未行房間隔穿刺，患者最終轉(zhuǎn)外科行射頻消融治療，隨訪預(yù)后良好。這提示對于擬行房顫導(dǎo)管射頻消融治療的患者，臨床醫(yī)師需認真評估患者主動脈影像學(xué)表現(xiàn)，如患者主動脈擴張，應(yīng)當(dāng)警惕繼發(fā)的房間隔解剖改變及相應(yīng)增加的房間隔穿刺風(fēng)險，如術(shù)中不能找到滿意的穿刺部位或穿刺風(fēng)險過高，則應(yīng)放棄房間隔穿刺，必要時考慮外科消融治療。