盧鵬飛，張波，李永旺，鄭曉群，梁濱，陳愛明，劉俊

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者治療后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）改善在臨床較常見[1-2]，但住院期間LVEF 仍是STEMI 患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3-5]。2016 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心力衰竭診斷與治療指南[6]基于LVEF 對(duì)心力衰竭重新分類，即LVEF 降低（rEF，LVEF＜40%）的心力衰竭、LVEF 中間值（mrEF，LVEF 40%～49%）的心力衰竭、LVEF 保留（pEF，LVEF≥50%）的心力衰竭，LVEF 是三種類型心力衰竭的主要鑒別因素。最近有研究將ESC 心力衰竭指南提出的新的LVEF 界值應(yīng)用于接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的急性STEMI 患者中，發(fā)現(xiàn)與rEF 或pEF 患者相比，mrEF 患者臨床特征及預(yù)后存在顯著差異[7-8]。這一結(jié)果有助于急性STEMI 患者的早期危險(xiǎn)分層，對(duì)改善急性STEMI 患者的預(yù)后有重要意義。本研究旨在探討中國(guó)人群中急性STEMI 直接PCI 術(shù)后伴mrEF患者的臨床特征及預(yù)后。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選擇2015 年10 月1 日至2016 年10 月30 日包括大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在內(nèi)的大連市6 家醫(yī)院（其中1 家二甲醫(yī)院和5 家三甲醫(yī)院）確診為急性STEMI 患者892 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《中國(guó)2015 年急性STEMI 診斷和治療指南》[9]；（2）發(fā)病12 小時(shí)內(nèi)接受直接PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在院期間超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)不完整者；（2）直接PCI 未成功者；（3）接受直接PCI 后1 年內(nèi)失訪者。最終納入734 例患者，其中男性580 例，女性154 例，平均年齡（62.2±12.4）歲。本研究通過大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（審批編號(hào)：KY2015-17），所有患者在術(shù)前均簽署知情同意書。

研究方法：所有入選患者LVEF 測(cè)定均采用二維超聲心動(dòng)圖改良的Simpson 法，于直接PCI 術(shù)后至出院前完成。依據(jù)LVEF 值將患者分為3 組：rEF組50 例、mrEF 組141 例和pEF 組543 例。收集并記錄入選患者一般臨床資料，包括年齡、性別、既往有無糖尿病、高血壓、高脂血癥、心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、腎功能不全、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建及吸煙史，癥狀-入門時(shí)間及Killip 心功能分級(jí)；實(shí)驗(yàn)室檢查[心肌肌鈣蛋白I（cTnI）]、超聲心動(dòng)圖檢查（LVEF、左心室內(nèi)徑）、PCI 情況（門-球時(shí)間、直接PCI 血管入路、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、冠狀動(dòng)脈開通策略、支架置入數(shù)量及長(zhǎng)度）以及出院時(shí)藥物治療情況。

臨床隨訪：隨訪時(shí)間為直接PCI 術(shù)后1 年，以門診或電話隨訪方式記錄主要不良心腦血管事件（MACCE）及發(fā)生時(shí)間（包括住院期間及院外隨訪期間）。MACCE 包括全因死亡、因心力衰竭再入院、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建及新發(fā)腦卒中。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，整體比較采用單因素方差分析，進(jìn)行兩兩比較時(shí)若方差齊用LSD 檢驗(yàn)，方差不齊用Tamhane 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)。預(yù)后分析采用多因素Cox 回歸分析及Kaplan-Meier 生存曲線。單因素Cox 分析中P≤0.20 的變量納入多因素Cox 回歸分析，采用向前逐步回歸方法建立最終模型。所有檢驗(yàn)都采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者一般臨床資料比較（表1）：mrEF 組平均年齡顯著大于pEF 組（P＜0.05），而mrEF 組與rEF 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。mrEF 組和rEF 組糖尿病、腎功能不全、既往腦卒中、Killip 心功能分級(jí)≥2、左前降支病變的比例及cTnI 水平均顯著高于pEF 組；rEF 組既往心力衰竭、既往心肌梗死、β 受體阻滯劑應(yīng)用比例均顯著高于mrEF 組和pEF 組；mrEF 組門-球時(shí)間顯著長(zhǎng)于pEF 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。mrEF 組與rEF 組、pEF 組在癥狀-入門時(shí)間、冠狀動(dòng)脈多支病變方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

三組患者M(jìn)ACCE 發(fā)生情況比較（表2、圖1）：隨訪結(jié)束時(shí)共發(fā)生107 例MACCE，其中rEF 組23 例、mrEF 組27 例、pEF 組57 例。rEF 組 和mrEF 組MACCE 發(fā)生率均顯著高于pEF 組（46.0% vs 19.1%vs 10.5%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（log-rank 檢驗(yàn)P均＜0.001）。

表1 三組患者一般臨床資料比較[例(%)]

表2 三組患者隨訪結(jié)束時(shí)主要不良心腦血管事件發(fā)生情況比較［例(%)］

圖1 rEF 組、mrEF 組和pEF 組Kaplan-meier 生存曲線

多因素Cox 回歸分析（表3）：納入年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、腎功能不全、既往心肌梗死、既往心力衰竭、既往腦卒中、既往PCI、吸煙史、Killip 心功能分級(jí)≥2、cTNI、LVEF、門-球時(shí)間、直接PCI 血管入路、冠狀動(dòng)脈多支病變后，多因素Cox 回歸分析顯示，與pEF 相比，rEF 和mrEF與急性STEMI 患者直接PCI 術(shù)后1 年MACCE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。此外，腎功能不全、冠狀動(dòng)脈多支病變及Killip 心功能分級(jí)≥2 也與急性STEMI 患者直接PCI 術(shù)后1 年MACCE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。

表3 多因素Cox 回歸分析結(jié)果

3 討論

急性心肌梗死患者再灌注治療后LVEF 的改善很常見，可能與冬眠或缺血心肌功能恢復(fù)相關(guān)[1-2]，然而心肌細(xì)胞壞死、炎癥和纖維化對(duì)左心室重塑的不利影響使長(zhǎng)期左心室恢復(fù)的程度有所緩和[10]。急性STEMI 直接PCI 術(shù)后住院期間測(cè)定LVEF＜40%（rEF）的存在是一種經(jīng)過充分驗(yàn)證的預(yù)后不良決定因素[3-5]。而有關(guān)急性STEMI 直接PCI 術(shù)后住院期間測(cè)定LVEF 40%～49%（mrEF）對(duì)預(yù)后影響的研究較少，尤其是在中國(guó)人群中。

本研究結(jié)果顯示，隨著LVEF 的降低，pEF 組、mrEF 組、rEF 組MACCE 發(fā)生率顯著增加（10.5%vs 19.1% vs 46.0%，P＜0.001），全因死亡（4.2%vs 12.1% vs 36.0%，P＜0.001）和心原性死亡（2.4%vs 9.2% vs 30.0%，P＜0.001）發(fā)生率也顯著增加。Margolis 等[7]在一項(xiàng)單中心接受直接PCI 的連續(xù)隊(duì)列急性STEMI 患者研究中亦證實(shí)，mrEF 組的長(zhǎng)期死亡率介于rEF 組和pEF 組之間（7.2% vs 9.8% vs 29.2%，P＜0.05）。但該研究?jī)H報(bào)告了mrEF 組的長(zhǎng)期死亡率，沒有統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)期隨訪中再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、新發(fā)腦卒中、因心力衰竭再入院發(fā)生情況。在本研究中，mrEF 組與rEF 組和pEF 組在再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、新發(fā)腦卒中、因心力衰竭再入院方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

在本研究中，Cox 多因素回歸分析顯示，與pEF 相比，mrEF（HR=1.679，95% CI：1.067～2.697，P=0.025）與急性STEMI 患者直接PCI 術(shù)后1 年MACCE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)，結(jié)果與既往研究一致。Margolis 等[7]的研究顯示，與pEF 相比，mrEF與增加的長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)（HR=1.40，95%CI：1.02～1.93，P=0.04）。Karabag 等[8]的研究顯示，在急性STEMI 直接PCI 術(shù)后患者中，與pEF 相比，mrEF 與因心力衰竭再入院發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)（HR=4.776，95% CI：2.008～11.36，P＜0.001）。

在Margolis 等[7]和Karabag 等[8]的研究中，mrEF 組的一般臨床特征同pEF 組更相似，而在本研究中，與pEF 組相比，mrEF 組的一般臨床特征同rEF 組更相似?？紤]可能與以下幾方面有關(guān)：（1）與國(guó)外研究比較，本研究中mrEF 患者年齡更大，合并高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈多支病變、Killip 心功能分級(jí)≥2 比例更高，整體高危；（2）與其他兩項(xiàng)研究相比，本研究中mrEF 組在整體研究人群中占比較少（19.2% vs 37.1%、41.0%）；（3）納入人群存在地域種族差異。

慢性腎功能不全合并急性STEMI 患者往往年齡更大，冠狀動(dòng)脈病變程度更重，更容易出現(xiàn)心力衰竭癥狀，藥物治療選擇更加困難，預(yù)后較差[11-13]。既往多項(xiàng)研究國(guó)內(nèi)外已證實(shí)，慢性腎臟病是急性心肌梗死患者主要不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[12，14-16]。本研究中，隨著LVEF 的降低，pEF 組、mrEF 組、rEF 組合并腎功能不全（6.1% vs 12.8% vs 20.0%，P＜0.001）比例顯著增加。多因素回歸分析顯示，腎功能不全（HR=1.856，95% CI：1.133～3.041，P=0.014）與急性STEMI 患者直接PCI 術(shù)后長(zhǎng)期MACCE 風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。研究結(jié)果表明，除LVEF 外，腎功能不全也是影響三組預(yù)后差異的重要因素。

2016 年ESC 心力衰竭指南根據(jù)LVEF 對(duì)心力衰竭進(jìn)行重新分類，識(shí)別伴mrEF 作為一個(gè)獨(dú)特的心力衰竭組[6]。最近的研究表明，在心力衰竭患者中，與rEF 患者相似，但與pEF 患者不同，缺血性心臟病在mrEF 患者中更常見[17-18]，提示急性STEMI 后伴mrEF 患者容易進(jìn)展為mrEF 心力衰竭。在本研究中，mrEF 組Killip 心功能分級(jí)≥2 比例顯著高于pEF 組（25.5% vs 13.3%，P＜0.001）；與pEF 組相比，mrEF 因心力衰竭再入院比例也有增高趨勢(shì)（2.8% vs 1.8%）。日本東北地區(qū)慢性心力衰竭分析與登記-2（CHART-2）研究[17]發(fā)現(xiàn)，與保留在射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）比較，注冊(cè)時(shí)射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心力衰竭（HFmrEF）在1 年后轉(zhuǎn)變?yōu)樯溲謹(jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）時(shí)1 年后死亡率顯著增加（HR=1.6，95% CI：1.05～2.44，P=0.026），但在1 年時(shí)保留在HFmrFF（HR=1.07，95% CI：0.74～1.54，P=0.717）時(shí)沒有。在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急性STEMI 后伴mrEF 患者的二級(jí)預(yù)防藥物管理，避免其心功能惡化，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究是一項(xiàng)基于中國(guó)人群的前瞻性、多中心觀察研究，其結(jié)論對(duì)中國(guó)急性STEMI 患者的個(gè)體化治療有一定的指導(dǎo)意義。但本研究存在一些局限性。首先，本研究未涉及rEF、mrEF 及pEF 各組左心室功能變化情況，其較單個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)定的的左心室功能對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值更大。其次，未涉及出院后患者冠心病二級(jí)預(yù)防藥物應(yīng)用情況對(duì)預(yù)后的影響，長(zhǎng)期、規(guī)律的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物應(yīng)用可明顯改善急性STEMI 患者的預(yù)后。最后，本研究樣本量相對(duì)較少，可能缺乏代表性，其結(jié)論有待進(jìn)一步大規(guī)模的臨床研究證實(shí)。

總之，在中國(guó)人群接受直接PCI 的急性STEMI患者中，與rEF、pEF 患者相比，mrEF 患者臨床特征及預(yù)后存在異質(zhì)性，構(gòu)成一個(gè)獨(dú)特的組。盡管臨床特征同rEF 患者相似，但mrEF 患者長(zhǎng)期預(yù)后較rEF 患者更好。與pEF 患者相比，mrEF 患者心血管病高危人群比例更高，預(yù)后更差。多因素Cox 回歸分析顯示，與pEF 比較，mrEF 與急性STEMI 患者直接PCI 術(shù)后1 年MACCE 風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急性STEMI 后具有mrEF 患者的二級(jí)預(yù)防管理，以改善急性STEMI 患者的整體預(yù)后。