劉文俊 鞏懷證

[摘要] 目的 為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，逐步建立有效的醫(yī)院管理機(jī)制，更好地調(diào)動(dòng)員工工作積極性，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。方法 引入以工作量為基礎(chǔ)的績效核算模式，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)及科室實(shí)際情況，根據(jù)工作性質(zhì)不同分別研究制定醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政、后勤的績效管理辦法。結(jié)果 通過此績效核算方法，提高了員工的工作積極性，降低了醫(yī)院的運(yùn)營成本，醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)逐步得到了優(yōu)化，醫(yī)院管理更加規(guī)范。結(jié)論 隨著新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院原有的收支結(jié)余績效核算方法已不適合現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展，必須要逐步建立包括以工作量為基礎(chǔ)的績效管理辦法。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院管理;績效管理;工作量;RBRVS;DRGs;病種績效

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）09（b）-0108-03

[Abstract] Objective To further deepen the reform of the medical and health system， and gradually establish an effective hospital management mechanism to better mobilize the enthusiasm of employees and promote the continuous improvement of medical quality. Methods A workload-based performance accounting model was introduced. Combined with the hospital's strategic objectives and the actual situation of the department， the performance management methods for doctors， nursing， medical technology， medical assistance， administration， and logistics were separately formulated according to the nature of the work. Results Through this performance accounting method， employees' work enthusiasm was improved， hospital operating costs were reduced， hospital indicators were gradually optimized， and hospital management was more standardized. Conclusion With the continuous deepening of the new medical reform， the hospital's original performance accounting method for income and expenditure balances is not suitable for the development of modern hospitals. It is necessary to gradually establish a performance management method based on workload.

[Key words] Hospital management; Performance management; Workload; RBRVS; DRGs; Disease performance

績效管理是醫(yī)院成本核算和成本管理中的重要環(huán)節(jié)，目前大部分公立醫(yī)院采取以收支結(jié)余為主要依據(jù)的績效分配制度，此績效管理制度也引發(fā)了各種各樣的問題，其中包括醫(yī)院亂收費(fèi)現(xiàn)象，有些科室為了提高自己的績效工資，不惜增加患者負(fù)擔(dān)，通過大檢查，多開藥等手段提高自己科室的收入和結(jié)余。并且此種績效分配模式不能完全體現(xiàn)按勞分配、多勞多得的原則。例如該院部分內(nèi)科科室，工作雖然極其辛苦，無奈醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，導(dǎo)致收入和結(jié)余偏低。甚至醫(yī)技科室績效遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于臨床醫(yī)務(wù)人員。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范工作流程，調(diào)動(dòng)員工積極性，強(qiáng)化管理者責(zé)任和員工責(zé)任，提升員工能力，從而全面提升醫(yī)院整體能力和整體質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)逐步建立按崗取酬、按工作量取酬分配機(jī)制，引入以工作量為基礎(chǔ)的績效核算模式，極大提高了醫(yī)院績效管理水平，充分調(diào)動(dòng)了職工的工作積極性。該文主要分析了以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效管理模式的內(nèi)涵，進(jìn)而探討了工作量核算在醫(yī)院績效管理中的實(shí)踐與應(yīng)用。

1 ?以工作量為基礎(chǔ)的績效核算理念和原則

1.1 ?指導(dǎo)思想

以工作量為基礎(chǔ)的核算方法是醫(yī)改政策對(duì)公立醫(yī)院的要求。因醫(yī)院各職系員工分工不同，所以應(yīng)該區(qū)分設(shè)計(jì)各職系的績效考核方法，并向臨床一線傾斜，重點(diǎn)突出各職系的工作量特點(diǎn)，以RBRVS和關(guān)鍵KPI的方式給予重點(diǎn)體現(xiàn)。另一方面成本管控也是醫(yī)院績效考核過程中不可或缺的手段，鼓勵(lì)科室人員節(jié)約成本，并將節(jié)約部分作為獎(jiǎng)勵(lì)進(jìn)行發(fā)放。使整個(gè)績效考核的過程透明化，建立規(guī)范的實(shí)施流程，合理利用醫(yī)院有限資源，從而促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展。

1.2 ?核算原則

績效分配方案以科室職系為基本核算單元，鼓勵(lì)科室提升高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn)性的診療項(xiàng)目，加快新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用;加強(qiáng)科室成本管控意識(shí)，節(jié)約部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì);實(shí)行院科兩級(jí)核算，科室按照各自的工作特點(diǎn)和性質(zhì)，參考個(gè)人工作量、技術(shù)等級(jí)等因素，進(jìn)行科內(nèi)二級(jí)分配。醫(yī)院對(duì)各科二級(jí)分配方案予以指導(dǎo)、管控和監(jiān)督。

2 ?工作量核算在醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用

2.1 ?數(shù)據(jù)保障

新績效方案制定前需要各科室做好成本及收入的分析匯總，工作量和手術(shù)等級(jí)進(jìn)行劃分標(biāo)識(shí)，護(hù)理難度系數(shù)的測(cè)定等工作。通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)等將所需數(shù)據(jù)自動(dòng)對(duì)接到績效管理平臺(tái)中方便進(jìn)行統(tǒng)一測(cè)算。

2.2 ?核算科室的劃分

將所有臨床科室按職系不同進(jìn)行劃分，分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)輔等。其中護(hù)理核算單元又分病房護(hù)理和非病房護(hù)理;醫(yī)輔核算單元為供應(yīng)室、收費(fèi)處、住院處等。這樣的科室核算單元細(xì)分，在很大程度上減少了科室二次分配的矛盾，從而針對(duì)不同職系人員分別考慮不同工作量的核算。

2.3 ?科室調(diào)研

績效分配方案正式實(shí)施之前，還須經(jīng)過前期的調(diào)研分析。績效管理小組成員采取逐個(gè)科室訪談的方式。內(nèi)容包含：目前科室的工作狀況及意見、對(duì)目前績效分配方案的意見、二次分配的方式及考量因素、對(duì)成本扣除的方式及意見、對(duì)新方案的期望和意見等，為新績效方案設(shè)計(jì)提供有利的參考。

2.4 ?方案設(shè)計(jì)

2.4.1 以RBRVS理論為基礎(chǔ) ?相關(guān)管理部門在制定醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)的過程中，雖然考慮到了醫(yī)療項(xiàng)目的服務(wù)成本，但并不能全面合理地反映出各個(gè)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度以及耗時(shí)長短等因素，通過使用RBRVS點(diǎn)值評(píng)估體系就能很好地解決此問題，所謂的RBRVS理論，即將醫(yī)院的各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目，根據(jù)每個(gè)項(xiàng)目所投入的時(shí)間成本、耗材成本、難易度、風(fēng)險(xiǎn)度等因素，分別設(shè)置每個(gè)項(xiàng)目的點(diǎn)值，用每個(gè)項(xiàng)目的績效點(diǎn)值來體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作量。如RBRVS體系中膽囊切除術(shù)的點(diǎn)值為12.59， 胰十二指腸切除術(shù)為52.61，這樣就能合理拉開差距。不然醫(yī)生可能更傾向于多做風(fēng)險(xiǎn)性小、技術(shù)含量低的項(xiàng)目，這在一定程度上可能阻礙醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。

2.4.2 績效核算方案設(shè)計(jì) ?醫(yī)師作量核算方法主要是根據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)量來計(jì)算出醫(yī)師的績效工資。把核心工作量基于RBRVS理論框架進(jìn)行梳理，依據(jù)國診療項(xiàng)目的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等綜合因素，對(duì)醫(yī)生的判讀項(xiàng)目執(zhí)行項(xiàng)目設(shè)定點(diǎn)值，并以此為基準(zhǔn)，分開計(jì)算各崗位的工作量績效，其最大特點(diǎn)就是可以細(xì)化醫(yī)師績效工資的來源。除此之外，每一個(gè)科室由于收治的病種不同，不同科室之間患者治療的難易程度也不相同，這里就要考慮病人的疾病嚴(yán)重度，比如通過DRGs系統(tǒng)結(jié)合患者數(shù)計(jì)算出科室病種績效。因目前對(duì)DRGs的應(yīng)用還處于初始階段，則可以參考科室次均費(fèi)用與全院次均費(fèi)用的比值得到科室患者的相對(duì)難度系數(shù)，結(jié)合治療的病種得到科室病種績效。想要全面核算科室工作量，還應(yīng)考慮到科室的效能效率指標(biāo)，并結(jié)合目標(biāo)管理法進(jìn)行核算。同時(shí)扣除可控制成本、人力成本、其他成本和質(zhì)量控制指標(biāo)之后進(jìn)行綜合計(jì)算。考慮到部分科室在其患者性質(zhì)、收費(fèi)結(jié)構(gòu)及承擔(dān)社會(huì)公益性等特點(diǎn)，工作量績效可采取加成考慮。

護(hù)理人員的工作量核算方法主要是按照護(hù)理項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)量來計(jì)算出護(hù)理治療工作量（點(diǎn)值的設(shè)定與醫(yī)療人員類似，這里不做詳細(xì)說明），除護(hù)理治療工作量之外，還有一部分工作量為無法體現(xiàn)的工作量（如量體溫、測(cè)血壓等），就應(yīng)該在護(hù)理難度系數(shù)中給予體現(xiàn)，結(jié)合床日總數(shù)及床位周轉(zhuǎn)率給予工作量績效，然后再扣除護(hù)理人員的各項(xiàng)成本之后，綜合計(jì)算和獲取護(hù)理人員的績效工資。

醫(yī)技及醫(yī)輔和非病房護(hù)理人員績效工資的核算應(yīng)包含兩部分，第一是基礎(chǔ)工作量，是指科室必須要達(dá)到績效目標(biāo)，必須完成的基本工作;第二是關(guān)鍵工作量（KPI），是能體現(xiàn)科室主要工作量的指標(biāo)，如CT室的CT檢查項(xiàng)次，門診護(hù)理的門診服務(wù)人次等。然后再扣除各項(xiàng)成本之后，綜合計(jì)算和獲取醫(yī)技、醫(yī)輔及非病房護(hù)理的績效工資。

2.4.3 績效考核方案設(shè)計(jì) ?在醫(yī)院的績效考核過程中，醫(yī)療質(zhì)量考核是重中之重，醫(yī)院想要做好績效考核，首先要完善績效考核組織，建立績效考核制度，這是醫(yī)院做好績效考核的前提條件。第二點(diǎn)就是考核方案的設(shè)計(jì)一定要注意，盡量采用系統(tǒng)直接量化的指標(biāo)，減少人工評(píng)判。第三點(diǎn)是盡量使用BSC+KPI等先進(jìn)的管理工具，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)考核，既不能一成不變，也不能時(shí)時(shí)在變，隨著醫(yī)院不同的發(fā)展階段，考核指標(biāo)也應(yīng)該做相應(yīng)調(diào)整。

3 ?工作量績效管理效果

3.1 ?新舊方案的對(duì)比

收支結(jié)余為主的績效核算方式以醫(yī)院創(chuàng)造多少結(jié)余為衡量的尺度，不能體現(xiàn)勞務(wù)服務(wù)價(jià)值，不能區(qū)分醫(yī)護(hù)人員崗位特點(diǎn)。我們從收支結(jié)余核算公式上不免看出，科室收入都是同一個(gè)績效比率，那就意味著做一個(gè)檢查和做一個(gè)手術(shù)績效提點(diǎn)一致。另外科室收入中包含了材料，科室成本中包含了大量分?jǐn)偟牟豢煽爻杀荆绻潭ㄙY產(chǎn)，加之分?jǐn)偡椒ㄟx擇的影響，導(dǎo)致科室成本失真。而工作量的績效考核手段可以精確到每個(gè)項(xiàng)目，這就解決了醫(yī)護(hù)技無法分開核算的難題，體現(xiàn)了高風(fēng)險(xiǎn)，高技術(shù)難度項(xiàng)目的開展，另外成本管控方面主管科室可控成本，提倡節(jié)約，節(jié)約的部分當(dāng)做績效進(jìn)行核算發(fā)放。見表1。

3.2 ?新績效方案的實(shí)效

實(shí)踐證明，以工作量為導(dǎo)向的績效分配方案能充分調(diào)動(dòng)職工的積極性，工作效率明顯提升，同時(shí)有助于對(duì)人力資源的合理調(diào)整。鼓勵(lì)科室提升高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn)性診療項(xiàng)目的開展，加快新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用。由于物資領(lǐng)用對(duì)科室每個(gè)成員的利益息息相關(guān)，形成了全員參與成本管控的氛圍，最大程度減少了浪費(fèi)。同時(shí)增加了床位周轉(zhuǎn)率，科室工作量增加明顯。通過績效管理發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中存在的問題并進(jìn)行事后分析與處置，使醫(yī)院效益得到提升，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力、影響力不斷加強(qiáng)，從而實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益快速提升。

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（收稿日期：2019-00-00）