王振，劉繼軍

(河南大學(xué)人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000)

膝關(guān)節(jié)周圍是骨腫瘤好發(fā)部位之一[1]，近年來隨著骨腫瘤的早期診斷、輔助治療的完善及外科重建技術(shù)的不斷進步，患者保肢率不斷提升，目前保肢手術(shù)已成為一種標準化的治療方式[2-3]。我們回顧性分析了2010年6月至2015年6月在我中心行保肢手術(shù)并獲得隨訪的膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤患者共51例，就其兩種手術(shù)方式的適應(yīng)證、臨床療效及并發(fā)癥進行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年6月至2015年6月，在我中心行保肢手術(shù)并獲得隨訪的膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤患者共51例，其中男28例，女23例；年齡7～61歲，平均(17.8±1.2)歲。骨肉瘤37例，尤文肉瘤12例，骨巨細胞術(shù)后復(fù)發(fā)1例，軟骨肉瘤Ⅱ級1例。累及股骨遠端31例，累及脛骨近端20例。接受腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換33例，病變位于股骨20例，脛骨13例；接受大段異體骨復(fù)合帶血管腓骨重建18例，病變位于股骨11例，脛骨7例?；颊咝g(shù)前行MRI、CT、X線、ECT、彩超等檢查，均未見遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方式 所有患者術(shù)前均明確病理學(xué)診斷，根據(jù)X線、CT及MRI的異常信號來確定腫瘤邊界和腫瘤分期，對于術(shù)前需要化療的患者行新輔助化療治療。根據(jù)術(shù)前MRI異常信號范圍，確定安全的切除邊界和截骨長度，要求骨的截除距離距MRI信號異常兩端3 cm以上，整塊切除腫瘤組織及活檢切口，原則上在腫瘤所有方向上都保留一層正常組織邊界。術(shù)中注意保護下肢主要血管、神經(jīng)。

行腫瘤膝關(guān)節(jié)置換的患者，在截骨前先在安全邊界上段正前方做一刻痕，作為安放假體的參照點，然后逐步擴髓，于中立位插入腫瘤膝關(guān)節(jié)假體試模，調(diào)試滿意后行骨水泥固定，置入墊片試件，按軟組織松緊度、關(guān)節(jié)活動及穩(wěn)定情況選擇適當厚度的聚乙烯墊片。

行大段異體骨重建的患者，運用數(shù)字骨庫系統(tǒng)有助于異體骨選配和骨腫瘤切除重建[4]。異體骨使用時按流程逐步復(fù)溫，根據(jù)骨干缺損長度截取異體骨進行重建，與宿主骨接觸面修剪平整，取較截骨長2～3 cm的同側(cè)帶血管蒂腓骨插入宿主骨及異體骨中，選取膝關(guān)節(jié)周圍合適的肌間穿支血管與帶血管蒂腓骨吻合，使用接骨板進行固定，宿主骨與異體骨接觸面植入碎的自體骨或異體骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，2～3 d換一次藥。引流管拔除后開始下肢主被動鍛煉，腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換的患者鼓勵早期下床活動，大段同種異體骨重建的患者在支具保護下也應(yīng)早期拄拐下床活動。術(shù)后切口愈合后根據(jù)患者腫瘤類型及外科分期情況繼續(xù)給予不同化療方案。

1.4 評價指標 使用美國骨骼肌肉系統(tǒng)腫瘤協(xié)會評分(mus-culoskeletal tumor society，MSTS)評價，此評分系統(tǒng)從疼痛、功能、滿意度、是否需要扶持、行走能力、步態(tài)等6個方面評估，每項0～5分，滿分為30分。該評分系統(tǒng)可以較全面地反映患肢和患者整體的功能水平。

2 結(jié) 果

本組51例患者均獲隨訪，隨訪時間47～71個月，平均(58.0±3.0)個月。14例(27.5%)死亡，23例(45.1%)術(shù)后出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移，3例(5.9%)局部復(fù)發(fā)，6例(11.8%)出現(xiàn)術(shù)后感染，5例(9.8%)無瘤存活。

33例接受腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換的患者，1例(3.03%)患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)；15例(45.45%)患者后期出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移；2例(6.06%)患者術(shù)后出現(xiàn)感染，其中1例置管沖洗抗感染治療后痊愈，1例感染無法控制最終截肢。9例(27.28%)患者化療結(jié)束后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移最終死亡。隨訪47～69個月，平均(58.0±2.9)個月。末次隨訪下肢MSTS功能評分20～27分，平均(24.5±2.1)分。

18例接受同種大段異體骨復(fù)合帶血管蒂腓骨重建患者：2例(11.1%)術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)；8例(44.44%)后期出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移；4例(22.22%)術(shù)后出現(xiàn)感染，2例抗感染治療二期清創(chuàng)皮瓣移植痊愈，1例清創(chuàng)后骨水泥填充骨缺損后痊愈，1例感染無法控制家屬拒絕截肢，后期轉(zhuǎn)化為慢性骨髓炎形成竇道持續(xù)流膿。5例(27.78%)化療結(jié)束后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移最終死亡。平均隨訪49～71個月，平均(58.0±3.1)個月。末次隨訪下肢MSTS功能評分22～28分，平均(26.1±1.7)分。

典型病例一為27歲女性患者，活動后出現(xiàn)左膝部疼痛1個月余入院。入院后完善影像學(xué)檢查，行穿刺活檢病理結(jié)果示：左股骨下段骨肉瘤。按骨肉瘤化療方案化療：阿霉素(多柔比星)60 mg/m2；順鉑100 mg/m2；甲氨蝶呤8 g/m2；異環(huán)磷酰胺2 g/m2，術(shù)前化療1個療程。行左股骨下段骨肉瘤瘤段切除，人工腫瘤膝關(guān)節(jié)假體重建骨缺損。術(shù)后隨訪56個月，無瘤存活。末次隨訪MSTS功能評分25分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

典型病例二為15歲女性患者，運動后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛3個月入院。入院后完善影像學(xué)檢查，行穿刺活檢病理結(jié)果示：左脛骨中段皮質(zhì)旁骨肉瘤。按骨肉瘤化療方案化療：阿霉素(多柔比星)60mg/m2；順鉑100mg/m2；甲氨蝶呤8 g/m2；異環(huán)磷酰胺2 g/m2，術(shù)前化療2個療程。行左脛骨中段皮質(zhì)旁骨肉瘤瘤段擴大切除，大段異體骨復(fù)合帶血管腓骨重建骨缺損。術(shù)后隨訪51個月，無瘤存活。末次隨訪MSTS功能評分27分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

圖2 術(shù)后1周X線片示假體位置滿意 圖3 術(shù)后56個月左下肢功能大體照

圖4 術(shù)前X線片、CT、MRI示左脛骨中段病變

圖5 術(shù)后1周和術(shù)后半年X線示骨異體骨位置良好

圖6 術(shù)后41個月左膝關(guān)節(jié)功能大體照

3 討 論

近年來隨著骨腫瘤的早期診斷、輔助治療的完善及外科重建技術(shù)的不斷進步，患者保肢率不斷提升。目前對于膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤，保肢手術(shù)已成為一種標準化的治療方式。

腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體是重建腫瘤切除后關(guān)節(jié)缺損的主要手段，徐明等[5]采用多中心回顧性分析研究了人工腫瘤膝關(guān)節(jié)優(yōu)點：它具有負重早、穩(wěn)定性好、早期并發(fā)癥低等優(yōu)點，不存在異體骨的排異反應(yīng)和骨不愈合、骨質(zhì)強度差等問題。國外臨床研究表明，腫瘤膝關(guān)節(jié)假體重建的早期療效要優(yōu)于異體骨重建[6]。無菌性松動是腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換失敗和翻修的主要原因，本組患者近五年回訪未發(fā)現(xiàn)有假體松動的患者。本人曾回訪過1例10年前因股骨遠端骨巨細胞瘤行腫瘤膝關(guān)節(jié)置換的患者，近期復(fù)查X線未見假體松動，但當腫瘤假體松動影響肢體功能時須行翻修術(shù)[7]。假體深部感染是腫瘤型假體最嚴重的并發(fā)癥之一[8-9]，國外文獻報道感染發(fā)生率為3.0%～5.4%[10]。本組腫瘤膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后感染率為6.1%，和文獻報道的基本一致。隨著新輔助治療理念越來越受到重視，術(shù)前化療導(dǎo)致的骨髓抑制、白細胞數(shù)量減少、患者免疫力低下、細菌易在假體周圍繁殖；其次由于腫瘤因素導(dǎo)致手術(shù)去除軟組織過多，難以提供有效覆蓋，并且易發(fā)生皮瓣肌肉的壞死，繼發(fā)感染。覃澍等[11]分析了214例腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體術(shù)后并發(fā)癥中提倡在術(shù)后化療過程中適當應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，但本人認為術(shù)中保證良好的軟組織覆蓋可以有效減少感染的發(fā)生，對本組術(shù)后患者感染率統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，病變位于股骨遠端的患者術(shù)后感染概率小于病變位于脛骨近端的患者，可能與股骨遠端更能提供有效的軟組織覆蓋有關(guān)。對于腫瘤切除后殘留的正常組織較少的患者，同時行穿支肌皮瓣移植可以有效減少感染的發(fā)生。其他并發(fā)癥如假體斷裂、假體周圍骨折，本組回訪中并未出現(xiàn)。

對于腫瘤位于骨干未累及骨骺、預(yù)期生存期較長的患者，采用大段異體骨復(fù)合帶血管腓骨重建是較為理想的方法。Abed等[12]采用Capanna[13]首次報道的使用游離腓骨瓣嵌合同種異體骨成功修復(fù)骨缺損技術(shù)，修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤切除術(shù)后骨缺損25例，術(shù)后平均隨訪140個月，結(jié)果顯示腓骨與宿主骨平均融合時間5.6個月，同種異體骨與宿主骨平均融合時間19.6個月，患者術(shù)后可完全負重時間為21.4個月，保肢率達88%。對18例接受同種大段異體骨復(fù)合帶血管蒂腓骨重建患者研究發(fā)現(xiàn)，當同種異體骨長度>6 cm時，同種異體骨與宿主骨多數(shù)無法融合。大段同種異體骨重建對于腫瘤控制良好患者在遠期療效方面具有明顯優(yōu)勢[14]，首先同種異體骨的大體形態(tài)符合肢體解剖特征，與手術(shù)切除后骨缺損匹配度高；其次良好的生物相容性加上復(fù)合帶血管蒂的腓骨可以有效地促進同種異體骨與宿主骨接觸面之間的愈合，最終可以達到生物性重建[15-16]。同種異體骨移植的并發(fā)癥主要包括免疫排斥反應(yīng)、感染、骨折和骨不愈合等。術(shù)后感染是較為嚴重的并發(fā)癥之一，特別是深部感染，將直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，異體骨徹底滅菌、術(shù)中嚴格無菌操作、創(chuàng)面良好的軟組織覆蓋、手術(shù)前后抗生素的應(yīng)用均可減少感染的發(fā)生[16-17]。國外有學(xué)者在對大段同種異體骨移植患者術(shù)后長期觀察中發(fā)現(xiàn)，因感染、骨折及骨不愈合導(dǎo)致的手術(shù)失敗率達25%[15]，因此要嚴格掌握適應(yīng)證。

綜上所述，保肢手術(shù)已成膝關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤治療的主要方法，腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體是重建腫瘤切除后關(guān)節(jié)缺損的主要手段，但遠期無菌性松動及假體周圍骨折是腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換失敗和翻修的主要原因；異體骨復(fù)合帶血管腓骨重建適用于病變未明顯累及骨骺、預(yù)期生存期較長的患者，但術(shù)后并發(fā)癥較多，如骨不愈合、骨折、免疫排斥反應(yīng)和術(shù)后感染等，需要嚴格掌握適應(yīng)證。