孫利，李國勝，張義峰，黃震源，楊保華，王存

(天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院骨科，天津 300452)

交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折已經(jīng)逐漸取代鋼板內(nèi)固定技術(shù)，髓內(nèi)釘具有強(qiáng)度高、抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)及應(yīng)力遮擋作用小等優(yōu)點(diǎn)。仰臥位牽引床輔助復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定已成為治療股骨干骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式被廣泛應(yīng)用，是治療股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但是仰臥位時(shí)髓內(nèi)釘置入困難、手術(shù)時(shí)間長、出血多及牽引床相關(guān)的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生[2]，因此側(cè)臥位普通透視床下手術(shù)為我們提供了另一種選擇方案。我科于2010年9月至2013年6月采用側(cè)臥位普通透視床下交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折患者31例，取得滿意效果，術(shù)后隨訪患者恢復(fù)良好。現(xiàn)將其與2008年5月至2013年6月采用仰臥位牽引床下交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折39例患者療效進(jìn)行比較，總結(jié)不同手術(shù)體位下的治療優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡>18歲，診斷為股骨干骨折患者；b)無其他系統(tǒng)性損傷，可耐受仰臥位或側(cè)臥位手術(shù)患者；c)病歷資料完整者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：a)開放性股骨干骨折及病理性股骨干骨折；b)股骨干骨折伴同側(cè)股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨髁部骨折；c)陳舊性股骨干骨折；d)采用逆行置釘手術(shù)患者；e)術(shù)中骨折端切開輔助復(fù)位置釘患者；f)合并較多基礎(chǔ)疾病及合并傷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或不愿手術(shù)患者；g)病歷資料不完整者。

1.2 一般資料 本研究一共納入70例，根據(jù)手術(shù)體位不同分為兩組。側(cè)臥位普通透視床組31例32側(cè)，其中男24例，女7例；年齡18～53歲，平均36歲。致傷原因：交通傷20例，高處墜落傷8例，重物砸傷3例。其中雙側(cè)股骨干骨折1例，合并腰椎骨折3例，合并同側(cè)脛腓骨骨折2例，合并踝關(guān)節(jié)骨折4例，合并橈骨遠(yuǎn)端骨折7例，合并骶骨骨折1例，合并髕骨骨折1例。根據(jù)AO分型，A型7例，B型21例，C型3例。仰臥位牽引床組39例39側(cè)，其中男27例，女12例；年齡18～55歲，平均35歲。致傷原因：交通傷25例，高處墜落傷7例，重物砸傷7例。其中合并腰椎骨折8例，合并骨盆骨折2例，合并髕骨骨折2例，合并踝關(guān)節(jié)骨折7例，合并橈骨遠(yuǎn)端骨折3例，合并對(duì)側(cè)脛腓骨骨折3例。根據(jù)AO分型，A型15例，B型19例，C型5例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 側(cè)臥位組術(shù)前予患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上大重量牽引(牽引重量為體重的1/5～1/6)，仰臥位組則行重量為體重的1/7～1/8牽引。制定術(shù)前計(jì)劃時(shí)首先應(yīng)了解骨折的形態(tài)，因?yàn)閷?duì)骨折形態(tài)的了解取決于對(duì)創(chuàng)傷機(jī)制及相關(guān)應(yīng)力的理解。術(shù)前行高質(zhì)量X線片及CT檢查，注意測量股骨干髓腔直徑、股骨長度、股骨的形態(tài)、骨折粉碎程度、非移位型骨折是否有所進(jìn)展，因?yàn)樯鲜鲆蛩乜墒怪委煆?fù)雜化。選擇合適的髓內(nèi)釘，術(shù)前測量健側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子至外側(cè)髁的距離，以確定復(fù)位后患側(cè)的股骨長度。取髕骨中點(diǎn)水平線，將髕骨5等分，測量健側(cè)髂前上棘至第1、2趾間直線通過髕骨水平線交點(diǎn)，用以確定患側(cè)髓內(nèi)釘固定后患肢外旋角度。交鎖髓內(nèi)釘均選用TRIGEN鈦合金髓內(nèi)釘系統(tǒng)。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 側(cè)臥位組 患者麻醉后側(cè)臥(患側(cè)在上)于骨科普通透視床上，健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位。于患側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端約2 cm處行長約3 cm切口，依次切口皮膚、皮下、闊筋膜張肌，鈍性分離至股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，無需直視，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)偏前側(cè)鉆入定位針，深約2 cm，C型臂正側(cè)位透視均在髓腔中央，聯(lián)合鉆近端開髓，插入復(fù)位桿至骨折端。屈曲患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，助手縱向牽引協(xié)助骨折端骨折復(fù)位，將復(fù)位桿插入遠(yuǎn)端髓腔至髕骨上緣，C型臂透視骨折復(fù)位良好，選取合適直徑及長度髓內(nèi)釘，擴(kuò)髓至比所選用髓內(nèi)釘直徑大1.5 mm，然后置入髓內(nèi)釘，均應(yīng)用磁力導(dǎo)航系統(tǒng)鎖定遠(yuǎn)端2枚鎖釘，再次測量調(diào)整力線，排除患肢內(nèi)、外旋畸形，然后鎖入近端1枚鎖釘。

1.4.2 仰臥位組 患者麻醉后仰臥于牽引透視床上，患肢髖部墊高。于患側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端約2 cm處行長3～5 cm切口，依次切口皮膚、皮下、闊筋膜張肌，鈍性分離至股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，無需直視，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)偏前側(cè)鉆入定位針，深約2 cm，C型臂正側(cè)位透視均在髓腔中央，聯(lián)合鉆近端開髓，插入復(fù)位桿至骨折端。牽引床縱向牽引，頂棒頂壓遠(yuǎn)端骨折復(fù)位，將復(fù)位桿插入遠(yuǎn)端髓腔至髕骨上緣，C型臂透視骨折復(fù)位良好，選取合適直徑及長度髓內(nèi)釘，擴(kuò)髓至比所選用髓內(nèi)釘直徑大1.5 mm，然后置入髓內(nèi)釘，應(yīng)用遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器鎖入遠(yuǎn)端2枚鎖釘，若出現(xiàn)偏差，不能鎖入，則需要改用Hill徒手鎖定技術(shù)鎖入遠(yuǎn)端2枚鎖釘。再次測量調(diào)整力線，排除患肢內(nèi)、外旋畸形，然后鎖入近端1枚鎖釘。

1.5 術(shù)后處理 手術(shù)關(guān)閉切口前放置引流管，術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次，術(shù)后抗生素應(yīng)用至24 h。術(shù)后第2天行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及主動(dòng)股四頭肌功能鍛煉，疼痛減輕后盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后3 d復(fù)查血常規(guī)，了解失血情況。術(shù)后及每月復(fù)查攝片，根據(jù)骨折情況決定患肢負(fù)重活動(dòng)時(shí)間并根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重量。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄患者手術(shù)體位準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間、住院天數(shù)、骨折臨床愈合時(shí)間、遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等，最后一次隨訪根據(jù)美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)[3]評(píng)定系統(tǒng)評(píng)定術(shù)后療效。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后隨訪18～36個(gè)月，平均24個(gè)月。側(cè)臥位組：手術(shù)體位準(zhǔn)備時(shí)間(3.20±0.40)min，手術(shù)時(shí)間(60.80±9.00)min，術(shù)中出血量平均為(105.30±44.70)mL，術(shù)中透視時(shí)間平均為(0.66±0.17)min，應(yīng)用磁力導(dǎo)航遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)間(4.90±1.83)min。無中轉(zhuǎn)切開復(fù)位內(nèi)固定的患者，平均住院時(shí)間為(10.80±1.60)d。術(shù)后每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采集患者術(shù)后影像資料并對(duì)骨折愈合進(jìn)行評(píng)估，本組患者術(shù)后骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為(5.40±1.30)個(gè)月，延遲愈合1例。術(shù)后HSS評(píng)定，優(yōu)28例，良1例，優(yōu)良率為93.75%。髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無斷釘及退釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。仰臥位組：手術(shù)體位準(zhǔn)備時(shí)間(9.80±1.30)min，手術(shù)時(shí)間(68.40±7.90)min，術(shù)中出血量(148.40±42.20)mL，術(shù)中透視時(shí)間(1.10±0.20)min，住院時(shí)間平均為(10.60±1.90)d，應(yīng)用徒手Hill遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)間(6.82±2.58)min。術(shù)中無中轉(zhuǎn)切開復(fù)位內(nèi)固定者。其中4例患者采用遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器鎖入鎖釘，5例患者遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器鎖入鎖釘失敗，中轉(zhuǎn)為采用徒手鎖釘，余患者均直接采用徒手鎖入遠(yuǎn)端鎖釘。術(shù)后每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采集患者術(shù)后影像資料并對(duì)骨折愈合進(jìn)行評(píng)估，骨折臨床愈合時(shí)間為(5.90±4.20)個(gè)月。術(shù)后HSS評(píng)定，優(yōu)34例，良2例，優(yōu)良率為92.31%。髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無斷釘及退釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。

結(jié)果顯示側(cè)臥位組在手術(shù)體位準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)中透視時(shí)間方面優(yōu)于仰臥位組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組在術(shù)后骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后療效及關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

典型病例一為40歲男性患者，因車禍外傷致左下肢疼痛、活動(dòng)受限1h入院。診斷左股骨干骨折，行骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，采用側(cè)臥位普通透視床操作。術(shù)后骨折9個(gè)月愈合，HSS評(píng)分優(yōu)(見圖1～3)。

3 討 論

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折已成為近些年股骨干骨折的治療趨勢，對(duì)于術(shù)中患者體位的選擇，可根據(jù)術(shù)者偏好、患者自身?xiàng)l件、手術(shù)室條件及骨折具體情況而定。

側(cè)臥位較仰臥位在術(shù)中主釘置入時(shí)骨折復(fù)位對(duì)于助手的要求更高。側(cè)臥位在手術(shù)體位擺放時(shí)間較仰臥位明顯減少，仰臥位牽引床體位準(zhǔn)備時(shí)間(9.80±1.30)min，而側(cè)臥位體位準(zhǔn)備時(shí)間(3.20±0.40)min。術(shù)前大重量牽引是手術(shù)順利進(jìn)行的保障。大重量牽引使得患肢肌肉松弛，骨折端分離，易于骨折復(fù)位后使導(dǎo)針能夠順利通過骨折端。正確的入釘點(diǎn)是髓內(nèi)釘安全置入的關(guān)鍵因素。入釘點(diǎn)位置不佳不僅會(huì)增加手術(shù)難度且易出現(xiàn)并發(fā)癥[4]。側(cè)臥位由于重力作用使大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)更易顯露，能夠準(zhǔn)確找到入釘點(diǎn)并鉆入定位針及擴(kuò)髓。仰臥位由于受患者自身軟組織及手術(shù)床阻擋，在鉆入定位針及擴(kuò)髓操作時(shí)較困難，特別是肥胖患者或骨盆橫徑較大的患者，為此需要內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，并將患者軀干向?qū)?cè)移動(dòng)，且墊高患髖。此項(xiàng)操作會(huì)增加會(huì)陰部立柱對(duì)會(huì)陰部的擠壓，易造成不穩(wěn)定骨折復(fù)位后再移位或骨折復(fù)位困難，且有可能造成陰部神經(jīng)損傷致男性勃起功能障礙[5]。側(cè)臥位由于安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器受限，因此一般選擇徒手鎖釘或者應(yīng)用磁力導(dǎo)航鎖釘。仰臥位遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器鎖釘由于受多種因素影響，其遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹萌霚?zhǔn)確性低，有一定的失敗率，影響內(nèi)固定效果。Durakbasa等[6]報(bào)告95枚遠(yuǎn)端鎖釘置入時(shí)其中23枚不能順利置入，占24.2%。胡鐘旭等[7]交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折遠(yuǎn)端鎖釘置入困難者比例約為16.5%，出現(xiàn)偏差后導(dǎo)致不能順利鎖入鎖釘，且安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器打定位孔時(shí)造成的損傷易導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲受限。我科約40%患者在瞄準(zhǔn)器出現(xiàn)鎖定偏差時(shí)被迫改為徒手鎖釘，雖然側(cè)臥位遠(yuǎn)端徒手鎖釘會(huì)增加C型臂透視時(shí)間，但是總的透視時(shí)間側(cè)臥位組較仰臥位組無明顯差異。

表1 側(cè)臥位組和仰臥位組臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較

圖1 術(shù)前CT示骨折粉碎，有較大楔形骨折塊 圖2 術(shù)后1 d X線片示骨折復(fù)位尚好，髓內(nèi)釘位置良好 圖3 術(shù)后9個(gè)月隨訪X線片示骨折已愈合

磁力導(dǎo)航應(yīng)用在遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹萌胂啾绕胀ń绘i髓內(nèi)釘，無論何種體位均有無輻射、定位準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢[8]。應(yīng)用磁力導(dǎo)航技術(shù)鎖入遠(yuǎn)端鎖釘，無需C型臂透視，熟練掌握后可明顯減少遠(yuǎn)端鎖釘置入時(shí)間。在初次應(yīng)用此技術(shù)時(shí)我們鎖入2枚鎖釘時(shí)間約為12 min。熟練掌握后，用時(shí)為(4.90±1.83)min。由于遠(yuǎn)端鎖釘置入時(shí)間的縮短，很大程度上縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。Uruc等[11]認(rèn)為在遠(yuǎn)端鎖釘置入時(shí)無需應(yīng)用C型臂透視，且手術(shù)時(shí)間明顯減少。Sithombo等[12]認(rèn)為股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定遠(yuǎn)端鎖釘置入應(yīng)用磁力導(dǎo)航技術(shù)術(shù)中在C型臂照射時(shí)間方面明顯減少，但與徒手鎖釘相比在手術(shù)時(shí)間上并無明顯優(yōu)勢。磁力導(dǎo)航還可輔助阻擋釘?shù)闹踩耄兄诠钦蹚?fù)位，避免骨折斷端對(duì)位對(duì)線不良的發(fā)生。Liu等[13]認(rèn)為峽部以遠(yuǎn)的股骨干骨折由于髓腔寬大側(cè)臥位置釘易出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形，因此對(duì)于有髓內(nèi)固定適應(yīng)證的股骨干遠(yuǎn)端骨折髓腔寬大者或C型骨折患者，磁力導(dǎo)航還可輔助用于阻擋釘技術(shù)，糾正由于股骨遠(yuǎn)端髓腔寬大造成的成角畸形。阻擋釘置入位置為股骨干骨折遠(yuǎn)端干骺端骨塊的縱軸軸線與骨折線相交成角的干骺端骨塊銳角處，用磁力導(dǎo)航定位阻擋釘位置，然后置入。

無論選擇何種體位手術(shù)，術(shù)前建議行入釘點(diǎn)、股骨干及骨折斷端體表定位。麻醉滿意后擺放好所需手術(shù)體位，先用克氏針擺放于患肢骨折近端平行于股骨干方向用C型臂定位股骨干體表位置并標(biāo)記，再用克氏針擺放于骨折端定位骨折斷端體表位置并標(biāo)記，確定股骨干力線在體表投影及骨折端位置，便于術(shù)中骨折端復(fù)位及主釘置入，有助于減少手術(shù)時(shí)間。股骨干骨折由于致傷暴力大，多數(shù)骨折斷端有移位，術(shù)前需大重量骨牽引，使骨折斷端過牽，有利于術(shù)中骨折復(fù)位。頂棒的應(yīng)用也可方便骨折復(fù)位。復(fù)位桿(金手指)的應(yīng)用在術(shù)中骨折復(fù)位起到關(guān)鍵作用。由于復(fù)位桿頂端彎曲，在骨折斷端沒有完全復(fù)位時(shí)，可通過旋轉(zhuǎn)復(fù)位桿調(diào)整角度復(fù)位[14]。骨折復(fù)位后主釘置入困難，一般考慮三方面原因：第一是入釘點(diǎn)選擇不佳。在入釘點(diǎn)內(nèi)外側(cè)出現(xiàn)骨皮質(zhì)卡壓，使主釘不能延髓腔順利走行，可通過咬骨鉗將入釘點(diǎn)內(nèi)外側(cè)卡壓骨質(zhì)咬軟解決；第二是髓腔峽部狹窄擴(kuò)髓不夠。擴(kuò)髓時(shí)建議擴(kuò)至大于所選主釘直徑1.0～1.5 mm，便于主釘?shù)牟迦隱15]；第三是髓內(nèi)釘直徑選擇過大。術(shù)前需在CT上測量髓腔峽部直徑，選擇合適直徑的髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘長度由大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)至髕骨上緣確定。遠(yuǎn)端鎖釘Hill徒手鎖釘技術(shù)原理和磁力導(dǎo)航相似，在C型臂透視主釘孔兩側(cè)正圓重疊時(shí)鉆入導(dǎo)針。有時(shí)雖不是完全正圓重疊也能鉆入導(dǎo)針，但鎖釘有可能不能順利通過，可調(diào)整導(dǎo)針方向，或先用2.0 mm克氏針鉆孔，然后改用4.0 mm導(dǎo)針擴(kuò)孔，往往可順利打入。磁力導(dǎo)航應(yīng)用，使得遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹萌敫菀?。在遠(yuǎn)端鎖釘及近端鎖釘導(dǎo)針進(jìn)入時(shí)，為了避免由于外力牽拉造成偏差，應(yīng)將闊筋膜張肌做相對(duì)于體位的縱形切開。遠(yuǎn)端鎖釘先鎖靜力孔，再鎖動(dòng)力孔。對(duì)于股骨遠(yuǎn)端髓腔寬大者，可應(yīng)用阻擋釘糾正骨折成角畸形，還可以應(yīng)用磁力導(dǎo)航輔助阻擋釘置入。

對(duì)于肥胖患者，雙側(cè)股骨干骨折未合并其他影響術(shù)中體位擺放及骨折復(fù)位的患者，單純股骨干骨折未合并同側(cè)其他骨折影響骨折復(fù)位者，漂浮膝患者等均適用側(cè)臥位下手術(shù)。對(duì)于合并胸腹聯(lián)合傷、脊柱損傷、骨盆環(huán)骨折患者，側(cè)臥位時(shí)會(huì)加重合并傷的移位而造成嚴(yán)重后果，禁用此體位[16]。由于側(cè)臥位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折術(shù)中需手法牽引復(fù)位，術(shù)前需做大重量骨牽引矯正短縮畸形，因此急診手術(shù)慎用此法。

我科采用側(cè)臥位普通床下閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折較仰臥位牽引床下治療股骨干骨折在術(shù)前手術(shù)體位準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中透視時(shí)間具有明顯優(yōu)勢，但在住院時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間及術(shù)后HSS評(píng)定療效方面無明顯差異。兩組病例術(shù)中均無中轉(zhuǎn)切開復(fù)位，考慮和充分術(shù)前準(zhǔn)備及患肢大重量牽引有關(guān)。李衡等[16]文章報(bào)告微創(chuàng)側(cè)臥位下髓內(nèi)釘治療股骨干骨折28例患者術(shù)后短期隨訪獲得良好結(jié)果。魏俊強(qiáng)等[17]同期仰臥位與側(cè)臥位閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的療效比較報(bào)告，側(cè)臥位組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間及術(shù)中出血量等均有優(yōu)勢，且遠(yuǎn)端鎖釘磁力導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用更加縮短了手術(shù)時(shí)間，從而相應(yīng)減少了術(shù)中出血量[18]。我科兩組病例雖由相同手術(shù)醫(yī)師操作，但兩組病例并非完全同期病例，隨著手術(shù)技術(shù)發(fā)展和手術(shù)者手術(shù)操作熟練程度的增加，以及遠(yuǎn)端鎖釘磁力導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，在手術(shù)時(shí)間及其它方面存在局限性。但對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證患者，此法值得推廣。