馬宇龍，陳太邦，施榮茂，梁金龍，趙永輝，陸聲2*

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊920醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，云南 昆明 650032；2.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650000)

近10年來，后路經(jīng)第2骶椎骶髂(second sacral ala-iliac，S2AI)螺釘固定技術(shù)在脊柱骨盆的固定中得到了廣泛的應(yīng)用與開展[1-2]。與髂骨釘?shù)葌鹘y(tǒng)的脊柱骨盆固定技術(shù)相比，S2AI具有軟組織剝離少、螺釘尾端在皮下位置較深以及不妨礙髂骨翼植骨取材等優(yōu)點，并且能獲得與髂骨釘相仿的生物力學(xué)穩(wěn)定性。S2AI螺釘?shù)耐绞种冕敿夹g(shù)、3D打印輔助置釘技術(shù)、術(shù)中導(dǎo)航輔助置釘技術(shù)、機器人輔助置釘技術(shù)等均已在臨床應(yīng)用。與依靠各種輔助手段的置釘技術(shù)相比，徒手技術(shù)不依賴昂貴的儀器設(shè)備，能夠有效減少術(shù)中的輻射暴露，熟練掌握后能夠縮短手術(shù)時間，但學(xué)習(xí)曲線長，掌握難度大。因此，我們通過臨床中的實際應(yīng)用，總結(jié)歸納出一種依靠術(shù)中解剖標(biāo)志引導(dǎo)的徒手置入S2AI螺釘?shù)姆椒ǎ怨┡R床醫(yī)師參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年4月至2018年8月，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊920醫(yī)院收治12例行S2AI螺釘固定患者。其中男5例，女7例；年齡16～72歲，平均52.2歲。病因：成人脊柱退行性側(cè)凸8例，脊柱結(jié)核1例，先天性脊柱側(cè)凸1例，腰椎滑脫2例。術(shù)前行X線、CT三維重建、MRI檢查，12例患者骶骨骨盆未見明顯畸形及骨盆腫瘤，8例退變性側(cè)凸畸形病例均有不同程度的矢狀位、冠狀位平衡失代償。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，患者取俯臥位，手術(shù)均采用后正中入路，第1骶骨及以上椎體采用傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入；遠端沿骶正中嵴向兩側(cè)剝離骶骨背側(cè)表面軟組織，暴露至第2骶孔上緣，注意尋找區(qū)分第1骶后孔的相對位置；S2AI螺釘?shù)倪M釘點選擇位于第1骶后孔下緣2～4 mm、外側(cè)1 mm處，用咬骨鉗或磨鉆去除進釘點周圍部分骨皮質(zhì)，使用開路錐開道。

開道前，咬除第1骶骨與第2骶骨間的部分棘上韌帶及棘突間韌帶，以確保開路錐及后續(xù)的置釘步驟不會因外傾角度大而出現(xiàn)阻擋。開道時，需要注意其方向即釘?shù)赖姆较?，我們采?個術(shù)野中可以確認的解剖標(biāo)志來限制及確認螺釘?shù)念^傾角及外傾角：以術(shù)者垂直俯視術(shù)野的視角來觀察，釘?shù)赖姆聪蜓娱L線即開路錐所處位置在人體冠狀面的投影，應(yīng)位于進釘點對側(cè)骶骨上關(guān)節(jié)突的下緣到第1骶后孔之間，以限制螺釘?shù)念^傾角度；開路錐與骶骨的骶正中嵴、棘上韌帶及棘突間韌帶形成的縱行復(fù)合結(jié)構(gòu)上緣相交，以此限制螺釘?shù)耐鈨A角度(見圖1～3)。

圖1 黃色區(qū)域為釘?shù)婪聪蜓娱L線，紅色區(qū)域為進釘點范圍 圖2 開路錐經(jīng)過縱行復(fù)合結(jié)構(gòu)時，需提前咬除少量該部分組織 圖3 術(shù)中絲錐所在位置，棘上韌帶及棘突間韌帶結(jié)構(gòu)部分被咬除

開路錐進入約40～50 cm后，到達骶髂關(guān)節(jié)部，可用骨錘適當(dāng)加壓助其順利突破該部位。探針測量引導(dǎo)骨道四壁及深度，如四壁均為骨性壁，深度為70～90 mm，說明釘?shù)牢恢谜_，絲錐沿釘?shù)婪较蚬ト耄詈筮x擇相應(yīng)長度的S2AI螺釘置入。攻絲時，可采用克氏針置入釘?shù)篮笥每招慕z錐沿克氏針逐級擴大釘?shù)?，以防止出現(xiàn)改道情況。完成置釘后，術(shù)中X線透視骨盆正、側(cè)位及淚滴像(螺釘軸位)，確認螺釘位置正確無誤(見圖4)。術(shù)中記錄從進釘點定位到置釘完畢所需時間。置釘完畢后依照不同患者病情完成椎管減壓、結(jié)核病灶切除、側(cè)彎矯正等術(shù)式，最后放置引流管，縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛以及呼吸功能鍛煉、營養(yǎng)支持等對癥治療，結(jié)核病患者常規(guī)抗結(jié)核治療，術(shù)后3 d依據(jù)患者康復(fù)情況可佩帶支具下床活動；術(shù)后復(fù)查X線及腰骶部CT(見圖5～6)。

1.4 評價方法 所有患者記錄術(shù)中透視S2AI螺釘一次性置釘成功率、單枚螺釘置釘所需時間(以秒為單位)。術(shù)后均常規(guī)對腰骶部采用64排螺旋CT掃描，通過斷層觀察術(shù)后置釘結(jié)果。螺釘置入質(zhì)量依據(jù)Oh等[3]對椎弓根螺釘?shù)姆旨壏ǚ旨?，該分級法分為三級?級：未發(fā)生螺釘穿破周圍骨皮質(zhì)；1級(輕度)：突破距離小于3 mm；2級(中度)：突破距離在3～6 mm之間；3級(重度)：突破距離大于6 mm，其中突破距離定義為突破螺釘?shù)淖钸h端距離相鄰皮質(zhì)骨最短距離。

2 結(jié) 果

12名患者共置入22枚螺釘(其中2例為單側(cè)置釘，其余為雙側(cè)置釘)，術(shù)中透視記錄一次性置釘成功19枚，成功率86%，單枚螺釘置釘所需平均時間(145.6±45.8)s，術(shù)后CT掃描依據(jù)Oh等[3]的分級法評定，0級20枚，1級1枚，2級1枚。其中，0級占比90.1%，2枚發(fā)生皮質(zhì)穿破的螺釘均從骶髂關(guān)節(jié)部髂骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿出。術(shù)后1例成人脊柱側(cè)凸患者發(fā)生腦脊液漏，考慮為減壓操作損傷硬脊膜，予行腰大池引流術(shù)，術(shù)后1周拔除引流管。所有患者手術(shù)切口Ⅰ級愈合，無感染及神經(jīng)血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時間2個月至2年6個月不等，隨訪期間患者復(fù)查X線片未見螺釘松動、斷裂，恢復(fù)情況良好，遠期療效還有待進一步隨訪觀察。

3 討 論

3.1 S2AI置釘技術(shù)的發(fā)展 由于人體構(gòu)造的特殊性，站立位時腰-骶部所產(chǎn)生的巨大剪切力使得該部位的固定融合失敗率一直較高。2007年，Sponseller等[4]報道了S2AI螺釘固定，并由Kebaish在成人及小兒脊柱側(cè)凸中進行應(yīng)用，由于S2AI螺釘置入技術(shù)有著許多髂骨釘技術(shù)所無法比擬的優(yōu)勢，如軟組織剝離較少、螺釘尾端在皮下位置較深，可有效減少術(shù)中出血及術(shù)后感染；與上端固定不需要附加連接裝置；不妨礙髂骨翼植骨取材；能獲得與髂骨釘相仿的生物力學(xué)穩(wěn)定性等[5-6]，開始進入脊柱外科領(lǐng)域，近10年以來逐漸普及并成為研究熱點。

圖4 術(shù)中“淚滴像”示螺釘偏離釘?shù)牢恢?，及時調(diào)整確保準確無誤

圖5 術(shù)后復(fù)查X線片示螺釘位置滿意

圖6 術(shù)后螺旋CT掃描觀察術(shù)后置釘結(jié)果

目前，隨著數(shù)字化、信息化技術(shù)與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐漸融合，徒手置釘技術(shù)不再是外科醫(yī)生的單一選擇，各類關(guān)于S2AI螺釘置入技術(shù)的研究和報道使得技術(shù)手段變得精準化、多元化。Phan等[7]通過克氏針的輔助利用術(shù)中導(dǎo)航裝置完成S2AI置釘。Sandhu等[8]使用導(dǎo)電儀(electronic conductivity device，ECD)監(jiān)測在2例患者身上實現(xiàn)S2AI的置釘操作，提出了經(jīng)皮S2AI螺釘置入技術(shù)的可能性。Bederman等[9]報道了14例患者依靠術(shù)中機器人導(dǎo)航完成精準置釘。Jost等[10]采用慣性測量單元(inertial measurement units，IMU)裝置輔助，在尸體標(biāo)本上進行試驗，螺釘置入效果良好。與傳統(tǒng)的徒手技術(shù)相比，依賴于儀器設(shè)備輔助的置釘技術(shù)能夠有效的提高置釘?shù)木_性，但高昂的費用、復(fù)雜的操作、過多的輻射暴露問題使得這些技術(shù)在應(yīng)用上依然受限，難以在基層醫(yī)院開展。

3.2 S2AI徒手置釘技術(shù)的應(yīng)用及注意事項 徒手技術(shù)擁有一些儀器設(shè)備輔助技術(shù)無法比擬的優(yōu)勢，一旦熟練掌握后，可以有效節(jié)約手術(shù)成本，控制手術(shù)時間，減少術(shù)中的輻射暴露等問題。近年來，一些學(xué)者也報道了S2AI螺釘徒手置釘?shù)募夹g(shù)方法，Park等[11-12]于尸體標(biāo)本上借助弧形開路錐、對進釘參數(shù)的制定等技術(shù)進行徒手置釘，并應(yīng)用到臨床。Shillingford等[13]報道了借助于骶骨正中嵴垂線和髂后上棘的連線以提供置釘?shù)慕嵌葏⒖嫉确椒ㄍ瓿?00枚S2AI螺釘置入的研究。Lin等[14]通過定位髂前下棘及骶骨斜坡的方法完成了S2AI徒手置釘?shù)牟僮鳌?/p>

我們采用了術(shù)中可觀察到的解剖標(biāo)志：骶骨的上關(guān)節(jié)突和骶正中嵴、棘上韌帶及棘突間韌帶形成的縱行復(fù)合結(jié)構(gòu)，在完成進釘點的定位后，通過解剖標(biāo)志迅速尋找到釘?shù)赖姆较?，淡化了傳統(tǒng)置釘觀念中對釘?shù)澜嵌葏?shù)的要求，最后逐步完成置釘操作。關(guān)于進釘點的定位，Sponseller等[4]最早選取S1后孔外下緣各1 mm處作為進釘點；Park等[15]選擇S1和S2后孔連線中點外側(cè)，距離骶外側(cè)棘2 mm處；Mattei等[16]選擇S1和S2后孔連線中點與骶外側(cè)棘的交點。其實，對于S2AI螺釘，進釘點的可選擇區(qū)域相對較大，我們通常選擇的進釘點的位置在能夠順利置釘?shù)那疤嵯拢€有利于與上端固定的螺釘進行棒的連接，但也需要注意到，進釘點的變化會對釘?shù)赖姆较虍a(chǎn)生影響，因此在手術(shù)操作中，應(yīng)該將進釘點的位置作規(guī)范限制，不能依靠個人感覺來決定；S2AI螺釘?shù)膬?nèi)傾角度較大，且需要突破骶髂關(guān)節(jié)部位的雙層皮質(zhì)骨，與傳統(tǒng)的椎弓根螺釘、髂骨釘技術(shù)相比，置釘過程中更加容易出現(xiàn)“改道”現(xiàn)象，需要術(shù)中透視以及時有效的發(fā)現(xiàn)螺釘位置的偏差并作出調(diào)整；最后通過CT掃描，仍能發(fā)現(xiàn)2枚螺釘發(fā)生了骨皮質(zhì)的穿透，這提示我們術(shù)中透視仍存在盲區(qū)，不能一味的將術(shù)中透視情況等同于最后的置釘效果。Amir等[17]通過尸體標(biāo)本對S2AI螺釘周圍神經(jīng)血管的解剖研究認為，該置釘技術(shù)如果發(fā)生骨皮質(zhì)的穿透，就可能對臀上動脈、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、髂內(nèi)動靜脈以及腰骶神經(jīng)叢等結(jié)構(gòu)造成損傷，實際手術(shù)操作中，我們可適當(dāng)?shù)募哟舐葆數(shù)膬?nèi)傾角度，防止螺釘穿破髂骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進入盆腔。此外，熟悉和掌握解剖結(jié)構(gòu)，仍然是學(xué)習(xí)徒手置釘技術(shù)前所必須完成的一門工作。

本研究采用納入的病例數(shù)量少，且沒有設(shè)置對照組進行比對分析，需要對設(shè)計方案改進以獲得更有力的證據(jù)；目前測量的數(shù)據(jù)所能提供的統(tǒng)計學(xué)依據(jù)可靠性不足，需要在今后的研究中對數(shù)據(jù)的樣本量進一步補充；患者病源沒有針對性，難以作出對患者術(shù)前術(shù)后癥狀改善情況的比對分析，有待在下一步的研究工作中改進，排除混雜因素，從而得到更加可靠的研究結(jié)果。