王長林，魏星，孫有榮，武英利，賀曉強

(1.河津市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山西 河津 043300；2.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710054)

臨床上大段骨缺損的治療方案主要包括骨搬移技術(shù)[1-2]、骨誘導膜技術(shù)[3]及游離腓骨移植[4]等，三種治療方案各有優(yōu)缺點。應(yīng)用骨搬移技術(shù)治療大段骨缺損效果肯定[5-6]，但治療周期長，且可能出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、針道感染、軟組織攣縮、關(guān)節(jié)攣縮、骨不連及外固定失效等多種并發(fā)癥[7]。我們目前主要采用一期病灶清理后同期進行骨搬移來治療大段骨缺損。本文總結(jié)自2014年10月至2018年6月于本院及外院進修期間應(yīng)用骨搬移技術(shù)治療股骨骨折術(shù)后感染性骨缺損病例，評估其可行性及臨床效果，為以后的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2014年10月至2018年6月我們共收集了18例患者的資料，其中男14例，女4例；年齡17～61歲，平均(42.0±13.3)歲。致傷原因：交通傷16例，高處墜落傷2例。根據(jù)OTA分型[8]，股骨遠端骨折10例(55.55%)，股骨干骨折8例(44.45%)。閉合性骨折6例(33.33%)，開放性骨折12例(66.66%)，開放骨折中GustiloⅡ型[9]4例，Gustilo Ⅲa型8例。

所有患者在此次手術(shù)前已進行過1～4次不等的手術(shù)治療，平均(2.4±1.4)次/人。術(shù)后感染中位時間為8～34 d，平均(18.0±11.0)d，感染發(fā)生在末次術(shù)后1個月以內(nèi)的14例(77.78%)。術(shù)前完善常規(guī)檢查。有竇道、滲出者入院后行細菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。18例患者中14例術(shù)前取分泌物進行細菌培養(yǎng)，其中金黃色葡萄球菌3例，大腸埃希菌4例，陰溝腸桿菌3例，銅綠假單胞桿菌4例。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)原骨折及感染部位制定治療方案，選用適合的單臂軌道式外固定架。固定針選用羥基磷灰石涂層螺釘。外固定架固定患者，術(shù)前拆除外固定架，待針道愈合后進行手術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，拆除內(nèi)固定裝置，行病灶清理，切除感染軟組織及游離骨片，對骨缺損斷端進行修整，至斷端滲血。患處切除組織進行細菌培養(yǎng)，指導抗生素應(yīng)用。大量鹽水沖洗，測量骨缺損范圍。病灶清除后，股骨缺損范圍為7～21 cm，平均為(12.5±3.4)cm。骨缺損處根據(jù)術(shù)中情況置管灌注沖洗或單純引流，關(guān)閉傷口，不能關(guān)閉傷口時行開放換藥處理。再次消毒、鋪巾，安裝合適外固定架，并保持股骨力線正常，股骨近端行干骺端截骨。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感抗生素2周，術(shù)后2～3 d拔除引流管；置管灌注沖洗者，持續(xù)灌注3周后拔除灌注沖洗管；開放換藥者保持引流通暢，填塞輔料滲透后及時更換。術(shù)后7 d按1 mm/d的速度分4次行骨搬移。保持針道及其周圍皮膚清潔，局部采用生理鹽水清潔釘?shù)?，碘伏消毒，避免?yīng)用酒精消毒。兩斷端接觸后，直接用外固定架進行兩斷端加壓。由于骨搬移時間長，斷端硬化不能直接愈合時可行斷端新鮮化后直接加壓固定，必要時加壓端植骨促進骨愈合。鼓勵患者拄拐逐漸負重。

1.4 觀察及評價指標 記錄骨缺損長度、骨搬移時間、延長區(qū)固化時間、外固定架固定時間。觀察并發(fā)癥發(fā)生：神經(jīng)血管損傷、針道感染、軟組織攣縮、關(guān)節(jié)攣縮或半脫位、骨延遲愈合、骨不連、外固定失效、反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良。采用延長指數(shù)評估骨搬移情況，延長指數(shù)=骨搬移所用的時間(d)÷骨搬移長度(cm)。采用治療指數(shù)評估新生骨骨化情況，治療指數(shù)被定義為骨搬移停止后，治療指數(shù)=在前后位及側(cè)位片上至少三皮質(zhì)新生骨段從出現(xiàn)到硬化的時間(d)÷骨搬移長度(cm)。采用外固定指數(shù)評估骨愈合情況，外固定指數(shù)=安裝至完全拆除外固定架所用的時間(d)÷骨搬移長度(cm)。骨性結(jié)果采用Paley評分評估[10]，結(jié)果分為優(yōu)、良、一般、較差4級。優(yōu)：骨折愈合，無復發(fā)感染，局部畸形<7°，肢體不等長<2.5 cm；良：骨折愈合，滿足上述后3項的任意2項；一般：骨折愈合，滿足上述后3項的任意l項；差：骨折未愈合或再骨折，或以上后3項均不滿足。SF-36生活質(zhì)量評估[10]，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個方面，在進行骨搬移手術(shù)治療前及完全拆除外固定架后兩個時間點全面進行生活質(zhì)量評估，結(jié)果分為軀體綜合功能評分(總分100)、心理綜合評分(總分100)及兩部分之和(總分200)。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 患者均獲隨訪，隨訪時間12.0～36.5個月，平均(25.51±1.95)個月。所有創(chuàng)面和骨缺損均愈合，無截肢患者，愈合時間(15.22±4.37)個月。術(shù)后骨搬移時間2.40～7.83個月，平均(4.06±0.87)個月。延長區(qū)固化時間4.27～20.67個月，平均為(10.91±3.26)個月。外固定架固定時間16.33～34.5個月，平均為(24.41±3.26)個月。延長指數(shù)為(11.7±2.6)d/cm，治療指數(shù)為(36.7±7.6)d/cm，外固定指數(shù)為(58.6±29.7)為d/cm。

骨性Paley評分結(jié)果為優(yōu)12例，良1例，一般4例，較差1例。SF-36生活質(zhì)量評估結(jié)果，骨搬移手術(shù)治療前軀體綜合功能評分(22.12±4.21)分，心理綜合評分(45.33±6.26)分；完全拆除外固定架后軀體綜合功能評分(45.36±3.67)分，心理綜合評分(76.24±5.44)分。完全拆除外固定架后生活質(zhì)量評分結(jié)果明顯高于骨搬移手術(shù)治療前(見表1)。

2.2 并發(fā)癥 18例患者中16例出現(xiàn)不同程度的針道感染，通過針道消毒護理和口服抗生素得到有效控制。6例患者出現(xiàn)骨搬移對接端的延遲愈合，出現(xiàn)骨折對接處疼痛癥狀，經(jīng)自體髂骨植骨治療后骨愈合。2例患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)強直，經(jīng)膝關(guān)節(jié)松解治療后膝關(guān)節(jié)功能得到改善。未見神經(jīng)血管損傷、化膿性關(guān)節(jié)炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

表1 骨搬移手術(shù)前及完全拆除外固定架后SF-36生活質(zhì)量評分結(jié)果比較分)

2.3 典型病例 22歲男性患者，車禍傷致右股骨遠端開放性骨折(AO 33A3型骨折，Gustilo Ⅱ型)，當?shù)蒯t(yī)院予以清創(chuàng)外固定架、負壓吸引治療。術(shù)后18個月來我院進一步診治，拆除外固定架，行骨搬移手術(shù)前X線片可見骨折斷端部分骨缺損，周圍骨密度增高，炎性骨痂形成。骨搬移術(shù)后半個月復查股骨力線良好，股骨近端截骨端移位約1 cm，遠端缺損約14 cm。骨搬移術(shù)后3個月復查股骨近端截骨端移位約10 cm，遠端缺損約5 cm。骨搬移術(shù)后8個月復查股骨力線良好，截骨端新生骨形成，原骨缺損間隙消失，斷端連續(xù)。骨搬移術(shù)后18個月拆除外固定架后股骨骨缺損端骨愈合良好，新生骨骨皮質(zhì)連續(xù)，下肢力線正常，釘?shù)礼：塾?，患者可正常行走。手術(shù)前后影像學資料見圖1～7。

3 討 論

3.1 股骨感染性骨缺損治療現(xiàn)狀 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率約為5%，其中閉合性骨折術(shù)后感染發(fā)生率為1%～2%，而開放性骨折發(fā)生率則超過30%[11]。對于明確的骨感染，目前廣泛接受的方案為一期徹底清除病灶，拆除內(nèi)固定并更換為外固定，待感染控制后二期治療骨缺損[12-13]。股骨骨折由于大腿軟組織豐富，血供充足，出現(xiàn)感染概率較低，但一旦感染蔓延最終導致大段骨缺損，治療相當棘手。我們目前主要采用一期病灶清理后同期進行骨搬移來治療大段骨缺損。其原理是對骨感染病段采取徹底清創(chuàng)后，局部會形成一個血運非常豐富、有良好覆蓋的局部環(huán)境，有利于控制局部感染[14]。同期手術(shù)能夠縮短治療周期，提高患者生存質(zhì)量。當然，對局部感染較重，預期需要再次擴創(chuàng)者，截骨搬移通常在二期進行。我們通過4年時間治療了18例股骨大段骨缺損的病例發(fā)現(xiàn)，感染多見于開放骨折患者(59.09%)，且感染的部位多見于股骨遠端骨折(54.55%)。手術(shù)中過程中我們對感染病灶清除后股骨缺損范圍平均為12.5 cm的患者，采用Ilizarov技術(shù)、單臂軌道式外架、或半環(huán)/克氏針行骨搬移，患者平均隨訪時間達2年，所有創(chuàng)面和骨缺損最終均愈合。

圖1 受傷時X線片示股骨遠端骨折 圖2 當?shù)蒯t(yī)院治療后X線片示骨折對位對線尚可

圖3 骨搬移手術(shù)前X線片示骨折斷端部分骨缺損 圖4 骨搬移術(shù)后半個月X線片示股骨近端截骨端移位約1 cm，遠端缺損約14 cm

圖5 骨搬移術(shù)后3個月X線片示股骨近端截骨端移位約10 cm，遠端缺損約5 cm 圖6 骨搬移術(shù)后8個月X線片示股骨力線良好，截骨端新生骨形成，原骨缺損間隙消失，斷端連續(xù) 圖7 骨搬移術(shù)后18個月X線片可見股骨骨缺損端骨愈合良好，新生骨骨皮質(zhì)連續(xù)，下肢力線正常

3.2 骨搬移手術(shù)外固定選擇及注意事項 對于股骨干骨缺損患者，多選擇單臂軌道式外架，保持外固定螺釘垂直于骨干，近端螺釘固定于小粗隆附近，遠端螺釘靠近股骨髁部，需要對股骨髁部螺釘松解，盡量保證膝關(guān)節(jié)活動不受限制。缺損小于4 cm可一期短縮，同期骨延長，缺損大于4 cm選擇骨搬移，缺損端接觸后加壓固定。

對于股骨遠端骨缺損患者，由于股骨遠端骨感染靠近股骨髁，固定需要根據(jù)感染范圍決定固定方式。如感染未涉及關(guān)節(jié)，僅為股骨遠端感染，病灶清理后殘留股骨髁能夠固定2枚螺釘時，選擇單臂軌道式外架，遠端連接“T”型接頭，2枚螺釘固定。發(fā)現(xiàn)固定不可靠，加關(guān)節(jié)器后脛骨近端加用螺釘固定，盡量保留膝關(guān)節(jié)屈伸功能。如感染涉及股骨髁部時，病灶清理后殘留股骨髁不能夠可靠固定，選擇單臂軌道式外架，遠端連接組合外固定固定脛骨，保持患肢力線正常，膝關(guān)節(jié)屈伸功能待感染控制骨缺損治愈后再行處理。如感染廣泛涉及膝關(guān)節(jié)時，股骨近端、脛骨近端固定，保持下肢力線正常，行關(guān)節(jié)軟骨、周圍滑膜、筋膜廣泛清理，脛骨向近端搬移，股骨向遠端搬移，接觸后股骨及脛骨加壓融合。

3.3 骨搬移技術(shù)成骨機制 骨搬移技術(shù)是由Ilizarov醫(yī)師創(chuàng)造的治療骨缺損的獨特方法，即應(yīng)用外固定裝置支撐正常骨的位置，并將骨干的上段或者下段截斷，在外固定器作用下移動截斷的骨塊，以骨生長的速度移動，將骨塊逐步地接近至正常骨質(zhì)。Ilizarov骨搬運技術(shù)的理論基礎(chǔ)是“張力-應(yīng)力”法則，即在治療過程中由外固定架產(chǎn)生的牽拉應(yīng)力與壓縮應(yīng)力同時發(fā)揮作用。通過持續(xù)而穩(wěn)定的對活體組織進行緩慢牽拉，可以刺激組織細胞的再生，通過組織細胞的分裂增生，促進骨組織與軟組織的再生，達到骨搬運的目的[13，15-17]。有研究結(jié)果表明，1 mm/d的延長速度效果最佳，0.5 mm/d可導致早期骨愈合，而2 mm/d的速度只在骨斷端產(chǎn)生纖維結(jié)締組織[18]。本研究中，我們均以1 mm/d的延長速度進行骨搬移。國外Agrawal等[19]研究認為，骨搬移延長指數(shù)為13.06 d/cm，外固定指數(shù)為36.536 d/cm。El-Tantawy等[20]研究報道，外固定指數(shù)為37.24 d/cm。Yin等[21]研究報道，外固定指數(shù)為44.4 d/cm。本組18例患者的外固定指數(shù)相對于上述三項研究較高，原因可能與我們治療患者局部感染較重、來我院治療時間晚、缺損范圍大有關(guān)。我們納入病例的股骨缺損范圍平均為12.5cm，而Agrawal[19]、El-Tantawy[20]及Yin等[21]報道的股骨缺損范圍5.83 cm、6.15 cm及3.68 cm明顯短于本研究患者缺損范圍。

3.4 大段股骨感染性骨缺損治療結(jié)束后功能評價及并發(fā)癥相關(guān)問題 骨搬移治療骨缺損肢體功能評價Paley系統(tǒng)簡單、有效、易掌握[22]，但各種狀態(tài)均缺乏客觀數(shù)據(jù)，無關(guān)節(jié)的活動度評價。而因感染造成的大段骨缺損的治療周期長，關(guān)節(jié)后遺癥多會發(fā)生，該評價系統(tǒng)不能完全提示其治療效果。同時，我們采取了SF-36生活質(zhì)量調(diào)查量表來評價搬移手術(shù)治療前及完全拆除外固定架后的生活質(zhì)量，能夠比較準確的反映患者治療效果。雖然患者遺留了各種不同的后遺癥，但軀體綜合功能評分及心理綜合評分在本次治療前后有明顯的區(qū)別。當然由于股骨遠端感染造成的膝關(guān)節(jié)功能減退，需要我們通過進一步的治療來改善。釘?shù)栏腥臼枪前徇\外固定架治療中最常見的并發(fā)癥[23]，本組18例患者中16例發(fā)生不同程度的釘?shù)栏腥荆ㄟ^口服抗生素、加強局部針道護理可以預防并促進恢復。

本研究中對于感染造成的大段股骨骨缺損患者，采用一期病灶清理后同期進行骨搬移取得較好的臨床療效。骨搬移技術(shù)是治療股骨大段感染性骨缺損的有效方法，具有操作簡單、療效肯定等優(yōu)點，尤其可以明顯改善患者的生活質(zhì)量。