李艷兵，劉文斌

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院脊柱外科，湖北 恩施 445000)

股骨頭壞死是骨科常見疾病，其病因可分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性兩類。不同病因?qū)е鹿晒穷^血液循環(huán)障礙，進(jìn)而產(chǎn)生骨細(xì)胞缺血、壞死，臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)慢性疼痛及功能活動(dòng)障礙，最終導(dǎo)致持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)僵直，對(duì)患者生活及工作均造成嚴(yán)重影響[1]。對(duì)于Ficat Ⅱ期股骨頭壞死患者，保留股骨頭治療為首選方法。目前，治療Ficat Ⅱ期股骨頭壞死的常用術(shù)式包括髓芯減壓術(shù)及自體骨移植術(shù)等保髖手術(shù)，但是有學(xué)者[2]認(rèn)為髓芯減壓術(shù)及自體骨移植術(shù)存在結(jié)構(gòu)性支撐不足問題，遠(yuǎn)期效果不佳。本研究為探討治療Ficat Ⅱ期股骨頭壞死的最佳方案，將髓芯減壓多孔鉭棒植入聯(lián)合自體骨移植用于臨床治療中，觀察其對(duì)髖關(guān)節(jié)功能及疼痛程度、并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年3月至2017年5月收治的90例Ficat Ⅱ期股骨頭壞死患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組45例。觀察組：男24例，女21例；年齡25～57歲，平均年齡(42.82±4.52)歲；病程3個(gè)月～2年，平均病程(10.24±1.15)個(gè)月；單側(cè)股骨頭壞死31例，雙側(cè)股骨頭壞死14例。對(duì)照組：男25例，女20例；年齡23～59歲，平均年齡(42.74±4.47)歲；病程2個(gè)月～3年，平均病程(10.52±1.08)個(gè)月；單側(cè)股骨頭壞死32例，雙側(cè)股骨頭壞死13例。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)，存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且為Ficat Ⅱ期；年齡20～60歲；患者與家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書；本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非Ficat Ⅱ期股骨頭壞死；服用影響骨代謝藥物者；慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎及感染性關(guān)節(jié)炎者；合并消耗性疾病或代謝性疾病者。

1.2 方法 對(duì)照組行髓芯減壓結(jié)合自體骨移植。患者行全麻或硬膜外麻醉，取對(duì)側(cè)小腿中上1/3處切口，沿腓骨短、長肌與比目魚肌達(dá)腓骨，游離腓骨，保留少許骨膜外組織。經(jīng)腓骨小頭下3～6 cm處取腓骨，將部分肌肉組織剪開，顯露腓骨動(dòng)靜脈，保留相應(yīng)血管，剪斷結(jié)扎。腓骨滋養(yǎng)血管對(duì)側(cè)骨膜切開，向兩側(cè)剝離，使腓骨骨膜呈扇形展開。患者取平臥位，C型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)下手術(shù)。大粗隆外側(cè)入路，顯露大粗隆下3 cm，定位股骨頭壞死中心位置，根據(jù)植入自體腓骨直徑大小，沿導(dǎo)針以空心鉆行股骨頭擴(kuò)髓減壓，取出空心鉆中的自體松質(zhì)骨組織，刮匙將壞死肉芽組織刮除，減壓區(qū)壞死骨組織與肉芽組織沖洗、清除，將修剪后的自體腓骨遠(yuǎn)端插入股骨頭內(nèi)，其余部分嵌入骨槽，可吸收螺釘將腓骨段固定于股骨頸，最后進(jìn)行腓骨動(dòng)靜脈與股外側(cè)動(dòng)靜脈吻合?；俭y放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

觀察組行髓芯減壓多孔鉭棒植入聯(lián)合自體骨移植治療。自體骨移植方法同對(duì)照組，C型臂透視下進(jìn)行體表定位，進(jìn)針方向與進(jìn)針點(diǎn)確定后，以大轉(zhuǎn)子為中心取切口，顯露大轉(zhuǎn)子與股骨外側(cè)皮質(zhì)，大轉(zhuǎn)子與股骨干交界處向股骨頭壞死區(qū)域中心位置置入導(dǎo)針，精確放置導(dǎo)針后，進(jìn)行空心鉆擴(kuò)孔，C型臂透視證實(shí)位置滿意后，插入深度測(cè)量器測(cè)量骨道長度，通過專用絞刀將病變壞死組織徹底擴(kuò)大刮除，隨后進(jìn)行自體骨粉碎后進(jìn)行移植填充到擴(kuò)大刮除區(qū)。再應(yīng)用“T”型手柄植入相應(yīng)長度多孔鉭棒假體?；俭y放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用Harris評(píng)分對(duì)兩組患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。根據(jù)Harris評(píng)分結(jié)果判斷兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，90～100分為優(yōu)，70～89分為良，<70分為差。分別在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)兩組患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，共有10個(gè)刻度，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越高。術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為97.78%，明顯較對(duì)照組80.00%高(P<0.05，見表1)。

表1 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

2.2 兩組VAS評(píng)分及Harris評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分與Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后VAS評(píng)分較對(duì)照組低，Harris評(píng)分較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組手術(shù)前后VAS及Harris評(píng)分比較分)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，明顯較對(duì)照組24.44%低(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 典型病例 a)48歲男性患者，2016年7月因左髖部疼痛8個(gè)月入院，入院診斷為左側(cè)股骨頭缺血壞死，采取髓芯減壓結(jié)合自體骨移植治療，術(shù)后1年疼痛明顯好轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好(見圖1～2)。b)27歲男性患者，雙髖疼痛活動(dòng)受限1年入院，診斷為雙側(cè)股骨頭缺血壞死。入院后給予髓芯減壓多孔鉭棒植入聯(lián)合自體骨移植治療，術(shù)后1年疼痛消失，活動(dòng)良好(見圖3～5)。

圖1 術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線片示左側(cè)股骨內(nèi)囊性變，新月征 圖2 髓芯減壓+自體骨移植后1年，左側(cè)股骨頭無塌陷

圖3 術(shù)前髖關(guān)節(jié)MRI示雙側(cè)股骨頭高信號(hào)改變，雙側(cè)股骨頭壞死

圖4 術(shù)前X線片示雙側(cè)股頭軟骨下骨質(zhì)硬化并囊性變

圖5 術(shù)后1年X線片示雙側(cè)囊性變內(nèi)有骨小梁通過

3 討 論

股骨頭壞死是一種好發(fā)于20～50歲年輕人群的疾病，多為非創(chuàng)傷因素所致，包括使用激素、慢性酒精中毒等原因?qū)е碌墓墙M織病變，進(jìn)而引發(fā)股骨頭壞死[4-6]。股骨頭壞死早期主要表現(xiàn)為疼痛，50%以上患者伴不同程度髖部急性疼痛，部分患者為持續(xù)性疼痛，可能與骨內(nèi)壓增高、骨組織缺血、炎性反應(yīng)等因素相關(guān)[7-9]。若未在股骨頭壞死發(fā)病早期采取措施控制病情發(fā)展，晚期只能接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但是多數(shù)年輕患者因日?；顒?dòng)量較大，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后難以維持正?；顒?dòng)需求，且人工關(guān)節(jié)壽命有限。因此，在股骨頭壞死發(fā)病早期采取措施延緩病情進(jìn)展，預(yù)防股骨頭塌陷發(fā)生，對(duì)改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后有積極作用[10-11]。

目前，治療股骨頭壞死的方法可分為非手術(shù)治療、保髖治療與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，F(xiàn)icat Ⅱ期股骨頭壞死多選擇保髖治療，手術(shù)方法包括鉆孔減壓、植骨術(shù)、髓芯減壓等，可延緩股骨頭壞死進(jìn)展，延緩或避免行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[8，12-14]。本研究分別對(duì)兩組Ficat Ⅱ期股骨頭壞死患者行髓芯減壓多孔鉭棒植入聯(lián)合自體骨移植與髓芯減壓結(jié)合自體骨移植治療，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及Harri評(píng)分均較對(duì)照組高，表明髓芯減壓多孔鉭棒植入聯(lián)合自體骨移植可促進(jìn)術(shù)后股骨頭恢復(fù)，提高髖關(guān)節(jié)功能，對(duì)改善患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量有積極作用。髓芯減壓術(shù)是治療Ficat Ⅱ期股骨頭壞死的常用方法，可降低骨內(nèi)壓，使新生血管順骨孔生長至壞死區(qū)域，也能為正常細(xì)胞提供血氧支持，以控制股骨頭壞死發(fā)展[6]，但是髓芯減壓缺乏結(jié)構(gòu)支持，增加術(shù)后骨折風(fēng)險(xiǎn)。自體骨移植在髓芯減壓基礎(chǔ)上進(jìn)行，其排異性小，同時(shí)，移植骨也能提供支撐力[15]，但是髓芯減壓配合自體骨移植存在術(shù)后功能恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)。

鉭棒是由純鉭制造，整體互相連接多孔率為70%～85%，其蜂窩狀結(jié)構(gòu)可使組織快速長入，有助于促進(jìn)壞死區(qū)的血管再生[8-9]。同時(shí)，多孔鉭棒與人體骨質(zhì)的彈性相似，置入后對(duì)軟骨下骨板具有較好支撐力，也能避免關(guān)節(jié)面塌陷[16-17]。鉭棒置入后能為股骨頭壞死區(qū)域的血管再生提供生物學(xué)支撐，減輕周圍負(fù)重應(yīng)力，為骨細(xì)胞自身修復(fù)提供支持，也使得股骨頭功能得以快速恢復(fù)[18-19]。與其他手術(shù)方式比較，多孔鉭棒置入無需供區(qū)取材，且無需顯微血管吻合等高難度技術(shù)，具有創(chuàng)傷小及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)；另外，多孔鉭棒植入基礎(chǔ)上再植入適量自體骨質(zhì)，有助于填充隧道及病灶清除所致缺損，可加強(qiáng)固定效果。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后VAS評(píng)分較對(duì)照組低，可能與鉭棒置入能減少周圍應(yīng)力，促進(jìn)骨組織修復(fù)，有助于消除疼痛因素相關(guān)。本研究經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，表明多孔鉭棒置入可有效控制塌陷、微骨折、進(jìn)展性股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，具有較高安全性。

綜上所述，髓芯減壓多孔鉭棒植入聯(lián)合自體骨移植治療Ficat Ⅱ期股骨頭壞死效果較理想，也能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕疼痛程度，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得推廣。