劉西紡，李含笑，姬笑顏，楊民毅，惠國(guó)棟

(1.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院神經(jīng)脊柱康復(fù)病區(qū)，陜西 西安 710054；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)中西醫(yī)結(jié)合，陜西 咸陽(yáng) 712046)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷患者會(huì)出現(xiàn)明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的現(xiàn)象，需要及時(shí)治療，否則關(guān)節(jié)容易反復(fù)扭傷，對(duì)半月板、關(guān)節(jié)軟骨等產(chǎn)生較大損害[1]。臨床治療常采用前交叉韌帶重建(anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR)，然而由于患者下肢術(shù)后常規(guī)以長(zhǎng)腿支具制動(dòng)，股四頭肌功能受到抑制，會(huì)發(fā)生下肢肌肉萎縮、功能退化等情況，因此在重建術(shù)后實(shí)施科學(xué)、合理的康復(fù)鍛煉尤為重要[2]。尤其是在術(shù)后6周，由于肌肉萎縮而導(dǎo)致股四頭肌強(qiáng)度和活性顯著下降，進(jìn)而影響患側(cè)下肢的功能恢復(fù)。近期有研究認(rèn)為股四頭肌常規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練是ACLR術(shù)后改善下肢肌肉強(qiáng)度不足的有效康復(fù)措施[3]。BTE PrimusRS系統(tǒng)是世界上應(yīng)用最廣泛的工傷康復(fù)測(cè)試和訓(xùn)練的設(shè)備，近年來(lái)在關(guān)節(jié)康復(fù)領(lǐng)域也逐漸發(fā)展起來(lái)，可通過(guò)對(duì)患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和等速肌力的評(píng)估，為患者提供精準(zhǔn)的康復(fù)訓(xùn)練，安全可靠，有很好的應(yīng)用前景[4-6]。為科學(xué)有效地提高ACLR術(shù)后患者下肢肌力和功能，本文選取2016年10月至2018年3月在我院進(jìn)行ACLR的46例患者作為研究對(duì)象，探討ACLR術(shù)后恢復(fù)期患者采用BTE PrimusRS系統(tǒng)的對(duì)股四頭肌萎縮和膝關(guān)節(jié)功能的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：a)患者確診為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷；b)患者首次實(shí)施前交叉韌帶損傷重建術(shù)，且患膝無(wú)既往手術(shù)史；c)年齡18～43歲；d)單純前交叉韌帶斷裂，無(wú)后交叉韌帶、半月板以及側(cè)副韌帶損傷；e)無(wú)血管神經(jīng)損傷、無(wú)關(guān)節(jié)黏連。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并有嚴(yán)重的肝臟、心臟、腎臟等器官疾??；b)有精神意識(shí)障礙、癡呆病癥或不配合治療者；c)語(yǔ)言、視聽(tīng)能力障礙；d)右下肢血栓者。共46例患者納入研究，皆從膝關(guān)節(jié)ACLR術(shù)后6周開(kāi)始觀察，根據(jù)肌力和活動(dòng)度訓(xùn)練方法不同分為觀察組和對(duì)照組各23例。治療前兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的徒手肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練方法進(jìn)行康復(fù)：a)在訓(xùn)練開(kāi)始前對(duì)患者的機(jī)理與關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)定，了解患者的功能受限度，評(píng)估合適的抗組運(yùn)動(dòng)形式及運(yùn)動(dòng)量；b)令患者取舒適體位方便進(jìn)行訓(xùn)練，手握患者患肢小腿演示訓(xùn)練動(dòng)作，囑患者在保證無(wú)痛情況下盡力完成訓(xùn)練動(dòng)作，并注意不要憋氣；c)在患肢遠(yuǎn)端施以阻力，控制阻力方向與運(yùn)動(dòng)方向相反，以防出現(xiàn)替代運(yùn)動(dòng)；d)應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際肌力水平，實(shí)施合適的阻力，使患者保持訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)；e)若患者不能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)，或運(yùn)動(dòng)時(shí)有明顯的肌肉震顫、疼痛、替代運(yùn)動(dòng)，應(yīng)立即降低阻力或改變阻力方向；f)以語(yǔ)言指令監(jiān)督患者訓(xùn)練，增強(qiáng)效果；每一動(dòng)作重復(fù)8～10次，間斷練習(xí)，保證患者勞逸結(jié)合，并逐漸增加強(qiáng)度。

觀察組采用BTE PrimusRS系統(tǒng)進(jìn)行肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：a)訓(xùn)練前對(duì)患者進(jìn)行健康狀況調(diào)查，評(píng)定肌肉內(nèi)在指標(biāo)，保證其訓(xùn)練安全；b)由專(zhuān)業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行各個(gè)指標(biāo)的測(cè)量，包括下肢長(zhǎng)度、小腿長(zhǎng)度、大腿圍度等內(nèi)容；c)囑患者訓(xùn)練前進(jìn)行熱身活動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)以下肢活動(dòng)為主；d)訓(xùn)練時(shí)囑患者取坐位，將雙臂交叉放在胸前，以膝關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)動(dòng)中心，并保持與系統(tǒng)訓(xùn)練頭轉(zhuǎn)軸位于同一直線上，大、小腿伸直位180°，屈伸時(shí)活動(dòng)度90°，用綁帶對(duì)大腿及軀干進(jìn)行固定；e)訓(xùn)練時(shí)設(shè)置阻力為患肢最大肌力的30%，每天訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練20 min，持續(xù)訓(xùn)練6周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定 術(shù)后6周及術(shù)后12周，觀察并記錄兩組患者的患肢大腿周徑(髕骨上緣以上10 cm處)進(jìn)行對(duì)比；對(duì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能，根據(jù)Tegner Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，包括患者跛行(5分)、使用支撐物(5分)、交鎖感(15分)、不穩(wěn)定程度(25分)、疼痛程度(25分)、腫脹程度(10分)、爬樓梯(10分)、下蹲(5分)8項(xiàng)內(nèi)容，分值0～100分，得分大于95分為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，低于65分為差[7-8]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者患肢大腿周徑對(duì)比(見(jiàn)表2) 術(shù)后6周兩組患肢大腿周徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組患者大腿周徑較6周時(shí)均有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月觀察組患者的大腿周徑明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組患者患肢周徑對(duì)比

2.2 兩組患者Tegner Lysholm評(píng)分對(duì)比(見(jiàn)表3) 重建術(shù)后6周觀察組的Tegner Lysholm評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月觀察組的Tegner Lysholm評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后6個(gè)月觀察組的Tegner Lysholm評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組患者Tegner Lysholm評(píng)分對(duì)比分)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)損傷(籃球、足球或田徑、摔跤等專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員較為多見(jiàn))，其次為交通傷[9-10]。損傷急性期患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、錯(cuò)動(dòng)感，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，陳舊性患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，容易在運(yùn)動(dòng)時(shí)反復(fù)扭傷、疼痛，前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性等。臨床根據(jù)損傷程度選擇手術(shù)或保守治療方法。近年來(lái)前交叉韌帶重建技術(shù)日臻成熟，對(duì)疾病恢復(fù)有重要的臨床意義[11-14]。但ACLR術(shù)后，由于重建的韌帶的再血管化和修復(fù)需要時(shí)間，需要佩戴長(zhǎng)腿支具制動(dòng)保護(hù)，在此期間，患肢常出現(xiàn)肌張力下降、膝關(guān)節(jié)功能障礙，從而容易繼發(fā)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、軟骨損傷、關(guān)節(jié)退變等損害，對(duì)功能活動(dòng)、股四頭肌肌力、平衡感有很大的影響，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)再損傷[15-18]，所以，ACLR術(shù)后康復(fù)加強(qiáng)肌力和關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練尤為重要，這些訓(xùn)練有助于患者恢復(fù)肌力、使膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性增強(qiáng)[19-22]。

近年來(lái)，BTE PrimusRS系統(tǒng)在臨床應(yīng)用較為廣泛，該系統(tǒng)通過(guò)精準(zhǔn)評(píng)定，可以有效避免徒手肌肉力量評(píng)估的主觀性，對(duì)于肌肉內(nèi)在指標(biāo)的評(píng)定更為精準(zhǔn)[22]；精準(zhǔn)訓(xùn)練肌肉、指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)角度練習(xí)，能夠隨時(shí)對(duì)阻力、力矩、關(guān)節(jié)角度進(jìn)行調(diào)整；全面訓(xùn)練患者肌肉纖維中的Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型纖維[4-6]。在徐建紅的研究中[6]，BTE PrimusRS系統(tǒng)可以對(duì)日常生活動(dòng)作、多種工作任務(wù)的操作、三維功能性運(yùn)動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)各項(xiàng)目動(dòng)作進(jìn)行模仿，幫助患者完成多種仿真模擬功能，如評(píng)估測(cè)試、功能評(píng)價(jià)、工傷康復(fù)、康復(fù)訓(xùn)練等。

本研究通過(guò)觀察BTE PrimusRS系統(tǒng)對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建修復(fù)術(shù)后6周患者的股四頭肌肌力訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練6周后兩組患肢大腿周徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Tegner Lysholm評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但術(shù)后18周后BTE PrimusRS系統(tǒng)訓(xùn)練組較對(duì)照組大腿周徑高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Tegner Lysholm評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明PrimusRS系統(tǒng)在六周的短期訓(xùn)練中在肌容積的增加方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但在肌力的改善和膝關(guān)節(jié)整體功能的改善上優(yōu)于對(duì)照組。但在3個(gè)月以上的訓(xùn)練后在肌容積的增加上有顯著優(yōu)勢(shì)，可明顯改善肌萎縮?？紤]PrimusRS系統(tǒng)可全面訓(xùn)練肌肉中的三種肌纖維Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型纖維，尤其是等速訓(xùn)練在增加Ⅱb型肌纖維有關(guān)，而Ⅱb型肌纖維的直徑和肌容積呈正相關(guān)[23]。對(duì)照組采用的傳統(tǒng)訓(xùn)練為等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和等張收縮訓(xùn)練，主要針對(duì)的分別是Ⅰ型和Ⅱa型肌纖維，而這兩種肌纖維和肌力呈正相關(guān)。

由此可見(jiàn)，BTE PrimusRS系統(tǒng)可以顯著增加ACLR術(shù)后患者的大腿圍度，有效改善ACLR術(shù)后股四頭肌肌萎縮，對(duì)ACLR術(shù)后患肢肌肉容積的恢復(fù)有較好的促進(jìn)作用。同時(shí)可以改善患者的股四頭肌力及膝關(guān)節(jié)功能、步行能力，在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)后恢復(fù)期患者治療中有明顯優(yōu)勢(shì)，具有重要臨床意義。

綜上所述，針對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)后恢復(fù)期患者，采用BTE PrimusRS系統(tǒng)效果顯著，能夠有效提高臨床治療效果，然而本次研究數(shù)據(jù)相對(duì)較少，因此缺乏更加全面的分析，對(duì)于患者遠(yuǎn)期療效的觀察尚有不足，仍需展開(kāi)進(jìn)一步研究。