張昆，劉家?guī)?，李冬，張清華，裴征，關(guān)振鵬

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科，北京 100144)

肱骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的肘部損傷之一，老年人常伴有骨質(zhì)疏松[1]，摔倒等低能量損傷即可造成肱骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎骨折。肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其完全關(guān)節(jié)內(nèi)C型骨折，骨折顯露及固定困難，只有采用合適的手術(shù)入路才能更好顯露骨折部位而達(dá)到滿意復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定。本研究收集我院從2010年1月至2018年3間收治并獲完整隨訪的≥60歲老年肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料行回顧性研究，分析經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路及肱三頭肌舌形瓣入路治療老年肱骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)年齡≥60歲，隨訪時(shí)間≥8個(gè)月；b)骨折類型均為AO分型中完全關(guān)節(jié)內(nèi)的C型骨折；c)A組行肱三頭肌舌形瓣入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，B組行經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，兩組病例均根據(jù)術(shù)中骨折塊粉碎情況輔以克氏針或螺釘固定，本研究中未考慮鋼板平行或垂直放置臨床效果差異及不同品牌鋼板間差異。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入58例，A組20例，男7例，女13例；年齡60～84歲，平均(70.2±7.8)歲；骨折分型：C1型6例，C2型8例，C3型6例；B組38例，男12例，女26例；年齡60～88歲，平均(71.6±7.5)歲；骨折分型：C1型11例，C2型17例，C3型10例。受傷至手術(shù)時(shí)間：A組1～11 d，平均(5.4±2.9)d，B組1～12 d，平均(6.1±2.8)d。兩組間年齡、性別、骨折分型、受傷到手術(shù)時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路 不使用止血帶，采用術(shù)中血液回輸裝置，于尺神經(jīng)溝處分離尺神經(jīng)并牽開保護(hù)，注意保護(hù)內(nèi)外側(cè)副韌帶及前臂屈伸肌腱止點(diǎn)，滑車與鷹嘴之間插入窄小的骨膜剝離子遮擋，鷹嘴尖以遠(yuǎn)2 cm處用擺鋸或薄骨刀“V”形截骨，以減少滑車及鷹嘴關(guān)節(jié)面軟骨醫(yī)源性損傷，辨別髁間粉碎骨塊數(shù)量、大小及其旋轉(zhuǎn)、分離移位方向，克氏針輔助臨時(shí)固定復(fù)位后狀態(tài)，將髁間粉碎骨折變?yōu)轺辽瞎钦垡员阌陔p鋼板植入。C型臂透視骨折復(fù)位狀態(tài)(注意肘關(guān)節(jié)提攜角、肱骨髁前傾角的恢復(fù)情況)，根據(jù)骨折塊方向及最多固定骨塊原則，雙鋼板分別置于肱骨遠(yuǎn)端尺側(cè)和橈側(cè)(或橈背側(cè))，單皮骨螺釘臨時(shí)固定鋼板，使鋼板與骨折端緊密貼合，透視骨折位置滿意后擰入其余鎖定螺釘，尺骨鷹嘴截骨部予張力帶固定，根據(jù)骨缺損情況取自體骨或人工骨植入修復(fù)。常規(guī)行尺神經(jīng)前置術(shù)。

1.2.2 肱三頭肌舌形瓣入路 麻醉、體位及切口同上，于肱三頭肌腱部行舌瓣切口，舌尖端位于近端，舌根即其基底位于鷹嘴，舌瓣內(nèi)外側(cè)切口在切取時(shí)形成兩側(cè)淺而寬、中部深而窄的腱、肌瓣，然后向下翻轉(zhuǎn)。術(shù)中注意保持三頭肌腱鷹嘴及肱骨內(nèi)外髁肌肉附著部完整性，盡可能屈曲肘關(guān)節(jié)以更好顯露肱骨髁間粉碎骨塊。余復(fù)位、固定同前。術(shù)畢，縫合肱三頭肌舌形瓣周圍軟組織。

1.3 術(shù)后處理 肘關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)間：B組入路術(shù)后即予上肢鉸鏈支具屈肘90°位制動(dòng)，麻醉期過后即行腕、指主動(dòng)伸屈鍛煉，術(shù)后第2天支具保護(hù)下逐漸行肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸功能鍛煉；A組入路予上肢鉸鏈支具固定3周后逐漸行肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸功能鍛煉。復(fù)查X線片提示骨痂生長時(shí)逐步抗阻力功能鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)與手術(shù)細(xì)節(jié)相關(guān)的住院時(shí)間、出血量等方面的異同；比較兩組間術(shù)后骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥(延遲愈合、肘關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動(dòng)等方面)的差異；對(duì)肘關(guān)節(jié)功能行Mayo評(píng)分比較，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)肘關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性等方面進(jìn)行，按照優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差≤59分進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料進(jìn)行成組比較t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料計(jì)算其中位數(shù)；對(duì)計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

58例患者隨訪時(shí)間8～48個(gè)月，平均(21.6±11.9)個(gè)月。肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分，A組優(yōu)4例，良8例，可5例，差3例，優(yōu)良率60.0%；B組優(yōu)12例，良20例，可4例，差2例，優(yōu)良率84.2%。B組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.194，P=0.041)。

相關(guān)手術(shù)細(xì)節(jié)方面，a)總住院日：A組平均(13.5±5.0)d，B組(14.2±6.0)d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.44，P=0.663)；b)出血量：A組平均(186.0±84.4)mL，B組平均(254.0±80.0)mL，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.02，P=0.004)；c)輸血量：A、B兩組均無一例輸血；d)手術(shù)時(shí)間：A組平均(3.6±0.5)h，B組(3.1±0.7)h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.13，P=0.003)；e)骨折愈合時(shí)間：A組(4.9±2.1)個(gè)月，B組(4.9±1.8)個(gè)月，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.11，P=0.910)。

術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，B組并發(fā)癥發(fā)生率10.5%(4/38)，低于A組35.0%(7/20)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.107，P=0.024)。A組術(shù)后出現(xiàn)1例內(nèi)固定物螺釘松動(dòng)，后取出；1例出現(xiàn)骨折延遲愈合，經(jīng)制動(dòng)后骨折愈合，后期雖骨折愈合，但肘關(guān)節(jié)功能鍛煉推遲，降低了肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分；2例出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療3個(gè)月后恢復(fù)正常；異位骨化1例及肘關(guān)節(jié)僵硬各2例。B組術(shù)后1例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)；1例出現(xiàn)截骨部延遲愈合，制動(dòng)后骨折愈合；1例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后恢復(fù)正常；異位骨化1例。兩組異位骨化患者未明顯影響肘關(guān)節(jié)功能，未特殊處理。

典型病例一為61歲女性患者，絆倒至右肘關(guān)節(jié)摔傷腫脹疼痛活動(dòng)受限4 h入院。入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、術(shù)前X線片診斷為右肱骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C1型。在全麻下經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路行肱骨遠(yuǎn)端骨折垂直雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。典型病例二為70歲女性患者，騎自行車摔倒至左肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛活動(dòng)受限2 h入院。入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、術(shù)前X線片診斷為左肱骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C2型。在全麻下經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路行肱骨遠(yuǎn)端骨折垂直雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后療效評(píng)價(jià)為良。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

圖1 術(shù)前肘關(guān)節(jié)X線片示肱骨遠(yuǎn)端骨折 圖2 術(shù)后肘關(guān)節(jié)X線片示骨折端復(fù)位滿意，雙鋼板固定可靠 圖3 術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)X線片示肘關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系良好，骨折愈合

圖4 術(shù)前肘關(guān)節(jié)X線片示肱骨遠(yuǎn)端骨折 圖5 術(shù)后肘關(guān)節(jié)X線片示骨折端復(fù)位滿意，雙鋼板固定可靠 圖6 術(shù)后8個(gè)月肘關(guān)節(jié)X線片示肘關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系良好，骨折愈合

3 討 論

老年人群C型骨折關(guān)節(jié)面軟骨損傷重、骨折塊移位程度明顯，術(shù)后長時(shí)間制動(dòng)易發(fā)生肘關(guān)節(jié)功能障礙，骨折復(fù)位固定可靠、能早期功能鍛煉是手術(shù)治療的關(guān)鍵[2]。而這些受到術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路、復(fù)位固定技巧、內(nèi)植物選擇以及術(shù)后康復(fù)等綜合因素影響，其中手術(shù)入路的選擇與術(shù)中骨折復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、出血量密切相關(guān)，適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路能為復(fù)雜的肱骨遠(yuǎn)端骨折提供良好的復(fù)位、固定條件，有力促進(jìn)術(shù)后康復(fù)功能鍛煉[3]。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)時(shí)機(jī) 術(shù)前準(zhǔn)備的目的是明確骨折粉碎及移位程度，本研究中老年患者常伴不同程度骨質(zhì)疏松，骨折粉碎程度重，術(shù)前均常規(guī)CT及三維重建檢查，在三維空間內(nèi)了解骨折塊粉碎程度、分離及旋轉(zhuǎn)移位方向，幫助骨折分型、預(yù)估術(shù)中是否植骨及選擇合適的手術(shù)入路。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[4]應(yīng)急診或早期手術(shù)治療，在軟組織滲出、水腫高峰期前手術(shù)，以減少肘部軟組織損傷，減少術(shù)后感染及肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。本研究中兩組患者受傷到手術(shù)時(shí)間：A組平均(5.4±2.9)d，B組平均(6.1±2.8)d，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異，老年患者常伴心腦血管疾病，常需對(duì)癥控制血糖、血壓及心肺功能異常；部分患者長期口服抗凝藥物，需停藥1周后才能手術(shù)治療；另一部分患者行動(dòng)能力差，低能量損傷后常常不能及時(shí)就診，這些都延遲了手術(shù)時(shí)間。

3.2 手術(shù)入路選擇 粉碎、移位程度重的肱骨小頭及肱骨滑車復(fù)位較為困難，手術(shù)入路能否滿意顯露骨折端顯得尤為重要。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路能充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，利于肱骨滑車及肱骨小頭關(guān)節(jié)面的整復(fù)，尤其對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端前方骨塊的顯露和復(fù)位，適于AO分型中各種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其對(duì)于C3型骨折。有學(xué)者研究表明[5]，尺骨鷹嘴截骨入路雖然造成新的骨折，術(shù)后可能出現(xiàn)尺骨鷹嘴張力帶固定失效、尺骨鷹嘴不愈合及異位骨化等并發(fā)癥，但能使肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端前后關(guān)節(jié)面充分顯露，利于復(fù)位及固定，不損傷肱三頭肌腱伸肘功能，可以早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉；經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路手術(shù)操作難度低，不需要尺骨鷹嘴截骨，對(duì)于C1、C2型骨折治療上有一定優(yōu)勢，但需切斷肱三頭肌，肌纖維愈合速度慢，對(duì)伸肘裝置損傷大，不利于早期功能鍛煉，易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)黏連、僵硬，術(shù)中對(duì)于肘關(guān)節(jié)前方和遠(yuǎn)端顯露不佳，手術(shù)時(shí)間延長，不能滿意整復(fù)C3型骨折。

本研究中兩種入路出血量均較多，常加用術(shù)中血液回輸裝置，考慮和不用止血帶相關(guān)，B組術(shù)中出血量多于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮和截骨相關(guān)；A組平均手術(shù)時(shí)間長，這與術(shù)中骨折端顯露不足，造成后續(xù)復(fù)位及固定困難相關(guān)；兩組骨折愈合時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均能較好促進(jìn)骨折愈合。

本研究中B組肘關(guān)節(jié)Mayo優(yōu)良率為84.2%，A組肘關(guān)節(jié)Mayo優(yōu)良率為60.0%，B組明顯優(yōu)于A組；并發(fā)癥發(fā)生率方面，B組低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床中顯示出較好的療效。并發(fā)癥中兩組均出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)，考慮與術(shù)中骨折塊復(fù)位不良相關(guān)，同時(shí)患者均為老年人，骨質(zhì)疏松因素也是其中原因之一。兩組患者術(shù)中常規(guī)進(jìn)行尺神經(jīng)前移術(shù)，雖術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀，但經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)，均未出現(xiàn)遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。

3.3 術(shù)后康復(fù)功能鍛煉 兩組術(shù)后即予上肢鉸鏈支具屈肘位制動(dòng)，防止老年骨質(zhì)疏松患者術(shù)后內(nèi)固定失效，能逐步控制患者功能鍛煉角度；術(shù)后應(yīng)盡快行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，減輕術(shù)后早期疼痛程度，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)[6]，防止肘關(guān)節(jié)黏連、僵硬，減輕因制動(dòng)因素造成的骨質(zhì)疏松及肌肉萎縮。A組切斷肱三頭肌，損害伸肘裝置，肌纖維愈合時(shí)間限制了肘關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成一定程度影響；B組雖人為造成新骨折，但張力帶固定，骨折端穩(wěn)定性好，不用考慮尺骨鷹嘴骨折愈合問題，功能鍛煉早，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。本研究中老年患者體弱、上肢肌力差，且術(shù)后自主功能鍛煉依從性差，長時(shí)間制動(dòng)肘關(guān)節(jié)功能下降明顯，A組肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分明顯低于B組，對(duì)老年患者應(yīng)盡可能減少伸肘裝置損傷，促其盡早肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

綜上所述，為了改善老年人生活質(zhì)量，只要能耐受麻醉，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為肱骨遠(yuǎn)端骨折的有效治療方法，兩種入路均能促進(jìn)骨折愈合、改善老年人生活質(zhì)量，但經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路骨折端顯露更為滿意，利于骨折復(fù)位及固定，便于早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少術(shù)后關(guān)節(jié)黏連及僵硬并發(fā)癥，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是治療老年C型肱骨遠(yuǎn)端骨折的一種安全有效的方法。