陳 琳，邢 潔，毛緒朋

（1. 復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院，上海，200433；2. 華東理工大學(xué)社會與公共管理學(xué)院，上海，200237）

一、問題提出

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是為滿足老年人長期醫(yī)療護理的服務(wù)需求，將老年人的醫(yī)療護理和生活照料兩項服務(wù)整合起來的新型養(yǎng)老服務(wù)模式。近年來為了應(yīng)對我國現(xiàn)階段老齡化所帶來的快速上升的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)需求，政府提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策思路，并不斷發(fā)展和創(chuàng)新符合我國新時期國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。2010年10月，中國共產(chǎn)黨第十七屆中央委員會第五次全體會議首次提出將醫(yī)療健康納入養(yǎng)老服務(wù)體系，以“拓寬養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)從基本生活照料向醫(yī)療健康、輔具配置、精神慰藉等方面延伸”，明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體方式。[1]2013年，國務(wù)院提出要積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，將推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展作為解決養(yǎng)老服務(wù)問題的重點發(fā)展方向。[2]同年，國務(wù)院《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》強調(diào)將健康理念融入養(yǎng)老服務(wù)中，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支撐，推動二級以上醫(yī)院與養(yǎng)老院合作建立轉(zhuǎn)診服務(wù)。[3]這一系列政策為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式提供了政策基礎(chǔ)，明確了發(fā)展目標，并推動了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的實踐與發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的迅速發(fā)展在讓老年人便捷高效地享受長期照護服務(wù)的同時，也帶來了諸如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)涵不清晰，老年人獲得感不高等一系列問題。[4]其中一個重要問題是社會工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的角色定位尚不甚清晰，對其所應(yīng)承擔的工作職責、服務(wù)內(nèi)容、以及服務(wù)標準不甚明確。既影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策初衷，又影響了服務(wù)群體的體驗。為了明晰社會工作者在這一服務(wù)模式中的角色定位，本研究運用角色理論，探究了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域的社會工作者的自我角色定位與他人對其的角色期望之間的差距，并對這一角色困境的成因進行了分析。

二、文獻綜述

“角色”這一概念脫胎于戲劇，原指規(guī)定演員行為的腳本。在表演中，演員既需要發(fā)揮自己對角色的理解和定位，其語言和行為也需要符合劇本、導(dǎo)演、其他演員、甚至觀眾等“他者”的要求。與之相似的是，人類社會的互動在發(fā)揮主動性的同時，也需符合社會的規(guī)則、權(quán)力擁有者的要求以及其他人的期待。由于人類的互動與戲劇角色扮演有許多共通之處，哲學(xué)家、社會學(xué)家喬治·赫伯特·米德將“角色”這一概念引入社會科學(xué)，其后雅各布·莫雷諾、塔爾科特·帕森斯、拉爾夫·林頓、戈夫曼等社會學(xué)家、社會心理學(xué)家、人類學(xué)家也將其納入到一系列社會科學(xué)理論中。[5]因此，角色理論并非是某一個社會科學(xué)家個人發(fā)展的理論，而可被視為是社會科學(xué)理論研究的一個方向。

以拉爾夫·林頓為代表的人類學(xué)家將“角色”視為社會系統(tǒng)中的一個位置的表現(xiàn)形式，并附帶有一系列的角色權(quán)力和角色義務(wù)。[6]對于塔爾科特·帕森斯來說，“角色”則是社會系統(tǒng)的一部分，“角色”與“地位”相連形成“地位—角色”，其實質(zhì)是社會參與者和規(guī)則制定者對角色扮演者的一系列角色期望和角色規(guī)范。[7]與前面二者類似的是，戈夫曼亦將“角色”和規(guī)范聯(lián)系在一起，認為“角色”是個體借以行動的規(guī)范。[8]喬治·赫伯特·米德將“角色”視為在社會互動中對“自我”發(fā)展的結(jié)果，是個體社會化過程的一部分。[9]在社會科學(xué)理論學(xué)家的爭論中，“角色”擁有了多個含義、多種層次與微觀和宏觀兩個視角。[5]“角色”并非只是與社會地位相鏈接的一系列社會行為，它既是個體的表征或符號，同時也代表了社會結(jié)構(gòu)對個體的約束，是社會對個體的期待和規(guī)定。從個體的角度來說，“角色”反映了對“自我”的認知和認同，是象征個體身份的一整套行為模式。從社會的角度來說，角色反映了社會對個體的行為規(guī)范要求，并以角色期待與角色規(guī)范的形式表現(xiàn)出來。陳映芳在《關(guān)于在青年社會學(xué)中導(dǎo)入角色理論的理論思考》中指出，在對角色進行識別和解釋的時候，應(yīng)該既考慮個體的主體性，同時也考慮社會對角色的外在規(guī)定性。[10]因此，本研究分別從個體和社會兩個視角出發(fā)，探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會工作者對自我的角色認知與角色認同、管理者與社會對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會工作者的角色期待以及兩者間產(chǎn)生的差距。此外，角色扮演的成功與否也與角色扮演者的主觀條件和客觀條件相關(guān)。具體來說，主觀條件包括角色認知能力、角色扮演能力、角色行為能力和角色扮演心理，而客觀條件是指扮演者所處的環(huán)境和制度等。[11]127-129當角色扮演出現(xiàn)問題的時候，我們既需要關(guān)注個體的角色能力，也需要分析個體所處場域能否為扮演者提供良好的客觀環(huán)境，幫助角色按照角色的要求和行為規(guī)范扮演角色。因此，本研究還探究了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中社會工作者所擁有的主客觀條件，并以此對其角色困境進行分析。

隨著社會工作專業(yè)的不斷發(fā)展，所涉及服務(wù)領(lǐng)域的不斷擴大，學(xué)界也在不斷豐富和深化關(guān)于社會工作者角色的研究。社會工作者角色的一般性研究著眼于綜合分析社會工作者的角色特點并強調(diào)角色的多重性。朱眉華認為，社會工作者具有資源獲取者、教育者、服務(wù)提供者和支持者等多重角色身份。[12]作為資源獲取者，社會工作者基于自身對政策的了解為服務(wù)對象申請政策優(yōu)惠、補貼或救濟等。作為教育者，他們通過傳授知識和技能，提升服務(wù)對象解決問題的能力。作為服務(wù)提供者，他們分析服務(wù)對象面臨的問題，運用專業(yè)知識為其提供直接服務(wù)，激發(fā)其潛能。作為支持者，他們運用專業(yè)的工作技巧和價值觀，給予服務(wù)對象心理上和實際生活中的理解和支持，并且在服務(wù)過程中幫助和鼓勵服務(wù)對象。

社會工作者會根據(jù)工作內(nèi)容和服務(wù)對象的需求對一般性角色進行相應(yīng)的調(diào)整和發(fā)展。例如，陳爽認為在弱勢群體維權(quán)領(lǐng)域，社會工作者的主要角色是：解決具體問題的服務(wù)提供者；幫助弱勢群體自力更生的支持者；協(xié)調(diào)和動員社會資源的資源獲取者；指導(dǎo)服務(wù)對象積極生活的倡導(dǎo)者以及促進專業(yè)規(guī)范化和高效化的管理者。[13]服務(wù)于特定領(lǐng)域的社會工作者在保持社會工作者專業(yè)角色的同時，還需適應(yīng)場域的特殊要求，面對更多的角色挑戰(zhàn)。例如，楊晶發(fā)現(xiàn)學(xué)校社會工作者出現(xiàn)角色模糊、無法認識角色間的內(nèi)在聯(lián)系等角色認知問題，使得其在該領(lǐng)域中的角色功能被其他部門成員所代替。[14]彭春燕在對醫(yī)務(wù)社會工作者的角色進行研究時發(fā)現(xiàn)，社會工作者的專業(yè)能力與社會預(yù)期存在較大差異，導(dǎo)致社會工作者的角色評價較低，從而對其角色認知產(chǎn)生負面影響。[15]禤文穎在其關(guān)于居家養(yǎng)老服務(wù)中社會工作者角色的研究中發(fā)現(xiàn)，社會工作者無法做到身兼數(shù)職，對角色的理解出現(xiàn)偏差，最終導(dǎo)致在角色扮演過程中出現(xiàn)角色沖突。[16]這些研究集中反映了在不同領(lǐng)域的社會工作者，都可能對自己的角色認知產(chǎn)生偏差，出現(xiàn)角色困境。在我國，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)正處于探索和發(fā)展階段，可借鑒的本土經(jīng)驗較少，對服務(wù)于該領(lǐng)域的社會工作者提出了更多的挑戰(zhàn)和更高的要求。本研究旨在運用角色理論，分析當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會工作者面臨的困境及其成因，并提出相應(yīng)的建議，幫助社會工作者及相關(guān)機構(gòu)明確其角色定位，提高社會工作者的服務(wù)水平和效率，同時也為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實踐與發(fā)展提供思路和方向。

三、研究方法

本研究采用質(zhì)性研究方法，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社會工作者和負責人進行深度訪談。我們所關(guān)注的社區(qū)衛(wèi)生中心是上海醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定點護理服務(wù)機構(gòu)，從居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老三個層面開展醫(yī)療與養(yǎng)老領(lǐng)域的合作，其主要服務(wù)內(nèi)容有三項：第一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派遣家庭醫(yī)生上門服務(wù)；第二，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心介入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，為社區(qū)老年人提供醫(yī)療護理、健康教育、慢性病管理及生活照料等服務(wù)；第三，社區(qū)衛(wèi)生中心介入機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，通過簽約合作，向所在轄區(qū)的養(yǎng)老機構(gòu)提供住養(yǎng)老年人的醫(yī)療巡診、突發(fā)疾病轉(zhuǎn)運、康復(fù)護理指導(dǎo)等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。例如，長寧區(qū)已開展了養(yǎng)老院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位的雙向流轉(zhuǎn)嘗試。目前，雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照政策要求設(shè)置了社會工作崗，但是醫(yī)、養(yǎng)兩個領(lǐng)域的具體融合對社會工作者提出了新的挑戰(zhàn)。社會工作者如何將專業(yè)嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，如何定位自身角色，面對著什么樣的角色期望和角色困境都需要研究與反思。因此，本文研究的主要問題有三個。第一，社會工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中對自我的角色認知是什么？第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策、服務(wù)管理者和社會工作專業(yè)三方對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的社會工作者的角色期望是什么？第三，社會工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中面臨著怎樣的角色困境以及角色困境的成因是什么？

本研究運用方便抽樣和目的性抽樣方法，在10家開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共招募了10名社會工作者和9名主要負責人，進行了深度訪談(為保護隱私，以下所有受訪者姓名均為假名)。其中，社會工作者的年齡跨度是26～44周歲，平均年齡為33.1周歲。90%的受訪社工擁有社會工作從業(yè)資格，60%的受訪社工具有醫(yī)護專業(yè)背景，60%的受訪負責人為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負責人，對社工崗位的設(shè)置以及未來發(fā)展起到重要或決定性的影響。因此，將一線社會工作者和社區(qū)衛(wèi)生中心負責人對社工角色的認識結(jié)合起來進行分析，可以更全面地了解社會工作者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的角色定位以及未來的發(fā)展方向。受訪者基本信息見表1、表2。

表 1 訪談對象(一線社會工作者)基本信息

表 2 訪談對象(機構(gòu)負責人)基本信息

四、社會工作者的角色困境

(一) 社會工作者的自我角色認知——醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“旁系列”

個體對自身的角色認知影響了其對自身責任與義務(wù)理解。對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會工作者而言，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系中承擔什么樣的角色影響了其工作行為，從而影響了整個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的運作和發(fā)展。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，大量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會工作者，將自己的角色定位為醫(yī)療領(lǐng)域的“旁系列”，即醫(yī)護輔助性角色。

我覺得我們是幕后英雄，不是主角。我們永遠站在別人的后面。(李社工)

具體來說，這些社會工作者主要承擔了三個角色。第一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的社會工作者將自己定位為志愿者團隊的管理者。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)水平的不斷完善和提升，人們開始習(xí)慣在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行疾病的檢查與治療。大量的門診患者及住院病人使得志愿者服務(wù)成為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量的重要依托。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會工作者承擔了對志愿者的招募選拔、培訓(xùn)督導(dǎo)、總結(jié)激勵等各項工作。第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會工作者將自己定位成輔助性的資源鏈接者。在訪談過程中研究者發(fā)現(xiàn)，社會工作者會為服務(wù)對象尋找其所需要的支持資源，比如為長期住院的老年患者解決基本生活照料問題。第三，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的社會工作者將自己定位成健康理念的傳播者。健康教育工作也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域社會工作者重要的服務(wù)內(nèi)容。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社工也逐漸成為疾病預(yù)防和康復(fù)指導(dǎo)的主要承擔者。

總體來說，社會工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中主要承擔了志愿者團隊的管理者、輔助性的資源鏈接者和健康理念的宣傳者等角色。然而，這三種角色均屬于輔助性角色，未能充分體現(xiàn)社會工作的專業(yè)性和獨立性。這種現(xiàn)象不僅會影響患者和醫(yī)院對社會工作者的認知，同時也影響了社會工作者對自己的角色定位?！芭韵盗小钡慕巧焕谏鐣ぷ髡邆€人價值的體現(xiàn)，還阻礙了社會工作專業(yè)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的發(fā)展。

(二) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策背景下社會工作者的角色期望

雖然社會工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的自我角色定位是一系列的“旁系列”角色，他人對其卻可能擁有完全不同的角色期望。如果說角色認知反映了個體自我的主觀角色定位的話，那么角色期望體現(xiàn)了“他者”對角色扮演者的理解、定位與要求。在研究中，我們探索了現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策、社會工作者的直屬管理者以及社會工作專業(yè)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的社會工作者的角色期望。

第一，雖然目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國仍處于萌芽初創(chuàng)時期，相關(guān)政策也處于建立和發(fā)展階段，但既有的政策對社會工作者的角色定位是擁有獨立性的核心專技人員，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式中重要的服務(wù)提供者。例如，上海市民政局在《關(guān)于對本市非營利性養(yǎng)老機構(gòu)實施“以獎代補”扶持政策的通知》中，要求養(yǎng)老機構(gòu)探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，并將社會工作者與醫(yī)護、康復(fù)等專業(yè)人員一同定為專技人員，享受政策補貼。[17]另外，在完善老年照護統(tǒng)一需求評估方案時，社會工作者作為A類評估員[18]，是評估體系中不可缺少的專業(yè)人員。各類有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策對社會工作者的強調(diào)，都顯示了社會工作者在這一服務(wù)模式中的重要性，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的核心角色。

第二，在研究中，我們發(fā)現(xiàn)社會工作者的直接管理者，即社區(qū)衛(wèi)生中心負責人，對社會工作者的角色定位也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團隊的核心成員，并對社會工作者提出發(fā)揮專業(yè)性和獨立性的角色期望。他們對社會工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域的第一個角色定位是服務(wù)團隊的核心角色。受訪的中心負責人均表示，他們已經(jīng)看到了社會工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中發(fā)揮的作用和專業(yè)的價值，也對相關(guān)政策文件中將社會工作者作為特定服務(wù)項目的核心成員表示認同。受訪的中心負責人對社會工作者的第二個角色定位是潛在的領(lǐng)導(dǎo)者。他們認為社會工作者因其綜合性視角和宏觀的專業(yè)理念，能夠在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團隊中起到領(lǐng)導(dǎo)者的作用，統(tǒng)領(lǐng)整個服務(wù)過程。

我覺得他使我們團隊的工作價值得到了升華……就是醫(yī)護人員從理科生的思維，很難系統(tǒng)化地建立我們整個工作的意義或者價值，而社工可能就會幫我們從社會層次去分析。(韓老師)

受訪的中心負責人期望社會工作者從自己的專業(yè)視角出發(fā)，使醫(yī)療服務(wù)不再局限于病情或者患者本身，使養(yǎng)老服務(wù)也不再局限于個體的暫時性或治療性需求；而是采用整體性的視角將中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)定位成“全生命周期”服務(wù)，并統(tǒng)籌各方資源為全社區(qū)提供以人為本的包括生理、心理、社會層面的多元化健康服務(wù)。

第三，社會工作專業(yè)本身對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會工作者也有角色期望。學(xué)界對社會工作的定位是一個具有專業(yè)價值倫理和專業(yè)工作方法的職業(yè)，其專業(yè)角色應(yīng)當是獨立的。[19]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在中國仍處于試行階段，但其他國家或地區(qū)已經(jīng)擁有了較為成熟和系統(tǒng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，并擁有專門服務(wù)于該領(lǐng)域的社會工作者。例如，美國綜合性老年護理計劃(PACE)是一個服務(wù)于失能或半失能老年人的醫(yī)療和長期照護綜合性服務(wù)項目，其服務(wù)團隊由醫(yī)生、護理醫(yī)師、治療師以及若干社會工作者、病例整理者、護士、護工、司機等專業(yè)人員組成。[20]社會工作者在團隊中的主要職責，是通過評估服務(wù)對象的居住情況及個人特點等社會層面的指標，了解他們及其家屬的需求，并根據(jù)評估結(jié)果制訂個性化的，包含醫(yī)療、護理以及社會支持性服務(wù)的醫(yī)療保健方案。[21]社會工作者在服務(wù)團隊中扮演評估者及決策者等重要角色，為保證服務(wù)符合服務(wù)對象的需求奠定了基礎(chǔ)。中國臺灣地區(qū)也擁有較為成熟的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，社會工作者在這一領(lǐng)域的角色主要是提供咨詢服務(wù)的咨詢者、進行評估的評估者、制定服務(wù)方案的方案設(shè)計者以及根據(jù)服務(wù)對象的實際需求為其鏈接特殊服務(wù)的資源鏈接者。[22]不論是在美國還是在中國臺灣地區(qū)的既有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)系統(tǒng)中，社會工作者的角色均不是“旁系列”，而是團隊的核心成員，承擔評估、決策及統(tǒng)籌的角色。這與我們目前社會工作管理機構(gòu)以及政策對社會工作的角色期望較為相近，卻與實際情況有較大差異。

在研究中發(fā)現(xiàn)，目前社會工作者對自我的定位是整個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團隊的“旁系列”，承擔醫(yī)護的輔助工作。然而，與之形成鮮明對照的是，現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理層以及社會工作專業(yè)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會工作者的定位，均為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合團隊中的核心專業(yè)角色。社會工作者自我的角色定位與“他者”對其的角色期望形成斷裂，產(chǎn)生角色困境。

五、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會工作者角色困境的成因分析

為了解決目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會工作者的角色困境，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平，本研究對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會工作者角色困境的成因進行了分析。角色扮演的成功與否既與扮演者角色能力和角色心理相關(guān)，也受到角色所處環(huán)境的影響。[11]130-134以下就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會工作者角色困境的主觀成因和客觀成因進行探討。

(一) 主觀成因

研究者發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的大部分社會工作者是轉(zhuǎn)崗社工。在受訪的10位社工中，有7位是從醫(yī)療崗位轉(zhuǎn)崗而來的社會工作者。轉(zhuǎn)崗社工因其在醫(yī)療行業(yè)中工作時間較長，擁有較多的人脈資源，并對基層醫(yī)療系統(tǒng)運作和相關(guān)政策較為熟悉，擁有一定優(yōu)勢。然而，在提供專業(yè)的社會工作服務(wù)時，這些轉(zhuǎn)崗社工常會出現(xiàn)專業(yè)能力不足和專業(yè)不自信的問題。大部分受訪社工在提供服務(wù)時感到力不從心。

我是轉(zhuǎn)崗的，在服務(wù)的時候很多社工的理念和技巧都不知道該怎么用，有時候還是很迷茫的。雖然我已經(jīng)考過中級社工師了，但是沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)還是覺得心里沒底。(錢社工)

角色扮演者的扮演能力和扮演心理從內(nèi)部對角色扮演產(chǎn)生影響。[11]135-138對于轉(zhuǎn)崗社工來說，他們很難在短時間內(nèi)了解社會工作所涵蓋的理論、價值觀和實務(wù)技巧。如何保證社會工作的專業(yè)性，確保自己能夠正確理解社會工作并將這些理解轉(zhuǎn)化為實際的服務(wù)，是轉(zhuǎn)崗社工每天面對的挑戰(zhàn)。不少受訪社工表示，在遇到服務(wù)對象以及其他工作人員的咨詢或質(zhì)疑時，他們對自我的專業(yè)能力尤為不自信。社會工作專業(yè)能力的不足和服務(wù)時不自信的心理狀態(tài)，讓他們對自我的社工專業(yè)角色產(chǎn)生了懷疑。

甄紅菊認為社會工作者的專業(yè)能力以及對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的較高熟悉程度，是社會工作在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中得以順利開展，并取得成效的重要保障因素。[23]因此，不論是從醫(yī)護行業(yè)轉(zhuǎn)崗而來的社工，還是擁有社會工作專業(yè)背景的社工，都應(yīng)該同時具備社工專業(yè)和醫(yī)護專業(yè)的知識和能力。這些專業(yè)知識和能力既可以直接增強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社工對自我專業(yè)角色的認同，也可以通過增強其專業(yè)自信的方式進一步增強其專業(yè)自覺，樹立正確的專業(yè)角色定位。

(二) 客觀成因

在對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會工作者所處的環(huán)境進行分析時，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生管理機構(gòu)對社會工作者的定位不清和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中有關(guān)社會工作者的制度性困境，也限制了社會工作者的角色扮演，成為角色困境的客觀成因。

1. 醫(yī)療衛(wèi)生管理機構(gòu)對社會工作者的角色定位不清

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的社會工作者隸屬于各社區(qū)衛(wèi)生中心，由醫(yī)療衛(wèi)生管理部門管理。絕大部分受訪的社區(qū)服務(wù)中心負責人認為，他們在社區(qū)層面已經(jīng)認識到社工在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)推進過程中的重要作用和專業(yè)價值，也根據(jù)相關(guān)的政策文件將社會工作者作為特定服務(wù)項目的核心成員。但是，受訪的負責人也表達了上級醫(yī)療管理部門對社會工作的認知滯后和定位不清，這成為社工在基層醫(yī)療系統(tǒng)中難以有效開展專業(yè)工作，淪為“旁系列”角色的客觀成因之一。

這一現(xiàn)象的產(chǎn)生與現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)理念有關(guān)?，F(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)理念仍然側(cè)重于“有病能醫(yī)”，而不重視偏重于預(yù)防保健的“治未病”[24]。在“有病能醫(yī)”理念下，相較于社會工作者，醫(yī)療和護理人員顯得更為重要，是醫(yī)療系統(tǒng)的核心成員。然而，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)政策中，并沒有著意強調(diào)“治”而忽視“防”。2013年，國務(wù)院《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》強調(diào)將健康理念融入養(yǎng)老服務(wù)中。[3]房莉杰認為“健康”服務(wù)是一個持續(xù)的過程，不僅包括疾病的治療階段，還包括健康的階段、疾病之后的康復(fù)階段以及永久性失能階段。[25]因此，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策制定之初，是將預(yù)防、治病以及康復(fù)作為同等重要的階段來看待的。然而，重“治”輕“防”的傳統(tǒng)理念深入人心，短時間內(nèi)在醫(yī)療系統(tǒng)中較難撼動，影響了醫(yī)療管理機構(gòu)對社會工作者的角色認知和角色定位。

2. 社會工作者面臨的制度性困境

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會工作者也面臨著一系列制度性困境。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策出臺時間不長，社會工作者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)崗時間有限，崗位設(shè)置和隊伍建設(shè)尚處于嘗試階段，存在一些問題。

第一，目前的社工崗位缺乏獨立性，只能依附于行政部門。在訪談的10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，只有兩家中心成立了社工部，其余的服務(wù)中心都將社工崗位設(shè)立在行政辦公室下或中心工會之下，以行政崗位聘請社會工作者。

第二，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有為社會工作者提供編制，一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責人反映，該中心的一位專業(yè)社工已經(jīng)入職近一年，卻仍無法解決編制問題。

醫(yī)務(wù)社工從衛(wèi)生系統(tǒng)來說還是一個新生事物，我聽到很多醫(yī)院的社工都是沒有編制的，今年我們這個就想嘗試讓她進編。但是我們這個呼吁還是在繼續(xù)。(韓老師)

第三，晉升通道堵塞也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域社會工作者面臨的制度性困境。目前，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社工屬于“行政編制”，在職業(yè)晉升方面主要有兩條渠道，一是行政職級晉升，二是專業(yè)職稱晉升。但是，這兩種晉升途徑對目前的社工來說都非常困難。從行政職級來看，目前大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖然開展了社會工作服務(wù)，但其工作人員多為一人，無法成立獨立的社會工作部。社會工作者不得不與普通的行政人員競爭行政職級的晉升名額。他們不僅無法通過專業(yè)優(yōu)勢獲得晉升，還因并非行政專業(yè)出身而處于劣勢。

我們社工部都沒有成立，就是屬于社工小組，目前只有我一個人工作，都沒有單獨成立一個部門，社工部主任什么的肯定就沒有啦。(周社工)

社會工作者的專業(yè)職稱晉升也非常困難。目前，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并沒有專屬于社會工作者的職稱晉升名額，社會工作者需要與中心的醫(yī)護人員一起競爭。不同于醫(yī)護工作者擁有成熟的職稱評定體系，目前社會工作專業(yè)只有初級和中級的職稱評定標準。職稱評定標準不完善以及“旁系列”的定位，讓社會工作者很難能在職稱晉升的競爭中脫穎而出。在訪談中，不少社會工作者對自己的晉升通道和努力方向感到迷茫。

職稱上的問題，我們也是盡可能地呼吁，他們到了中級之后再往上，比如說副高就很難考上去了，或者你考上也不一定聘了。衛(wèi)計委是從醫(yī)院的核心目標來考慮的。他肯定是把有限的崗位留給醫(yī)生和護士的。(韓老師)

他們醫(yī)護人員的這個晉升渠道是很明確的，而我們社工是看不到的。我現(xiàn)在只能看到自己到中級，而看不到高級的影子?？赡芨呒壍脑挘衲昊蛘呙髂陼鰜?。但是不管怎么樣，現(xiàn)在是看不到的。(孫社工)

社工的崗位設(shè)置問題、編制問題和晉升問題，成為限制專業(yè)社工進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域的壁壘。當前的相關(guān)制度未能為社會工作者營造良好的工作環(huán)境和職業(yè)晉升通道，導(dǎo)致大量專業(yè)社工人才流失。受訪的10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中只有4家聘請了專業(yè)的社會工作者。這4家服務(wù)中心都對專業(yè)社工的服務(wù)能力給予了認可，但不易聘請成為阻礙專業(yè)社工進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的關(guān)鍵問題。轉(zhuǎn)崗社會工作者雖有在醫(yī)療資源和醫(yī)療知識上的優(yōu)勢，卻因缺乏社會工作者的專業(yè)知識和實務(wù)經(jīng)驗而對自我角色定位認知模糊，難以走向前臺，承擔專業(yè)而獨立的社會工作服務(wù)。社會工作者的專業(yè)、獨立和核心角色在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域難以得到彰顯。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，社會工作者的自我角色定位與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策、社會工作專業(yè)以及管理者對其的角色期望斷裂，產(chǎn)生角色困境。社會工作者角色困境的產(chǎn)生既與其專業(yè)能力不足和專業(yè)不自信的主觀原因相關(guān)，也與其所處的制度和環(huán)境相關(guān)。目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會工作者的定位模糊，也未能在制度上為其提供良好的工作環(huán)境和晉升通道。事實上，這兩者存在循環(huán)關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會工作者的定位不清，難以凸顯社會工作者的專業(yè)性和獨立性，影響了社會工作專業(yè)的發(fā)展和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的制度性建設(shè)。同時，目前的制度性設(shè)計成為社會工作者的桎梏，導(dǎo)致專業(yè)性人才的流失，社工的職業(yè)發(fā)展陷入瓶頸，社會工作的專業(yè)性角色也受到挑戰(zhàn)。

六、討論與建議

(一) 結(jié)論與討論

社會工作者因其專業(yè)性進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)團隊，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策和管理者期待其能為老年群體提供專業(yè)的社會工作服務(wù)，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，甚至推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的發(fā)展。社會工作專業(yè)對其的要求亦為立于核心位置與承擔獨立而專業(yè)的工作。然而在實踐中，社會工作者卻走向幕后，變身為輔助的“旁系列”，存在個人角色定位和他人角色期望的斷裂，出現(xiàn)角色不清的困境。

塔爾科特·帕森斯和愛德華·希爾斯在論述角色期待與角色扮演的關(guān)系時提出某個角色經(jīng)過實踐和與社會的磨合會形成一套行為模式。[26]即角色是一個由扮演者自身的角色認知和實踐等主觀因素，與他人的角色期望和制度等客觀因素不斷博弈的結(jié)果。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域中社會工作者的“旁系列”定位實際就是一個各方博弈后妥協(xié)的產(chǎn)物，受到當前該職業(yè)角色扮演者主觀能力和實踐的制約、所在場域客觀條件和對其理解的限制。一方面，社會工作者本身因個人認知和能力上的局限，未能充分體現(xiàn)社會工作專業(yè)性；另一方面，現(xiàn)有的制度和他人的認知，未能給與社會工作者展示專業(yè)能力的機會和條件。

同時，經(jīng)過博弈后生產(chǎn)的角色，又會對角色扮演者的角色定位和他者對于該角色的理解產(chǎn)生影響。[26]在本研究中，“旁系列”的角色定位，事實上強化了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會工作者們的“旁系列”定位。他們將自身的角色內(nèi)涵界定為志愿者團隊的管理者、輔助性的資源鏈接者以及健康理念的宣傳者，自發(fā)地交出權(quán)力，成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合團隊的邊緣性和輔助性角色。“旁系列”的定位也影響了他者對社會工作者的理解。醫(yī)療管理機構(gòu)并未認識到社會工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的重要價值，并提供相應(yīng)的制度性保障。我們還發(fā)現(xiàn)大部分患者已將社會工作者視為醫(yī)護人員的輔助性工作者，認為稱社工為“醫(yī)生”更能體現(xiàn)對他們的尊重。這些扮演者和他者對社會工作者的角色定位和角色期望，又成為新的因素加入到這一場關(guān)于角色的博弈中去。

角色的博弈和生產(chǎn)成為一個不斷循環(huán)的過程。各方參與到角色的博弈，扮演者自身的角色定位和他者對其的角色期望生產(chǎn)出角色的內(nèi)涵和邊界；而這一博弈后的角色，又影響著扮演者和他者對該角色的理解和運用，并成為新的因素加入到關(guān)于角色的博弈中去，進行角色的再生產(chǎn)。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域社會工作者的角色不清或角色斷裂，不僅影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的社會工作者開展專業(yè)性工作，也影響了社會工作專業(yè)的發(fā)展。社會工作本身是一個具有專業(yè)技能的獨立職業(yè)，而非醫(yī)療或者其他行業(yè)的附屬品。蕭易忻認為，履行角色的能力逐漸被認可，是社工在定位模糊，制度未臻完善的時期，其角色功能被機構(gòu)正視的關(guān)鍵之一。[27]社會工作專業(yè)在我國的發(fā)展需要包括管理機構(gòu)和大眾對社會工作者專業(yè)能力和專業(yè)角色的認同。為了改變目前社會工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的角色困境，社會工作者本身及社會工作專業(yè)應(yīng)當更多地參與角色博弈，并運用明確職業(yè)定位、厘清職業(yè)內(nèi)涵、保障職業(yè)環(huán)境和制度的方式，對該領(lǐng)域社會工作者的角色定位進行引導(dǎo)，突破現(xiàn)有他者對社會工作專業(yè)的固化思維和衍生出來的制度性困境。

此外，社會工作者原本是因其所擁有的專業(yè)技能和獨特的社會功能而被納入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)系統(tǒng)中的。然而，“旁系列”的定位違背了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)系統(tǒng)建立的初衷，造成社會工作者本應(yīng)承擔的評估、協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌等核心功能的缺失，成為影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的不利因素。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的社會工作者應(yīng)從幕后走向前臺，承擔起專業(yè)、核心、統(tǒng)籌的角色。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合旨在通過將醫(yī)療與養(yǎng)老資源進行整合為老年群體提供綜合性服務(wù)。[28]在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)領(lǐng)域，社會工作者應(yīng)成為醫(yī)患溝通的橋梁，并通過運用專業(yè)理論和方法增加醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷。[29]社會工作者應(yīng)成為醫(yī)護人員的合作者，促進社區(qū)老年群體的生理、心理、社會多層面健康，使其達到身心平衡狀態(tài)。

(二) 對策建議

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會工作者，面臨自我角色定位和角色期望斷裂的角色困境；且這一困境的成因，既包括社會工作者專業(yè)能力和專業(yè)自信不足等主觀因素，也包括醫(yī)療衛(wèi)生管理機構(gòu)對社會工作者的角色定位不清以及相關(guān)制度不完善等客觀因素。因此，本研究建議通過提高社會工作者的專業(yè)水平，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會工作者的專業(yè)角色定位，以及完善相關(guān)制度等多層面和多維度的一系列措施破解這一角色困境，突破社會工作者的“旁系列”角色。

一是個體層面。提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會工作者的專業(yè)水平和專業(yè)自信。首先，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的社工進行定期培訓(xùn)，提升專業(yè)能力。其次，為該領(lǐng)域的社會工作者配備督導(dǎo)。一方面，社工督導(dǎo)擁有比較豐富的實務(wù)經(jīng)驗，可以指導(dǎo)基層社工；另一方面，也因其作為第三方，能較為客觀地審視社工在工作中的問題和不足，幫助其改進實務(wù)方法，提升社工能力。最后，社區(qū)衛(wèi)生中心可以與高校及相關(guān)社會組織開展合作和討論。這些對話能幫助合作的雙方提升專業(yè)水平，同時也能夠破解目前社工在社區(qū)衛(wèi)生中心缺少專業(yè)伙伴的難題，加強其對社會工作者角色的認知和認同。

二是制度層面。進一步完善頂層設(shè)計，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會工作者提供良好的制度性保障。首先，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置專門的社工崗位，并解決其編制問題。其次，創(chuàng)造良好通暢的晉升通道。這些措施不僅能夠提升現(xiàn)有社會工作者的待遇，提高其工作積極性，減少人才流失，還能吸引更多的專業(yè)社會工作者加入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團隊。

三是政策層面。明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會工作者的職能，并在相關(guān)領(lǐng)域進行宣傳。首先，通過為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會工作者制定專門的工作手冊或制度來明確其職能。其次，加大在各相關(guān)部門，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生管理系統(tǒng)，關(guān)于社會工作者專業(yè)的宣傳，增加他們對社會工作專業(yè)的了解，明確社會工作者的定位。由于目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團隊隸屬于醫(yī)療衛(wèi)生管理系統(tǒng)，增強他們對社會工作者的了解尤為重要。最后，將社會工作專業(yè)的基本知識納入到醫(yī)學(xué)和護理學(xué)的教育中去，使未來的醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員對社會工作專業(yè)有一定的了解，提升醫(yī)護人員與社會工作者的合作水平和效率。

(三) 研究局限

首先，本研究是一個截面研究設(shè)計并采用了滾雪球抽樣方式，在一定程度上削弱了研究發(fā)現(xiàn)的代表性和對因果關(guān)系的解釋力。其次，本研究是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)試行初期所進行的研究，理論層面的分析仍有較大上升空間。最后，相關(guān)社會工作者的角色定位會隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策及服務(wù)的完善而不斷變化，需要長期的跟蹤調(diào)查，以便進一步的挖掘和深入研究。