梁雄華(通訊作者)

( 廣東省肇慶高新區(qū)人民醫(yī)院 ， 廣東 肇慶 526238 )

脛骨開放性骨折在創(chuàng)傷骨科中是比較常見的疾病，由于小腿前內(nèi)側(cè)缺乏肌肉軟組織包裹，皮膚以下直接是脛骨，同時皮膚的彈性差，不容易移動。基于上述的解剖特點(diǎn)，脛骨開放性骨折處理不當(dāng)易導(dǎo)致皮膚壞死、傷口感染、骨外露、骨髓炎的發(fā)生，甚至更嚴(yán)重會招致截肢。開放性脛骨骨折也成為了骨科工作的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。我們從2013年5月-2018年5月采用外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定分期手術(shù)治療脛骨開放性骨折，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組脛骨開放性骨折患者26例，男17例，女9例；年齡22-58歲，平均34.2歲；右脛骨14例，左脛骨12。受傷原因：交通事故14例，工地墜落5例，意外摔傷4例，重物壓傷3例。受傷到接受Ⅰ期手術(shù)治療2-5小時，平均是3.8小時。Ⅰ期到Ⅱ期手術(shù)的時間為傷后15-91天，平均時間26天。按照脛骨開放性骨折Gustilo分型：GustiloⅡ型8例，GustiloⅢ A型13例，GustiloⅢ B型4例，GustiloⅢ C型1例。5例合并股骨、對側(cè)脛腓骨折，4例合并肋骨骨折、肺挫傷等胸部閉合損傷，3例合并顱腦外傷，1例GustiloⅢ C型合并脛靜前動脈、腓深神經(jīng)損傷、脛前肌、趾伸肌挫傷。

2 手術(shù)方法：(1)Ⅰ期手術(shù)的目的。傷口清創(chuàng)，防止感染，骨骼的初步固定。術(shù)前使用抗菌素，良好的麻醉下，止血帶控制下，用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗干凈傷口，用組織剪先切除失活的皮膚、皮下組織、脂肪，清除異物，清除失活的肌肉和筋膜，按照‘4C征’(顏色、收縮性、循環(huán)和韌性)原則操作。松開止血帶觀察傷口血運(yùn)及清潔度可再次清創(chuàng)。盡量少做骨折端的剝離，手法牽引復(fù)位骨折端，將骨折復(fù)位。對粉碎性、不穩(wěn)定性骨折，不強(qiáng)求解剖復(fù)位、只維持下肢的長度、力線，涉及關(guān)節(jié)面的移位骨折可以選用有限內(nèi)固定如：克氏針。于小腿內(nèi)側(cè)的“安全區(qū)”轉(zhuǎn)入自攻自鉆的Schantz釘，一般選用直徑為5mm或6mm的釘，垂直骨干進(jìn)釘，釘一般打入對側(cè)的骨皮質(zhì)2螺紋左右，連接外固定架的單邊桿。對靠近膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)的骨折可以選用組合式的跨關(guān)節(jié)固定，將膝或踝關(guān)節(jié)臨時固定。骨折固定后，修復(fù)損傷的血管、神經(jīng)、肌腱，縫合傷口并置引流。大部分的GustiloⅡ型和GustiloⅢ A型傷口可以考慮直接縫合。對GustiloⅢ B型和GustiloⅢ C型不能直接縫合的病例，用VSD負(fù)壓引流，封閉傷口。(2)Ⅱ期手術(shù)的目的。皮膚、軟組織的重建，骨折的重建。待創(chuàng)傷骨折周圍的組織水腫、炎癥反應(yīng)消退后考慮骨折內(nèi)固定手術(shù)。主要指征：Ⅰ期已縫合的的傷口已拆線，愈合良好，局部干爽無紅腫熱痛及滲液；全身無發(fā)熱、血白細(xì)胞無異常、血沉及C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)正常，就拆除外固定支架，做骨折的復(fù)位固定手術(shù)。根據(jù)骨折的部位等實際情況可以選用髓內(nèi)釘、鎖定鋼板等固定，對陳舊性或骨折粉碎嚴(yán)重考慮同時植自體髂骨，內(nèi)置負(fù)壓引流。對于傷口缺損大的創(chuàng)面，繼續(xù)維持VSD負(fù)壓吸引引流，待肉芽組織長出后考慮游離植皮閉合創(chuàng)面或自然愈合。也可選用小腿的穿支皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。創(chuàng)面閉合后再考慮骨折內(nèi)固定手術(shù)，再次內(nèi)固定手術(shù)盡量避開原來的疤痕組織做手術(shù)入路。

3 術(shù)后處理：加強(qiáng)對骨外固定支架的護(hù)理，有滲血的情況下，盡量更換紗塊，每天針孔滴酒精，避免針眼感染。Ⅰ期手術(shù)前或后靜脈用抗菌素治療，并用長腿石膏托固定。術(shù)后第1天開始患肢踝的伸屈功能鍛煉，股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后48小時內(nèi)拔出引流，術(shù)后2周拆線。Ⅱ期手術(shù)后也常規(guī)用抗菌素，一般不做石膏外固定，術(shù)后盡早做膝、踝關(guān)節(jié)的的功能鍛煉，并根據(jù)骨折的內(nèi)固定穩(wěn)定性或骨折的嚴(yán)重程度決定下肢負(fù)重的時間。2期手術(shù)后均注意觀察患肢的血運(yùn)、感覺判斷有無血管、神經(jīng)損傷和骨筋膜室綜合征等表現(xiàn)。定期來院復(fù)查。

4 評分標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后根據(jù)患肢的情況采用Johner-Wruhs療效分析法評定療效[1]；優(yōu)：患肢無短縮，骨折無畸形愈合，創(chuàng)面愈合良好，膝關(guān)節(jié)活動度>100°，步態(tài)自如；良：患肢短縮<1.5cm，骨端功能對位，無成角旋轉(zhuǎn)畸形，創(chuàng)面愈合好，膝關(guān)節(jié)活動度60°-100°；差：患肢短縮>1.5mm，骨折畸形愈合、延長愈合或骨不愈合，膝關(guān)節(jié)活動度<60°。

5 結(jié)果：隨訪14-28個月，26例病人均得到骨性愈合，臨床愈合的時間為17-37周。原發(fā)創(chuàng)口沒有感染、沒有發(fā)生骨髓炎、沒有截肢的病例。2例發(fā)生外固定支架的釘孔骨髓炎，經(jīng)手術(shù)治療愈合。2例發(fā)生外固定支架釘孔的骨髓炎主要表現(xiàn)是：釘?shù)揽诜磸?fù)的竇道不愈合，膿性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。其中1例是做完Ⅰ期手術(shù)后帶外固定支架回家，在家里自行處理傷口、外敷草藥；另例1是做完Ⅰ期、Ⅱ期手術(shù)后傷口愈合后出院，也是在家外敷草藥等處理后出現(xiàn)傷口紅腫流膿。2例釘孔感染骨髓炎的病人均經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)、開窗引流后傷口愈合。2例只做了Ⅰ期手術(shù)：其中有1例由于原發(fā)骨折移位不大、骨折穩(wěn)定性好同時周圍皮膚軟組織條件不好，術(shù)后復(fù)查骨折對位對線良好，病人拒絕再次手術(shù)，傷口愈合后出院，無做Ⅱ期手術(shù)，術(shù)后5個月左右拆外固定支架改夾板固定，7個月左右骨折端有明顯骨痂形成；另1例脛骨下端的pilon開放骨折Ⅰ期術(shù)中加用克氏針固定，原發(fā)開放性傷口1期愈合出院， 術(shù)后4個月左右骨痂形成并拆支架。3例開放性創(chuàng)面不能完全縫合用VSD負(fù)壓引流封閉。根據(jù)Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)評定療效，對患肢進(jìn)行評分：優(yōu)：16例，良：8例，可：2例，優(yōu)良率：92%。

①圖：是脛骨開放性下端的pilon開放骨折，②、③是Ⅰ期手術(shù)后圖片：清創(chuàng)后外固定支架結(jié)合有限的克氏針固定④圖：是術(shù)后原發(fā)創(chuàng)口情況，⑤⑥圖：術(shù)后5個月，折端模糊有骨痂形成。

討 論

脛骨開放性骨折多為高能量的損傷，常合并創(chuàng)口周圍皮膚、軟組織的挫傷，早期對這些創(chuàng)傷往往估計不足。如果對這類損傷貿(mào)然做傷口清創(chuàng)后Ⅰ期髓內(nèi)針或鋼板固定手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)局部腫脹嚴(yán)重、皮膚張力高、水泡、皮膚壞死，傷口裂開滲液，繼發(fā)感染等一系列不良后果。是否1期使用內(nèi)固定的爭論由來以久。對于脛骨開放性骨折目前認(rèn)為GustiloⅠ型宜清創(chuàng)后內(nèi)固定治療[2]。但對于大多數(shù)的GustiloⅡ型和GustiloⅢ脛骨開放性骨折適合早期清創(chuàng)后用骨外固定支架臨時固定，骨折留待2期重建修復(fù)。按照“損傷控制骨科[3]”(DOC)理念，其宗旨為早期行初始、快速、暫時、有效的骨折固定術(shù)，待全身情況好轉(zhuǎn)后行2期確定性處理。此理論指導(dǎo)下使用骨外固定支架的初步固定控制骨折斷端移位、減少早期的損傷是一個合適可靠的選擇。簡而言之，脛骨開放性骨折Ⅰ期手術(shù)使用外固定支架的目的就是：初步臨時固定骨折，控制損傷，促進(jìn)傷口愈合，讓病人渡過急性創(chuàng)傷水腫的炎癥期。目前多數(shù)單邊的骨外固定支架設(shè)計靈活、輕巧，允許多角度的進(jìn)針，操作靈活、簡單和快捷。運(yùn)用上述理論，Ⅰ期術(shù)只做傷口的清創(chuàng)，簡單的臨時外固定支架治療，術(shù)中盡量不剝離骨折端骨膜和周圍的軟組織，不加重破壞原有骨折端的血運(yùn)。在清創(chuàng)徹底的前提下，盡量減少骨折周圍的操作、減少對骨折端附近的干擾。就是要Ⅰ期做內(nèi)固定也是做有限的固定方式，只使用克氏針固定。本組病例Ⅰ期縫合的傷口有23例，傷口均Ⅰ期愈合。有3例Ⅰ期沒有縫合的機(jī)會，有皮膚和軟組織缺損，開放的傷口接VSD負(fù)壓引流，促進(jìn)肉芽生長。VSD具有負(fù)壓吸引作用，能持續(xù)引流傷口的分泌物、壞死組織及細(xì)菌，持續(xù)的負(fù)壓促進(jìn)創(chuàng)口的血液循環(huán)，加速血管再生，加快肉芽組織的生長，同時在密閉的條件下較少外界的接觸污染，降低感染的幾率。VSD促進(jìn)肉芽組織生長和加快創(chuàng)面愈合，減少感染，為骨質(zhì)的血運(yùn)重建和骨折的愈合提供條件[4]。本組中有3例是VSD封閉創(chuàng)面：其中1例是用VSD負(fù)壓引流，傷口于傷后6周植皮愈合；1例多次更換VSD負(fù)壓引流8周傷口自然愈合；1例用VSD負(fù)壓引流7周后脛前仍有大的軟組織缺損并骨外露用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)后愈合。2例病人只做了Ⅰ期手術(shù)：1例是脛骨中段開放骨折，由于原發(fā)骨折移位輕、骨折端相對穩(wěn)定在接受Ⅰ期手術(shù)后周圍的皮膚軟組織條件不好，病人拒絕再次手術(shù)，外固定支架作為最終治療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨折愈合時間很慢，可能是單邊骨外固定支架固定的穩(wěn)定性不夠、不能有效骨折端的異?；顒樱涣?例是脛骨下端的pilon開放骨折，術(shù)中將遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和近端對位好后用克氏針交叉固定，再聯(lián)合跨關(guān)節(jié)的外固定支架固定，術(shù)后4個月復(fù)查骨折沒有移位已有骨痂形成并拆除支架，證明了有時加用有限的內(nèi)固定是一個很好的選擇。

骨外固定支架固定最常見的臨床并發(fā)癥是釘?shù)栏腥?，多?shù)是表淺感染。但感染導(dǎo)致骨髓炎的案例不多，Green和Ripley[5]報告14例由針道感染發(fā)展成為骨髓炎的病例。本組有2例發(fā)生釘?shù)栏腥局鹿撬柩卓梢哉f是嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)然與病人回家自行處理釘?shù)啦缓侠碛兄卮箨P(guān)系。一旦發(fā)生骨髓炎，手術(shù)清創(chuàng)病灶是不可少的治療方法，否則竇道傷口長期不愈合。2例針道骨髓炎手術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨孔道中有游離的小骨碎片，應(yīng)為Ⅰ期手術(shù)高速鉆入Schantz釘時產(chǎn)生，游離的小骨碎片沒有血運(yùn)，細(xì)菌感染后相當(dāng)于死骨殘留在針道內(nèi)，是傷口長期不愈合的重要因素。所以亦有醫(yī)生主張置入Schantz釘不用高速電鉆，以免加重骨孔道的損害。Ⅱ期手術(shù)骨折的內(nèi)固定重建有的方式有：交鎖髓內(nèi)釘、鎖定加壓鋼板(LCP)。有不少的文獻(xiàn)報道脛骨開放性骨折Ⅱ期用交鎖髓內(nèi)釘收到良好的效果。其優(yōu)點(diǎn)是：中軸固定，抗旋轉(zhuǎn)力好，符合相關(guān)的生物力學(xué)特點(diǎn)；同時術(shù)剝離骨折端的軟組織少，比較而言比鋼板內(nèi)固定破壞少。髓內(nèi)釘固定方法屬于脛骨干骨折的臨床治療“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]但由于上、下鎖釘?shù)膱詮?qiáng)固定作用，限制了骨折端的縱向壓力，造成應(yīng)力遮擋，可發(fā)生骨折延遲愈合、骨不連、鎖釘移位及斷裂等情況[7]。髓內(nèi)釘術(shù)中最好是閉合復(fù)位，不切開骨折端，但可能需要術(shù)中反復(fù)的C臂透視。也有學(xué)者認(rèn)為Ⅱ期手術(shù)用髓內(nèi)釘內(nèi)固定，應(yīng)拆除外固定支架臨時用石膏固定5-7天，待釘?shù)劳耆]合后再行手術(shù)。鎖定加壓鋼板(LCP)屬于偏心類固定，從效能上是絕對固定，但其剝離骨折斷的軟組織范圍大、血運(yùn)破壞重，而且術(shù)后如負(fù)重過早出現(xiàn)鋼板折斷的風(fēng)險。本組接受Ⅰ、Ⅱ2期手術(shù)的24例中：有17例是鎖定加壓鋼板固定，7例是髓內(nèi)釘固定，從骨折愈合和長遠(yuǎn)功能恢復(fù)的角度，兩者似乎差異不大?？傮w來說根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗、對器械熟悉程度、骨折的傷口周圍軟組織情況，病人的胖瘦等因素綜合考慮。

綜上所述，外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定分期治療脛骨開放性骨折的方法需要注意針道感染致骨髓炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，操作合理是一個良好的治療手段，值得臨床推廣。