謝 偉 張 弛 李幼德 胡慈珍 楊興華

(上海市第一康復(fù)醫(yī)院骨科 ， 上海 200090 )

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常用的髖關(guān)節(jié)手術(shù)方式之一，其主要用于終末期髖關(guān)節(jié)疾病的治療，如股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等，因其可有效改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，其臨床應(yīng)用率也越來(lái)越高[1]。但術(shù)后髖關(guān)節(jié)周?chē)弁礊轶y關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，成為患者的術(shù)后康復(fù)的不良影響因素，可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]，特別對(duì)老年患者更為明顯。因此，加強(qiáng)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛的干預(yù)是非常必要的。本研究采用沖擊波誘導(dǎo)雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用結(jié)合康復(fù)治療在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的治療方法，觀察其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：近期有髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)史且髖關(guān)節(jié)周?chē)弁凑?，患者有治療要求，可按治療方案進(jìn)行治療，能夠配合臨床觀察及隨訪，均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)起搏器安裝者；(2)惡性腫瘤患者；(3)有免疫系統(tǒng)疾病者。(4)精神疾病者；(5)嚴(yán)重心肺功能不全者；(6)術(shù)后感染者；(7)人工假體松動(dòng)者。共選取2016年3月-2018年2月我科收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)周?chē)弁椿颊?0例。全髖關(guān)節(jié)18例，半髖關(guān)節(jié)42例，左髖34例，右髖26例；其中男27例，女33例，年齡62-72歲，病程術(shù)后7-21天。按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例，2組患者性別、年齡、病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

注：△為x2值。

2 方法：(1)對(duì)照組：患側(cè)行髖關(guān)節(jié)松動(dòng)、運(yùn)動(dòng)療法(包括阻抗訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練)、髖部半導(dǎo)體激光照射和雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用。(2)觀察組：患側(cè)亦行髖關(guān)節(jié)松動(dòng)、運(yùn)動(dòng)療法(包括阻抗訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練)及髖部半導(dǎo)體激光照射，另外每6天1次沖擊波治療，共3次。我院采用STORZ彈道式?jīng)_擊波，強(qiáng)度1.4-2.2Bar，沖擊次數(shù)2000次/次，頻率12-18 Hz，在髖關(guān)節(jié)周?chē)弁刺?，以適量的雙氯酚酸二乙胺(扶他林)乳膠劑混入已涂抹的耦合劑上進(jìn)行沖擊治療(注：未拆線患者注意保護(hù)切口和縫線)，本組病例均由同一名醫(yī)師進(jìn)行治療。

3療效評(píng)價(jià)：評(píng)分人員和實(shí)施治療人員分開(kāi)，2組患者分別在術(shù)后第1天、6天、12天接受評(píng)估，同時(shí)分別記錄2組患者根據(jù)疼痛VSA評(píng)分和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容所得的分值，見(jiàn)表2、表3。內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形情況以及活動(dòng)范圍，VSA分值越高說(shuō)明越痛，Harris評(píng)分分值越高說(shuō)明患者髖關(guān)節(jié)功能越好。

5 結(jié)果： 經(jīng)過(guò)對(duì)表2、表3的分析我們可以得出：(1)治療前2組患者疼痛VAS評(píng)分和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)2組治療后疼痛評(píng)分均有所下降，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均有提高，觀察組更為明顯。綜上我們可以得出：沖擊波誘導(dǎo)雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用結(jié)合康復(fù)治療在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的療效明顯，值得推廣。見(jiàn)表2、表3。

表2 2組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分分)

表3 2組患者治療前后Harris評(píng)分分)

討 論

疼痛已成為第5大生命體征，無(wú)痛管理在臨床中已越來(lái)越得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是解決髖關(guān)節(jié)疾患的常用方法，術(shù)后髖關(guān)節(jié)周?chē)弁词亲畛Ｒ?jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一，其不僅給患者帶來(lái)巨大的痛苦，影響生活質(zhì)量，而且會(huì)影響患者術(shù)后的功能恢復(fù)，增加術(shù)后臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者術(shù)后康復(fù)[3-4]。因此如何更好更快的解決人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛是我們臨床工作者一直關(guān)注的問(wèn)題。髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛主要是因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷以及在組織修復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生炎性介質(zhì)引起無(wú)菌性炎癥導(dǎo)致的，這種狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織疼痛、腫脹，影響組織微循環(huán)。

沖擊波是由于能量的突然釋放而產(chǎn)生的一種高能量壓力波，作用于機(jī)體后，通過(guò)力-化學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)化產(chǎn)生一系列生物學(xué)效應(yīng)，可促進(jìn)組織細(xì)胞的再生與修復(fù)，以及能夠誘發(fā)成骨細(xì)胞的骨化，沖擊波止痛機(jī)制主要為：(1)當(dāng)沖擊波進(jìn)入人體后，由于其所接觸的介質(zhì)不同，如脂肪、肌腱、韌帶等軟組織以及骨骼組織等，在不同性質(zhì)組織之間的界面處會(huì)產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，表現(xiàn)為對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力及壓應(yīng)力，拉應(yīng)力可以誘發(fā)組織間松解，促進(jìn)微循環(huán)，壓應(yīng)力可促使細(xì)胞彈性變形，增加細(xì)胞攝氧，從而達(dá)到治療目的；(2)局部高強(qiáng)度的沖擊波能夠?qū)ι窠?jīng)末梢組織產(chǎn)生超強(qiáng)刺激，引起細(xì)胞周?chē)杂苫淖?，釋放抑制疼痛的物質(zhì)；(3)對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)感受器進(jìn)行高度刺激，使神經(jīng)敏感性降低，神經(jīng)傳導(dǎo)功能受阻，從而緩解疼痛；(4)還可改變傷害感受器對(duì)疼痛的接受頻率，改變傷害感受器周?chē)瘜W(xué)介質(zhì)的組成，抑制疼痛信息的傳遞，從而緩解疼痛[5]。雙氯芬酸二乙胺乳膠劑即雙氯酚酸二乙胺乳膠劑[6]為前列腺素合成抑制劑，對(duì)急慢性軟組織損傷和骨關(guān)節(jié)炎有消炎鎮(zhèn)痛作用，其質(zhì)地細(xì)膩、良好的涂展性適合沖擊波治療中替代耦合劑的作用；并且，其含有透皮吸收劑，外用可透皮吸收，在與沖擊波聯(lián)合應(yīng)用下可促進(jìn)吸收[7]，可以避免口服非甾體抗炎藥物對(duì)胃腸道的不良影響。半導(dǎo)體激光照射可以減輕局部腫脹，改善微循環(huán)；關(guān)節(jié)松動(dòng)以及運(yùn)動(dòng)療法作為骨關(guān)節(jié)康復(fù)常用的康復(fù)手段，可以有效的緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[8]，對(duì)關(guān)節(jié)疾患術(shù)后康復(fù)有非常大的積極促進(jìn)作用。

綜上我們可以得出：2組治療方法在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后減輕疼痛以及改善髖關(guān)節(jié)功能上均有療效，但沖擊波誘導(dǎo)雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用結(jié)合康復(fù)治療在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的療效更為明顯。所以筆者認(rèn)為，沖擊波誘導(dǎo)雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用結(jié)合康復(fù)治療在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的治療方法在盡量減輕無(wú)菌性炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)和改善髖關(guān)節(jié)功能上效果顯著，特別是對(duì)伴有胃潰瘍患者更有意義，而且沖擊波有促進(jìn)成骨細(xì)胞活性的作用，對(duì)促進(jìn)假體與骨的早期融合有積極作用。