彭鴻輝 王德加

(惠州市中心人民醫(yī)院骨科二區(qū) ， 廣東 惠州 516001 )

由于近幾年來交通事故、建筑事故事件發(fā)生率的不斷上升，以致于胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者的數(shù)量不斷增加。胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能，嚴(yán)重者可能發(fā)生癱瘓[1]。為了對(duì)比分析前后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的臨床療效，對(duì)我院2016年5月-2018年6月收治的70例胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者進(jìn)行了本次研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究對(duì)象選自我院2016年5月-2018年6月收治的70例胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組2組，每組各35例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前X線、CT檢查以及醫(yī)生診斷，均確診為胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷；(2)本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿配合研究和簽訂知情同意書；(3)均符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)累及后柱的多節(jié)段骨折、陳舊性骨折、胸腰段脊柱骨折、病理性骨折的患者；(2)存在呼吸道疾病或臟器性疾?。?3)合并風(fēng)濕、糖尿病等慢性疾病。對(duì)照組：男性25例，女性10例，平均年齡(41.07±4.22)歲；平均病程(4.95±0.24)個(gè)月。觀察組：男性26例，女性9例，平均年齡(40.95±4.19)歲；平均病程(5.07±0.33)個(gè)月。比較2組患者的性別、年齡、病程等一般資料無明顯差異，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 方法：對(duì)照組實(shí)施后路減壓治療，患者采取俯臥位，以其受傷脊柱位置為中心點(diǎn)，并在胸腰背部的正中處做一個(gè)縱向切口，以充分暴露受傷部位。通過C形臂機(jī)進(jìn)行定位，然后將螺釘打入患者骨折部位脊椎的上、下椎體，接著切除受傷椎板，檢查脊髓，同時(shí)將L型椎杠置入其椎管中，將骨塊進(jìn)行復(fù)位，待解除患者脊髓壓迫后，將連接棒與患者脊柱椎弓根連接，借助撐開器矯正患者的脊柱突出部位，并待其固定穩(wěn)固后進(jìn)行縫合，術(shù)畢。觀察組實(shí)施前路減壓治療，行氣管插管全麻，患者采取右側(cè)臥位，胸腹膜外入路，沿著患者的第12根肋骨方向做一個(gè)弧形切口，切口從患者脊椎肌肉外緣直到左側(cè)髂上棘前方，逐層將淺、深筋膜與肌肉分開，分離第12根肋骨后，尋找此處肋間神經(jīng)及血管，同時(shí)予以有效切斷、結(jié)扎處理，充分顯露T12、L1、L2椎體。仔細(xì)探查椎管內(nèi)是否存在碎骨、脊髓壓迫、脊髓損傷等情況，并及時(shí)剔除碎骨，實(shí)施前方椎體減壓處理。上下量正常椎孔連線，確認(rèn)植骨高度后在傷椎前方開一個(gè)寬8-10mm的骨槽，以骨槽作為參照，在椎體位置植入螺釘，安裝前路內(nèi)固定矯形器械以撐開椎體間隙，然后在骨槽內(nèi)實(shí)行植骨，植入長(zhǎng)度適宜的整塊皮質(zhì)骨或者鈦籠，同時(shí)牢固固定前路內(nèi)固定器械，通過C形臂機(jī)透視下探查椎間高度、內(nèi)固定器械及植骨位置和深度是否達(dá)到要求，最后予以沖洗、止血和逐層縫合，常規(guī)留置引流管，術(shù)畢。

3 觀察指標(biāo)：觀察和記錄2組的術(shù)中以及術(shù)后等情況，分別統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)評(píng)分、觸覺評(píng)分、傷椎高度、Codds角、住院時(shí)間、中國(guó)臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分、以及并發(fā)癥發(fā)生率，其中運(yùn)動(dòng)評(píng)分參考FMA運(yùn)動(dòng)評(píng)分表，總評(píng)分100分，分值越高，表示運(yùn)動(dòng)障礙越小。另外觸覺評(píng)分越高，表示觸覺功能越良好。中國(guó)臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分總分0-45分，分值越高則表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

5 結(jié)果

5.1 2組的術(shù)中情況對(duì)比：觀察組的術(shù)中出血量顯著大于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 對(duì)照組和觀察組的術(shù)中情況對(duì)比

5.2 2組術(shù)后情況對(duì)比：觀察組的運(yùn)動(dòng)評(píng)分、觸覺評(píng)分、傷椎高度、Codds角等指標(biāo)值均顯著大于對(duì)照組，而住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，中國(guó)臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 對(duì)照組和觀察組的術(shù)后情況對(duì)比

討 論

胸腰段脊柱位于胸椎和腰椎之間，其胸椎胸廓比較固定，腰椎活動(dòng)區(qū)域較大。胸腰段脊柱具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，從而決定了其生物力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定的特殊生理性[2]。也就是說，與胸椎和腰椎相比，胸腰段脊柱更容易受到外界暴力的沖擊，最終導(dǎo)致骨折或者骨折脫位。有學(xué)者通過研究胸腰段脊柱的組織結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)神經(jīng)主要是由中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)混合組成，同時(shí)也是圓錐和馬尾神經(jīng)的聚集處，不同于上、下位胸椎的馬尾神經(jīng)，此處受到外力作用后的緩沖空間大于胸椎管而小于腰椎管，極易被損傷，從而導(dǎo)致出現(xiàn)不同圓錐、馬尾神經(jīng)損傷癥狀和體征[3]。患者發(fā)生胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷后會(huì)出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙、括約肌功能障礙、活動(dòng)受限、局部疼痛、骨擦音、肢體麻木等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)癱瘓、累及其他臟器。由于胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷病情嚴(yán)重，而且病情進(jìn)展快，病因復(fù)雜多樣，因此需要及時(shí)積極采取治療措施。

目前，臨床上針對(duì)脊柱型骨折的治療主要采取手術(shù)治療的方式，其中應(yīng)用最為廣泛的是前、后路減壓術(shù)治療[4]。前、后路減壓治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是到底選擇哪種手術(shù)方式，還存在一定爭(zhēng)議。后路減壓術(shù)是以往治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷最常用的一種手術(shù)治療方式，臨床應(yīng)用史長(zhǎng)、技術(shù)操作比較嫻熟。因此，與前路減壓手術(shù)相比，后路減壓手術(shù)在手術(shù)操作方面更具有優(yōu)勢(shì)，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量小、手術(shù)創(chuàng)傷性小、手術(shù)操作簡(jiǎn)便[5]。正如研究中，對(duì)照組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)均顯著小于觀察組(P<0.05)。當(dāng)患者脊髓前方損傷時(shí)，采取后路減壓治療不能將患者骨折處的碎塊徹底清除干凈，并且只能采取間接減壓方式，故不能及時(shí)有效地消除脊髓壓迫，最終導(dǎo)致術(shù)后效果不理想[6]。所以雖然后路減壓手術(shù)在手術(shù)過程方面具有優(yōu)勢(shì)，但是在術(shù)后情況方面則不如前路減壓術(shù)的效果好。前路減壓術(shù)是近幾年臨床骨科開展的專門針對(duì)胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的一種手術(shù)術(shù)式，該術(shù)式對(duì)解除患者脊髓壓迫具有重要意義。有研究表示[7]，前路減壓治療在C形臂機(jī)的直視下可以有效將患者椎管內(nèi)的碎骨清除徹底，能夠及時(shí)解除脊髓壓迫，從而減輕神經(jīng)功能缺損，同時(shí)可以避免手術(shù)過程中牽連脊髓。另外，前路減壓治療可以使得受傷脊椎的高度獲得良好恢復(fù)，同時(shí)患者的脊髓和脊柱神經(jīng)根等也能獲得良好恢復(fù)，有效改善脊柱的生理形態(tài)[8]。因此，與后路減壓治療相比，前路減壓治療的術(shù)后效果更佳。正如本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組的運(yùn)動(dòng)評(píng)分、觸覺評(píng)分、傷椎高度、Codds角等指標(biāo)值均顯著提高，而住院時(shí)間顯著縮短，中國(guó)臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。

綜上所述，前路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的術(shù)中情況差于后路減壓治療，但是術(shù)后效果顯著更優(yōu)。