陳育鋒 鄭大偉

(徐州仁慈醫(yī)院 ， 江蘇 徐州 221004 )

手指伸肌裝置在指背位置表淺，走行于皮下，且韌帶組織菲薄，在手指外傷時(shí)容易受損傷[1]。如不及時(shí)有效治療，會(huì)導(dǎo)致不同程度的功能障礙。因此早期診斷及治療對(duì)肌腱損傷后功能恢復(fù)具有重要意義。MRI具有軟組織分辨率高及無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，特別是薄層掃描的應(yīng)用，可清晰顯示手指伸肌裝置動(dòng)力結(jié)構(gòu)早期損傷的范圍、位置等形態(tài)學(xué)信息。因此，伸肌裝置動(dòng)力結(jié)構(gòu)損傷MRI檢查在伸肌裝置損傷的早期治療及預(yù)后方面具有重要臨床價(jià)值。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析2016年6月-2018年4月間，19例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的伸肌裝置動(dòng)力結(jié)構(gòu)損傷患者的臨床及影像資料，所有患者均行MR檢查。其中男15例、女4例，年齡范圍為15—56歲，平均年齡40歲。伸肌裝置動(dòng)力結(jié)構(gòu)損傷患者入選的臨床標(biāo)準(zhǔn)為：指間關(guān)節(jié)背側(cè)疼痛、腫脹和主動(dòng)伸指能力減弱。

2 檢查方法：采用Toshiba公司生產(chǎn)的Vantage Elan 1.5T MR成像儀，蘇州眾志手指專(zhuān)用線(xiàn)圈，患者取俯臥位，固定手指，避免運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生偽影。掃描采用軸面、冠狀面和矢狀面掃描，掃描序列及參數(shù)：矢狀位：(1)FSE序列T1WI：TR694ms，TE15ms；(2)FSE序列PDFS：TR2330ms，TE15ms。軸位及冠狀位：層厚均為3mm，F(xiàn)OV150mm×150mm。

3圖像分析：由3名從事肌骨影像診斷的主治醫(yī)師分析患者M(jìn)RI表現(xiàn)，確定中央腱、末端腱損傷的部位、信號(hào)特點(diǎn)，骨質(zhì)是否骨折等。將19例伸肌裝置動(dòng)力結(jié)構(gòu)損傷患者M(jìn)RI表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

4 結(jié)果：19例經(jīng)手術(shù)證實(shí)伸肌裝置動(dòng)力結(jié)構(gòu)損傷的患者中，經(jīng)過(guò)影像學(xué)分析并與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，中央腱損傷7例，3例發(fā)生于小指、2例發(fā)生于中指、2例發(fā)生于環(huán)指。其MRI表現(xiàn)：T1WI序列損傷的中央束腱正常低信號(hào)消失，PD FS中央腱呈高信號(hào)改變，斷端回縮，局部可見(jiàn)高信號(hào)水腫(圖1、2)。末端腱損傷共12例，其中1型9例，6例伴撕脫性骨折；2型1例；3型2例。3例發(fā)生于示指、7例發(fā)生于中指、2例發(fā)生于環(huán)指。末端腱損傷的MRI表現(xiàn)：末端腱止點(diǎn)處信號(hào)模糊，PD FS序列信號(hào)增高，遠(yuǎn)節(jié)指問(wèn)關(guān)節(jié)伸肌腱末端腱附著處連續(xù)性中斷，斷端回縮、增粗(圖3)。19例患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，術(shù)中可見(jiàn)中央腱、末端腱正常的結(jié)構(gòu)消失，纖維斷裂、回縮。

圖1 右手中指伸肌腱中央腱于附著處斷裂

圖2 右手中指伸肌腱中央腱于附著處斷裂

圖3 左手環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指骨末端腱斷裂

討 論

指伸肌腱呈扇形分別至示、中、環(huán)、小指，伸肌裝置由靜力結(jié)構(gòu)及動(dòng)力結(jié)構(gòu)組成，靜力結(jié)構(gòu)為矢狀束、斜行纖維、橫行纖維組成的腱帽；動(dòng)力結(jié)構(gòu)包括中央束、側(cè)束、骨間肌及蚓狀肌肌腱。指伸肌腱在近節(jié)指骨遠(yuǎn)端背側(cè)分成3束，即1條中央束和2條側(cè)束。骨間肌腱的內(nèi)側(cè)束加入到指伸肌腱的中央束，共同形成中央腱，止于近指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及中節(jié)指骨基底部；骨間肌腱的外側(cè)束及蚓狀肌肌腱分別加入到指伸肌腱的2條側(cè)束，共同形成外側(cè)腱，2個(gè)外側(cè)腱行向遠(yuǎn)端，逐漸向中線(xiàn)靠攏，匯合形成末端腱，止于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)[2]。

中央腱起于指伸肌腱，止于近指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及中節(jié)指骨基底部的附著點(diǎn)。正常中央腱在T1WI和PD FS序列均表現(xiàn)為明顯低信號(hào)，插入中節(jié)指骨基底部。末端腱由外側(cè)腱匯合而成，止于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)。正常末端腱T1WI和PD FS序列均表現(xiàn)為線(xiàn)樣低信號(hào)。中央腱損傷常發(fā)生在止點(diǎn)附近，損傷的原因可能由：(1)強(qiáng)外力作用于中節(jié)指骨背側(cè)，導(dǎo)致近側(cè)指間關(guān)節(jié)突然屈曲，造成鈍性閉合損傷；(2)近指間關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位引起中央腱的撕裂。中央腱撕裂急性期時(shí)，如未經(jīng)治療，伸肌腱外側(cè)束由于張力增大會(huì)逐漸向掌側(cè)滑移，引起近指問(wèn)關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)代償性過(guò)伸，形成“紐孔樣”畸形。本組病例中央腱損傷7例，表現(xiàn)為中央腱撕裂，低信號(hào)消失，斷端回縮；中央腱完全撕裂時(shí)，可見(jiàn)纖維束連續(xù)性中斷。MRI可清楚顯示中央腱及周?chē)‰祉g帶的損傷，矢狀面成像為顯示中央束損傷,橫軸位顯示側(cè)束損傷最佳，且可同時(shí)顯示雙側(cè)，以便對(duì)照。末端腱損傷常常導(dǎo)致遠(yuǎn)節(jié)指骨下垂，稱(chēng)為錘狀指畸形。損傷的原因可能由：(1)銳器傷致使末端腱及關(guān)節(jié)囊斷裂；(2)患手在伸直位時(shí)突然被動(dòng)過(guò)屈，如接球，引起末端腱附著端撕裂；(3)背側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及掌側(cè)遠(yuǎn)節(jié)指骨半脫位。因此在X光片發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)撕脫骨折，則要進(jìn)一步檢查確定有無(wú)末端腱損傷。錘狀指分型[3]：1型：閉合型或鈍性損傷，肌腱連續(xù)性喪失，伴或不伴有撕脫骨折，本組9例，其中6例伴撕脫性骨折，撕脫性骨折機(jī)制為外力作用在屈遠(yuǎn)節(jié)指骨90°以后；2型：伸肌腱斷裂處位于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平以近，肌腱連續(xù)性喪失，本組1例，此型肌腱斷裂多發(fā)生在屈遠(yuǎn)節(jié)指骨的初期；3型：挫壓傷造成皮膚、皮下組織和肌腱實(shí)質(zhì)的缺損，本組2例。本組12例末端腱損傷者矢狀面可清晰顯示末端腱回縮、連續(xù)性中斷、信號(hào)增高，軸面也可以顯示末端腱損傷，但不如矢狀面清晰。因此，矢狀面是診斷末端腱損傷的最佳方法。其次要了解錘狀指損傷機(jī)制，通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者受傷經(jīng)過(guò)，判斷其損傷的類(lèi)型，以利于伸肌裝置損傷的精準(zhǔn)診斷。

綜上所述，手指伸肌裝置的MR檢查不僅可以清晰顯示指伸肌腱正常解剖結(jié)構(gòu)，而且可明確肌腱韌帶損傷的程度及范圍，為疾病的早期診斷、早期治療提供重要的參考依據(jù)。