張思平 黃希勤 文娟玲 呂慧儀 王 驥 劉志雄

(東莞市清溪醫(yī)院，廣東 東莞 523660)

手在平常生活及工作勞動(dòng)中容易受到各種各樣的創(chuàng)傷，特別是示指常因外傷致末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損，其修復(fù)是一項(xiàng)復(fù)雜而細(xì)致的工作，皮膚軟組織缺損修復(fù)的質(zhì)量直接關(guān)系到手的外觀及功能恢復(fù)的程度。臨床上對(duì)其缺損的修復(fù)不再是簡(jiǎn)單的關(guān)閉創(chuàng)面，同時(shí)還要考慮功能、感覺及外觀的恢復(fù)[1-2]。手術(shù)修復(fù)方法很多：游離皮瓣修復(fù)，要求術(shù)者有高超的顯微外科技術(shù)，手術(shù)耗時(shí)久、術(shù)后又要求患者臥床1周、風(fēng)險(xiǎn)大，皮瓣容易壞死[3]，患者由于顧慮手術(shù)失敗而一般不接受；采用指固有動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)，損失了一側(cè)指固有動(dòng)脈，對(duì)患指血運(yùn)有一定的影響，且切取皮瓣時(shí)容易損傷指神經(jīng)，術(shù)后患指有一定的萎縮，皮溫明顯低于健指，抗寒能力下降，容易出現(xiàn)怕冷和凍瘡；采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，雖然手術(shù)操作簡(jiǎn)單，皮瓣切取面積較大，但傷手要置于腹部3-4周，生活不方便，病程長(zhǎng)、易導(dǎo)致傷上肢各關(guān)節(jié)僵硬，而且皮瓣臃腫且外觀色素沉著明顯，無感覺，不耐磨，容易凍傷及反復(fù)發(fā)生潰瘍。這些手術(shù)方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，所以臨床醫(yī)生一直在探討更適合的修復(fù)方法。目前臨床上常用筋膜蒂皮瓣修復(fù)，因它手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單和方便，損傷小，皮瓣外觀相對(duì)前述皮瓣更滿意，技術(shù)要求也不高。2013年3月-2018年6月，筆者分別采用第1掌骨橈背側(cè)帶蒂皮瓣與筋膜蒂皮瓣修復(fù)示指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損的52例患者，2組各26例，通過總結(jié)分析這兩種皮瓣修復(fù)后的臨床療效，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床手術(shù)的選擇，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：所有患者52例，年齡18-52歲，平均35歲。機(jī)器扎傷或重物壓傷46例，熱或化學(xué)物品燒傷6例。術(shù)前患指示指末節(jié)指腹皮膚軟組織已部分缺失或毀損壞死，面積1cm×1.5cm-1.5cm×2cm,血管、神經(jīng)、肌腱或骨質(zhì)裸露。傷后至手術(shù)時(shí)間：1小時(shí)-3周。52例患者平分為2組，觀察組采用第1掌骨橈背側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)，對(duì)照組采用筋膜蒂皮瓣修復(fù)。

2 手術(shù)方法：取仰臥位，觀察組行腕部正中神經(jīng)阻滯及鼻炎窩處橈神經(jīng)淺支麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)照組行指根部神經(jīng)阻滯麻醉，刷洗、消毒傷手，鋪無菌單并把傷上肢外展90°放于手術(shù)側(cè)臺(tái)上，受區(qū)創(chuàng)面徹底清除異物、壞死污染及挫傷嚴(yán)重的組織，清創(chuàng)至正常皮膚、皮下、肌腱、骨骼等組織以備修復(fù)。根據(jù)示指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損面積大小設(shè)計(jì)皮瓣面積大于缺損面積10℅左右。(1)第1掌骨橈背側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)：以橈神經(jīng)淺支的拇背支為蒂，皮瓣設(shè)計(jì)的軸心線在第1掌骨中、遠(yuǎn)側(cè)1/3的橈側(cè)面，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)可達(dá)指間關(guān)節(jié)平面或更遠(yuǎn)[4]，根據(jù)此旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與示指在掌指關(guān)節(jié)屈曲90°及近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲70°時(shí)末節(jié)貼近大魚際處創(chuàng)面的距離和創(chuàng)面的大小，在軸心線上設(shè)計(jì)皮瓣，先切開皮瓣近側(cè)端，暴露拇指橈背側(cè)支神經(jīng)并向近端游離約1cm長(zhǎng)，然后予以切斷，以供與示指受區(qū)神經(jīng)吻合，然后充分切開皮瓣近端及兩側(cè)皮皮膚至深筋膜，在深筋膜上向遠(yuǎn)端分離至蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，將神經(jīng)及鄰近淺靜脈包進(jìn)皮瓣，以使皮瓣回流更順利[5]，皮瓣蒂部附帶寬約1cm的皮膚，放止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)并行創(chuàng)面止血，然后將皮瓣旋轉(zhuǎn)130°覆蓋示指指腹創(chuàng)面并將皮瓣內(nèi)已切斷的神經(jīng)與示指指神經(jīng)殘端行端端吻合，皮瓣與示指創(chuàng)面行無張力縫合，皮瓣切取面積不大時(shí)供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合，面積大無法直接縫合者，取全厚皮片植皮，皮瓣蒂部小創(chuàng)面直接用皮片覆蓋。(2)筋膜蒂皮瓣修復(fù)：在示指近節(jié)指背設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣軸線最好放在優(yōu)勢(shì)指動(dòng)脈側(cè)[6]，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在中節(jié)中段側(cè)方或更遠(yuǎn)，但不要超過遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)平面，先切開皮瓣近側(cè)端及兩側(cè)皮膚，切至腱膜淺層，結(jié)扎皮瓣邊緣淺靜脈止血，并在腱膜淺層向遠(yuǎn)端分離皮瓣，注意不要損傷伸肌腱腱膜以防植皮壞死，分離至皮瓣遠(yuǎn)端蒂部時(shí)，切開皮瓣遠(yuǎn)端皮膚至真皮層，然后切開蒂部至末節(jié)創(chuàng)面的皮膚，切至真皮層并向兩側(cè)分離各5mm形成寬1cm的明道，從蒂部切取寬約6mm左右的條形筋膜作為皮瓣蒂并在腱膜及骨膜上剝離到皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，然后檢查皮瓣血供并止血，見皮瓣周圍有滲血后將帶有筋膜蒂的皮瓣旋轉(zhuǎn)180°，通過開放的隧道覆蓋示指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損區(qū)并縫合好，拉攏縫合切開的明道，近節(jié)指背皮瓣供區(qū)創(chuàng)面取全厚皮片移植并用凡仕林紗布及棉球打包加壓包扎。

3 術(shù)后處理：術(shù)后觀察組用石膏繃帶固定傷指在掌指關(guān)節(jié)屈曲90°及近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲70°位，觀察皮瓣血運(yùn)，發(fā)生血運(yùn)障礙，找出原因，及時(shí)對(duì)癥處理，術(shù)后2周行皮瓣斷蒂術(shù)。術(shù)后對(duì)照組用小石膏制動(dòng)傷手指于半屈曲位1周，凡士林紗布覆蓋皮瓣保濕，第2天及時(shí)換藥，換藥時(shí)如有水泡可用針頭刺破，但不要把泡皮揭除，因待其自行干燥結(jié)痂脫落[6]，適當(dāng)拆除蒂部部分縫線，然后再用凡仕林紗布覆蓋皮瓣保濕，植皮區(qū)1周拆包，創(chuàng)面2周拆線。2組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及抗凝、抗血管痙攣等治療[1]，傷口愈合后指導(dǎo)患者行傷指指間關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，力量和活動(dòng)范圍應(yīng)循序漸進(jìn)、逐漸加大。有條件者可用物理療法：如蠟療、微波治療儀照射等，可有效改善患指血液循環(huán)，減輕腫脹及疼痛，避免關(guān)節(jié)的僵硬及粘連。

4 觀察指標(biāo)：通過觀察修復(fù)的皮瓣的，(1)成活率；(2)患指術(shù)后整體外觀及屈伸功能；(2)患指皮瓣耐寒、耐磨程度，主要檢查患指皮瓣反復(fù)摩擦后有無潰瘍發(fā)生；(4)患指皮瓣感覺恢復(fù)情況。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，采用x2檢驗(yàn)，P <0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 結(jié)果

6.1 2組方法修復(fù)示指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損后效果比較:52例患者術(shù)后48例皮瓣成活良好，全部患者術(shù)后4-12個(gè)月隨訪，平均為6個(gè)月，觀察組皮瓣全部成活，對(duì)照組皮瓣壞死4例；觀察組整體外觀及屈伸功能良好23例，對(duì)照組18例；觀察組發(fā)生潰瘍3例，對(duì)照組10例；觀察組皮瓣感覺恢復(fù)良好20例，對(duì)照組15例。2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表1。

表1 2組方法修復(fù)示指末節(jié)軟組織缺損后效果比較(n = 26)

6.2 2組患者療效比較:觀察組優(yōu)20例，良4例，差2例，優(yōu)良率為92%；對(duì)照組優(yōu)15例，良5例，差6例，優(yōu)良率為77 %，2組在修復(fù)示指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損的成活率、整體外觀及屈伸功能、發(fā)生潰瘍情況、皮瓣感覺恢復(fù)等方面差異有顯著性，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

表2 2組患者療效比較(n = 26)(n，%)

討 論

示指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損是常見的手外科損傷，損傷后由于血管、神經(jīng)、肌腱或骨質(zhì)裸露，常需要行各種皮瓣修復(fù)，但臨床上常常只重視單純關(guān)閉創(chuàng)面及恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能而忽視感覺功能的重建。其實(shí)感覺及運(yùn)動(dòng)是手指缺一不可的兩大功能，如光恢復(fù)運(yùn)動(dòng)而無感覺，尤如該部位的眼睛失明，不僅會(huì)失去局部保護(hù)功能，容易受到意外傷害，而且因喪失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)動(dòng)能，容易發(fā)生感染和血運(yùn)問題，使創(chuàng)面難以愈合，同時(shí)皮瓣的外觀及耐磨性也非常重要。雖然修復(fù)方法多種多樣，但手術(shù)治療原則是：盡量在恢復(fù)感覺及運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)上，就近原則、能簡(jiǎn)單不復(fù)雜，盡量選擇對(duì)患者繼發(fā)損傷小、又安全可靠、并發(fā)癥小的術(shù)式進(jìn)行[7-8]。

目前臨床上修復(fù)示指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損較常用的方法是筋膜蒂皮瓣，但因該皮瓣是非生理性皮瓣，皮瓣內(nèi)沒知名血管供血，都是以筋膜上的微細(xì)血管網(wǎng)為血供，組織灌流量不足，容易反復(fù)起水泡，而且起水泡的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。很多資料也表明此皮瓣質(zhì)量差，不耐磨，感覺恢復(fù)差，容易起水泡并潰爛，皮瓣壞死率較高。用第1掌骨橈背側(cè)帶蒂皮瓣與筋膜蒂皮瓣修復(fù)示指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損相比較，其優(yōu)勢(shì)在于：(1)第1掌骨橈背側(cè)帶蒂皮瓣血供可靠，不會(huì)因血供不足而反復(fù)起水泡，因在手部，橈神經(jīng)淺支與手背皮膚血供有密切關(guān)系，除神經(jīng)旁縱向血管外，還有神經(jīng)內(nèi)縱向血管，與皮下血管豐富吻合，神經(jīng)旁動(dòng)脈有2條伴行靜脈，引流到手背的主要靜脈，神經(jīng)旁血管和指掌側(cè)動(dòng)脈在拇指指間關(guān)節(jié)或更遠(yuǎn)處均有吻合[4,9]；(2)皮瓣為大魚際處皮膚，跟手指指腹皮膚厚度、質(zhì)地及顏色都基本相同，皮瓣上的神經(jīng)與示指殘端神經(jīng)相吻合能很好的建立感覺，且感覺恢復(fù)快，術(shù)后皮瓣質(zhì)量好，耐寒、耐摩擦，皮瓣反復(fù)摩擦后不容易發(fā)生潰瘍[10]；(3)手術(shù)操作跟傳統(tǒng)鄰指皮瓣相似，簡(jiǎn)單易掌握，技術(shù)要求不高，基層醫(yī)院就可開展；(4)手術(shù)安全性高，皮瓣成活率高；(5)傷指整體外觀及屈伸功能恢復(fù)良好，療效安全可靠。

綜上所述，第1掌骨橈背側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)示指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損綜合療效優(yōu)于筋膜蒂皮瓣及其他術(shù)式，在條件允許的情況下可優(yōu)先選擇此方法修復(fù)示指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損。