鄒建平 張國(guó)富 張健榮

( 廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院骨科 ， 廣東 江門 529100 )

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是常見(jiàn)的老年關(guān)節(jié)外科疾病。由于軟骨退變、半月板損傷和退變、軟骨下骨增生，側(cè)副韌帶或交叉韌帶松弛、滑膜炎等原因，常使膝關(guān)節(jié)發(fā)生難以忍受的疼痛，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。早期的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者如治療得當(dāng)，可有效延緩關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程，延遲行關(guān)節(jié)置換術(shù)，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。口服藥物、關(guān)節(jié)腔注射、痛點(diǎn)阻滯是目前常用的止痛方案，但療效不一。聯(lián)合用藥能否改善療效尚待觀察[2]。因此本研究分別采用關(guān)節(jié)腔注射，及聯(lián)合膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶痛點(diǎn)阻滯治療老年骨性關(guān)節(jié)炎患者，以觀察臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2014年10月-2017年8月我院78例(78膝)患者；均符合骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；78例患者按隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組39例，分別采用膝關(guān)節(jié)腔注射(對(duì)照組39例)和關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合側(cè)副韌帶痛點(diǎn)阻滯(觀察組39例)。對(duì)照組男23例，女16例，年齡56-78歲，平均(67.4±4.9)歲；觀察組男26例，女13例，年齡55-77歲，平均年齡(67.2±4.6)歲。同時(shí)排除中晚期骨性關(guān)節(jié)炎，增生明顯，膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形(內(nèi)翻或外翻角>15°)；近期有感染史者及無(wú)法配合檢查與隨訪者。2組一般資料無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 治療方法：對(duì)照組采用膝關(guān)節(jié)腔注射，觀察組采用膝關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合側(cè)副韌帶痛點(diǎn)阻滯。取右側(cè)膝眼處穿刺進(jìn)針，給予0.5% 利多卡因 2-3ml +甲強(qiáng)龍 20 mg +生理鹽水至5 ml(甲強(qiáng)龍由山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn))，1周1次，連續(xù)3周。觀察組同時(shí)給予內(nèi)外側(cè)副韌帶痛點(diǎn)封閉：在每個(gè)壓痛點(diǎn)注射 1% 利多卡因 1 ml + 40 μg /ml 醫(yī)用臭氧 5 ml，1周1次，療程3周。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：膝關(guān)節(jié)功能采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(KSS)和美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院制定的HSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，同時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛程度。療效評(píng)價(jià)分為顯效、有效和無(wú)效，有效+顯效為總有效率。顯效為疼痛消失，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度正常。有效為疼痛的程度減弱，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前改善。無(wú)效為疼痛未減輕甚至加重。同時(shí)觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用卡方(x2)檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較:2組治療后膝關(guān)節(jié)HSS和KSS評(píng)分、明顯高于治療前，VAS評(píng)分低于治療前，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組KSS評(píng)分、HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。總有效率方面，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 2組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和膝前痛比較

注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與觀察組相比，#P<0.05。

表2 2組總有效率比較(n，%)

5.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比：2組均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔和局部感染、水腫、出血等情況。對(duì)照組1例治療完成1周后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次聯(lián)合痛點(diǎn)阻滯治療后緩解。

討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)主要高發(fā)于中老年人群[5]。OA往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，影響患者生活質(zhì)量。如何緩解疼痛符合無(wú)痛病房建設(shè)理念。據(jù)研究，骨質(zhì)疏松、骨贅生物形成、髕骨軌跡異常、脛股關(guān)節(jié)力線異常、膝關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)外韌帶病損、關(guān)節(jié)軟骨磨損半月板組織異常等均是導(dǎo)致OA患者疼痛和活動(dòng)受限的原因[6]。關(guān)節(jié)腔注射方法由來(lái)已久，但療效不確切。痛點(diǎn)封閉近年來(lái)逐漸開(kāi)展。由于側(cè)副韌帶勞損是膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一。因此選擇側(cè)副韌帶封閉可減輕局部炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后。本研究選擇的病例部分患者膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)已經(jīng)出現(xiàn)明顯改變，關(guān)節(jié)功能喪失嚴(yán)重但未出現(xiàn)明顯畸形，如可緩解疼痛，可延緩行關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究在局部關(guān)節(jié)腔注射的基礎(chǔ)上，在內(nèi)側(cè)、外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)采用局麻藥和醫(yī)用臭氧進(jìn)行局部封閉。醫(yī)用臭氧具有刺激性氣味， 氧化作用較強(qiáng)，半衰期約 0.5小時(shí)，可迅速分解為氧氣及氧原子，其中氧原子可發(fā)揮氧化作用，被廣泛應(yīng)用于頸、肩、腰、腿疼痛的治療，鎮(zhèn)痛、消炎效果較佳[7]。研究結(jié)果研究提示，采用局部痛點(diǎn)封閉后患者疼痛程度明顯降低，關(guān)節(jié)功能明顯提高。老年人OA引起的疼痛是多方面的，以負(fù)重行走、下蹲、上下樓梯時(shí)的膝關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)。由于負(fù)重行走過(guò)度、 行走過(guò)快、 蹲起過(guò)多、 扭傷等，加重膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的急性炎癥反應(yīng)，如關(guān)節(jié)滑膜充血、炎性滲出、 關(guān)節(jié)副韌帶附著點(diǎn)充血水腫等，單純?cè)陉P(guān)節(jié)腔注射不能滲透至周圍組織，而聯(lián)合痛點(diǎn)封閉可進(jìn)一步降低側(cè)副韌帶及半月板邊緣的炎癥反應(yīng)，降低疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。這與李欣馀[8]等人的研究是一致的。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合側(cè)副韌帶痛點(diǎn)阻滯治療老年骨性關(guān)節(jié)炎，可降低關(guān)節(jié)疼痛度，提高關(guān)節(jié)功能，改善患者預(yù)后。其機(jī)制可能與抑制膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜炎癥，減少炎性滲出和滑膜水腫; 控制和緩解副韌帶在脛骨上端或股骨下端止點(diǎn)的炎性腫脹、充血有關(guān)。