余華勁

( 廣東省江門市中心醫(yī)院藥學(xué)部 , 廣東 江門 529030 )

鎖骨骨折是一種常見的骨折，多緣于高能量損傷，往往隨之發(fā)生粉碎性骨折及明顯移位骨折。疼痛是骨折最常見的臨床癥狀之一，治療過程中常常需要使用一些鎮(zhèn)痛藥物[1]。NSAIDs是臨床上最常使用的鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛機制是通過抑制環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，Cox的活性，減少前列腺素的生物合成，對抗前列腺素擴張血管、促進炎性介質(zhì)滲出、產(chǎn)生痛覺過敏等的作用，從而發(fā)揮解熱、抗炎及止痛作用[2-3]。本次研究入選鎖骨骨折術(shù)后病例100例，進行整理分組，其中對照組50例、NSAIDS治療組(觀察組)50例，該2組病例在性別、年齡、骨折類型、手術(shù)方式、合并癥及煙齡等方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P﹥0.05)，骨折后16周通過X線表現(xiàn)觀察NSAIDs應(yīng)用對其術(shù)后骨折愈合的影響。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：從本院骨科2014年1月-2016年12月收治的鎖骨骨折患者中，隨機抽取術(shù)后病例100例分為2組：對照組50例，其中男性22例，女性28例；年齡:介于16-60歲，平均30.8歲；骨折類型：粉碎性骨折13例，鎖骨中段骨折伴移位37例；煙齡：煙齡≥10年15例，煙齡1-10年12例，煙齡0-1年23例；合并糖尿病者8例；手術(shù)方式: 鋼板螺釘固定15例，鋼板螺釘固定+鋼絲環(huán)扎25例，克氏針固定7例，Herbert螺釘固定3例。觀察組50例，其中男性20例，女性30例；年齡：介于16-60歲，平均30.5歲；骨折類型：粉碎性骨折14例，鎖骨中段骨折伴移位36例；煙齡：煙齡≥10年13例，煙齡1-10年13例，煙齡0-1年24例；合并糖尿病者8例；手術(shù)方式: 鋼板螺釘固定14例，鋼板螺釘固定+鋼絲環(huán)扎27例，克氏針固定7例，Herbert螺釘固定2例。

2 研究方法：將100例鎖骨骨折患者隨機分為2組，即對照組和觀察組，每組50例。2組患者的性別、年齡、骨折類型、手術(shù)方式、合并癥及煙齡等無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P﹥0.05)，具有可比性。觀察組予塞來昔布膠囊持續(xù)口服14天。見表1。

表1 對照組與觀察組臨床資料比較

3 療效判定標準：一般骨折3個月后即可愈合，鎖骨骨折術(shù)后4個月(16周)未見到骨折生長跡象、斷端硬化、髓腔閉塞即可定義為一般骨折不愈合[4]。

4 統(tǒng)計學(xué)處理：臨床資料數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05，說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果：骨折16周后觀察對照組與觀察組鎖骨骨折術(shù)后愈合情況，X線表現(xiàn)為骨折斷端硬化、未見成熟骨痂形成及有明顯骨缺損的病例:對照組共3例，其中男性2例，女性1例；平均年齡48.2歲；骨折類型：粉碎性骨折1例，鎖骨中段骨折伴移位2例；煙齡：煙齡≥10年2例，煙齡1-10年0例，煙齡0-1年1例；合并糖尿病者1例；手術(shù)方式: 鋼板螺釘固定2例，鋼板螺釘固定+鋼絲環(huán)扎0例，克氏針固定1例，Herbert螺釘固定0例。觀察組共12例，其中男性7例，女性5例；平均年齡50.3歲；骨折類型：粉碎性骨折8例，鎖骨中段骨折伴移位4例；煙齡：煙齡≥10年5例，煙齡1-10年3例，煙齡0-1年4例；合并糖尿病者1例；手術(shù)方式: 鋼板螺釘固定6例，鋼板螺釘固定+鋼絲環(huán)扎3例，克氏針固定2例，Herbert螺釘固定1例。見表2。

表2 對照組與觀察組鎖骨骨折術(shù)后不愈合情況比較

注：* P<0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

NSAIDS是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用的藥物，最早從含水楊酸的植物中提取[5]。其作用機制是通過抑制環(huán)氧化酶(Cox)的活性，減少前列腺素的生物合成，從而發(fā)揮藥理作用。環(huán)氧化酶(Cox)包括3種同工酶：Cox-1、Cox-2、Cox-3。有研究表明NSAIDs對Cox-2的抑制是發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，而對Cox-1的抑制則會導(dǎo)致其副作用。根據(jù)對環(huán)氧化酶-1(Cox-l)和環(huán)氧化酶-2(Cox-2)選擇性的不同，NSAIDS分為以下4類藥物:選擇性Cox-1抑制劑、選擇性Cox-2抑制劑、特異性Cox-2抑制劑和非選擇性Cox抑劑。臨床應(yīng)用的NSAIDS種類較多，其中非選擇性Cox抑制劑如萘普生、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛等，選擇性Cox-2抑制劑如塞來昔布、尼美舒利等，還有選擇性較低的美洛昔康、吡羅昔康等。選擇性Cox-2抑制劑對消化系統(tǒng)和血小板的不良反應(yīng)較小，且能減少阿片類藥物的使用，目前廣泛應(yīng)用于骨折及各類外科手術(shù)[6]。正常骨折愈合是由多種細胞和信號通路參與的一個復(fù)雜的生物化學(xué)過程。骨折后所形成的血腫及組織損傷引發(fā)局部無菌性炎癥，大量的細胞因子和生長因子釋放，誘導(dǎo)骨母細胞的成骨效應(yīng)，間充質(zhì)干細胞的募集與增生和其向成骨細胞及軟骨細胞的分化，最終形成膜內(nèi)化骨或軟骨內(nèi)化骨。從組織學(xué)上，骨折愈合分為早期炎癥反應(yīng)期、骨痂形成期和骨形成改建期等階段。前列腺素作為一個重要的炎性介質(zhì)，它對骨折后的骨形成和再吸收起著至關(guān)重要的作用[7]。有研究顯示，NSAIDs對骨折愈合可能存在的影響主要表現(xiàn)在以下3個方面：(1)延緩骨折愈合的時間，研究者通過大鼠股骨骨折造模，發(fā)現(xiàn)NSAIDs沒有顯著干擾骨重塑，但會延長骨折愈合時間。(2)降低骨折愈合的強度，研究者通過大鼠脛骨骨折造模，發(fā)現(xiàn)NSAIDs大鼠骨折處的骨密度、彎曲硬度及力矩，導(dǎo)致骨折愈合強度降低。再次是增加骨折不愈合率，研究者通過定量組織形態(tài)學(xué)測量發(fā)現(xiàn)，非選擇性Cox抑制劑及選擇性Cox-2抑制劑對增加骨折的不愈合率影響顯著，但也有少數(shù)研究顯示，NSAIDs對骨折愈合過程不會產(chǎn)生顯著影響[8]?；蛐∈髣游镅芯孔C明，Cox-2對骨折的愈合十分重要，從而間接支持NSAIDs可能通過Cox-2的作用對骨折愈合產(chǎn)生不利影響，增加骨折后骨不連的發(fā)生率，但也有研究報道，NSAIDs的應(yīng)用不會對骨折愈合產(chǎn)生不利影響[9]。Xie等認為選擇性Cox-2抑制劑嚴重影響了骨折局部骨膜前體細胞的活化、增殖和分化，從而影響骨折愈合早期的骨纖維愈合，但提示其作用可能是劑量依賴性及可逆的[10]。這些研究結(jié)果的矛盾性，往往使臨床醫(yī)生對于骨折患者是否使用NSAIDs難以做出選擇。本次研究設(shè)計的2組鎖骨骨折術(shù)后患者在性別、年齡、骨折類型、手術(shù)方式、合并癥及煙齡等方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P﹥0.05)，觀察組予以塞來昔布膠囊口服14天，骨折16周后，與對照組比較術(shù)后骨折的X線表現(xiàn)，其中對照組有3例(6%)X線表現(xiàn)為骨折斷端硬化、未見成熟骨痂形成及有明顯骨缺損，而觀察組有12例(24%)X線表現(xiàn)為骨折斷端硬化、未見成熟骨痂形成及有明顯骨缺損。單就本次研究設(shè)計的2組鎖骨骨折術(shù)后患者的觀察而言，其結(jié)果提示，NSAIDs對鎖骨骨折術(shù)后的骨折愈合是存在影響的?？偠灾?，雖然目前尚缺乏系統(tǒng)的大樣本隨機臨床對照試驗，關(guān)于NSAIDs對骨折愈合的具體效應(yīng)暫無定論，但現(xiàn)有的大部分研究結(jié)果表明，NSAIDs在一定程度上對骨折患者的骨折愈合存在抑制作用。因此，綜合考慮，建議骨折患者應(yīng)盡量避免使用NSAIDs[11]。影響鎖骨骨折術(shù)后愈合的因素很多，除了考慮NSAIDs的應(yīng)用，還包括醫(yī)源性因素，如內(nèi)固定材料選擇是否合理以及手術(shù)操作是否得當(dāng)?shù)龋渌蛩厝缣厥饴殬I(yè)致過早疲勞性肩部受力、糖尿病、腫瘤、局部感染、全身狀況等[12]?？傊?，隨著NSAIDS在骨折中廣泛應(yīng)用，其對骨折愈合的影響逐漸引起了專家學(xué)者及臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度關(guān)注，結(jié)合理論研究和臨床實踐，建議臨床將小劑量、不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，將不良反應(yīng)降到最低的同時，以期發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效果，提高患者生活質(zhì)量，這也是目前骨科無痛治療的方向和精髓。