麻廣林 楊丹

【摘 要】醫(yī)院獲得性肺炎在臨床工作中，特別是在基層的日常診治里，由于宿主的差異性大，臨床表現(xiàn)的隱匿性高，造成診治遲滯的問題較為突顯。中醫(yī)中藥的正確運用仍具有客觀優(yōu)勢及現(xiàn)實意義，但識證、議藥仍是青年中醫(yī)工作者的難點，文章通過運用經(jīng)方，結(jié)合醫(yī)者前后辨治之得失，病情轉(zhuǎn)復(fù)前后之對照，究心演繹仲景之術(shù)以“保胃氣”為議病處方之要害，以期能夠為廣大青年中醫(yī)提供臨床參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院獲得性肺炎;苓甘五味姜辛湯;中西醫(yī)結(jié)合

【中圖分類號】R563.1【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）20-0064-02

醫(yī)院獲得性肺炎是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而是入院≥48h在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而出院后48h內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。此病多有咳嗽、咯痰癥狀，在中醫(yī)學(xué)中屬于咳嗽病證的范疇，它既可以是一個獨立性的病證，也可以是多臟腑功能失調(diào)后表現(xiàn)于外的一個癥狀[2]，故中醫(yī)治療時可能出現(xiàn)一病而多方的現(xiàn)象。本案在診治過程中使用中西醫(yī)結(jié)合的方法，具體報告如下。

1 病案介紹

1.1 一般資料 龍某，女，52歲，膚白而形稍瘦，四時肢冷，常惡風(fēng)而作戴帽狀，脈常緩弱，臟無它病。因其姐胃癌術(shù)后住院久矣，故歸鄉(xiāng)而作陪護，起初如常，照顧左右，恰得三日，漸作咳嗽、納差、乏力之狀，其勢不劇，余臟未訴不適。

1.2 診療經(jīng)過 初期：乙亥農(nóng)歷三月初九初見上癥，自服阿莫西林膠囊、三九感冒靈顆粒，三月十一清晨五時許，患者訴左側(cè)胸脅至胃脘部作痛難耐，伴發(fā)熱、汗出、乏力，自不可行，遂送醫(yī)急診：T 37.5℃;P 62次/min;R 20次/min;BP 105/69mmHg;WBC：3.22×109/L，PLT55×109/L;心電圖、胸片未見明顯異常，醫(yī)未進一步診治，患者當(dāng)日折返，次日中醫(yī)治療。

中期：乙亥農(nóng)歷三月十一，見身熱無汗、咳嗽無痰、納差少食、乏力懶言之狀，二便可，舌淡苔薄黃，脈浮而勢稍弱，寒邪閉表而肺內(nèi)蘊熱，處方：生麻黃12g，石膏30g，黃芩12g，桔梗12g，杏仁12g，炙甘草9g，法夏12g，麥冬30g。水煎服，日1劑，分3服。服1劑，得小汗熱退，但咳勢不減，每咳必上泛涎沫，余癥如前。不更方再服1劑，但夜咳甚，涎沫上泛不止，藥食漸吐，乏力嗜睡，發(fā)病至此已得五日。藥食難進，恐病將壞矣，遂送省醫(yī)急診（乙亥農(nóng)歷三月十三）：T 36.5℃;P 75次/min;R 18次/min;BP 92/68mmHg;WBC 2.33×109/L，PLT 61×109/L;ESR 40mm/h;后骨髓象示粒系細胞中毒顆粒易見;胸部CT示：雙下肺感染征象。胃內(nèi)鏡示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛并膽汁反流。診斷：1.醫(yī)院獲得性肺炎;2.慢性萎縮性胃炎。治療：氧療、激素霧化，胃復(fù)安肌注鎮(zhèn)吐，靜滴哌拉西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑護胃，葡萄糖、脂肪乳等營養(yǎng)支持，口服瑞巴派特護胃、消化酶膠囊增加胃動力。入院9日后，患者癥狀消失、復(fù)查血指標正常，遂予出院。

后期：出院（乙亥農(nóng)歷三月廿一）后改服阿奇霉素腸溶片，余藥同前?；颊咦缘?日始咳嗽，至第5日不減反劇，為防病復(fù)，遂再診中醫(yī)，癥見咳嗽、流涕、吐涎沫，薄白苔，脈弦而緩，此中虛飲停之證，處方：黨參20g，干姜12g，炙甘草9g，茯苓15g，法夏12g，細辛6g，五味子6g，黃芩9g。水煎服，日1劑，分3服，囑食清淡，佩戴口罩，?？咕?，余藥同前。

1.3 預(yù)后情況 乙亥農(nóng)歷四月初三回訪，訴此方3劑后病始有起色，6～7劑（患者具體不詳）后停服，今已行勞如常，飲食如故，病愈如初。

2 討論

此案初期，癥見低熱、咳嗽伴食少乏力，院內(nèi)發(fā)病，患者癥輕，但見WBC、PLT減少，有抗菌藥使用史，既考慮肺系感染可能，首診處理是否得當(dāng)？對病情發(fā)展判斷是否準確？此為查病之不足?；颊吣w白而形瘦，惡風(fēng)而戴帽，舌淡苔薄黃，脈浮而勢稍弱，本是陽虛之體兼內(nèi)熱之病，虛處受邪故不能表達于外，處方首當(dāng)理中為要。而醫(yī)者妄圖以石膏、麥冬、黃芩之涼清其熱，麻黃、杏仁、桔梗、法夏之辛散其表，劑量雖平而理中之藥僅甘草一味，若遇體實之人尚可，而值此虛家則全然不夠，故藥至熱雖退而食少、咳嗽不止者，胃氣已傷，此為查體之失當(dāng)。

此案中期，診斷明晰，治療上全用西藥，患者病愈出院，西醫(yī)之利在此姑且不論其理，但為中醫(yī)明鏡。在患者不能進食之時，運用靜脈給藥代替?zhèn)鹘y(tǒng)的口服給藥途徑，這是古代醫(yī)療條件不能達到的。歷代醫(yī)家強調(diào)脾胃的重要性。葉氏[3]“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣……否則，前后不循緩急之法，慮其到手便錯”，一個“到”字把疾病所處的狀態(tài)和良醫(yī)所拿捏的尺度描寫得惟妙惟肖。后世雖稱其“溫?zé)岽髱煛保挥^其醫(yī)案千般，用寒而絕無一涼遏之弊，體現(xiàn)以胃氣為本的思想，而“醫(yī)圣”仲景將這種思想的奉行者譽為上工[4]。如今臨床，起手便見寒涼而少有甘溫者何？不知藥之秉性有賴胃氣以布周身，處方無胃則無真效。

此案后期，病愈出院，反見咳嗽、吐涎沫，薄白苔，脈弦而緩，邪雖去盡八九，而其羸弱之氣難復(fù)。醫(yī)者貴能識病史診治之由來，體質(zhì)虛實之迥異，以黨參、炙甘草、干姜之量足見其溫中補氣之意;況姜、細、味、乃仲景咳病之要藥，微辛微溫兼以收斂，肺開葉闔足可玩味;茯苓、法夏能滲能燥，而僅一味黃芩除其浮熱可無害胃之虞，與首方恰成宣明。仲景此方為虛證設(shè)法，初治在肺，治久歸中焦脾胃。復(fù)議如此[5]：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳……”。案中懸疑種種，縱使仁者見仁，但理中一條實為醫(yī)者議病處方之要害，西醫(yī)精于技而能中病，中醫(yī)達于人而主調(diào)息，醫(yī)者不可廢其一，吾以為小得，故芻議于此。

參考文獻

[1]王辰，王建安.內(nèi)科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：72.

[2]田德祿，蔡淦.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.上海：上海科技出版社，2013：62.

[3]王孟英.溫?zé)峤?jīng)緯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：73.

[4]張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：3.

[5]沈金鰲.雜病源流犀燭[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：73.

（收稿日期：2019-06-14 編輯：程鵬飛）