侯景麗 張 瓊

(撫順市中醫(yī)院手麻科 ， 遼寧 撫順 113008 )

丙泊酚是臨床麻醉中常用的靜脈麻醉藥，也廣泛應(yīng)用于無痛整復(fù)的麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中[1]，但臨床中單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)常出現(xiàn)小劑量麻醉效果不理想，大劑量又常出現(xiàn)術(shù)中低血壓、呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐的缺點(diǎn)，故在臨床應(yīng)用中常聯(lián)合其他麻醉鎮(zhèn)痛類藥物。芬太尼是強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、心血管系統(tǒng)影響小等特點(diǎn)，是臨床最常用來配伍丙泊酚的麻醉性鎮(zhèn)痛藥[2]。地佐辛是阿片受體部分激動(dòng)一拮抗劑，可選擇性地激動(dòng)受體，而對(duì)受體則有一定程度的拮抗作用，故很少產(chǎn)生藥物依賴。本實(shí)驗(yàn)比較地佐辛聯(lián)合丙泊酚和芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無痛整復(fù)的臨床效果和不良反應(yīng)，旨在尋找更為安全、合理、有效的麻醉用藥方法。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集我醫(yī)院2016年1月-2018年1月之間在我院接受無痛整復(fù)的骨科患者600例，年齡25-78歲，體質(zhì)量45-90kg，整復(fù)部位：肩關(guān)節(jié)骨折脫位，尺橈骨骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，踝關(guān)節(jié)骨折脫位，肩周炎(抬肩術(shù))。ASA分級(jí)I-Ⅱ級(jí)，無藥物過敏史。隨機(jī)分為2組，每組300例。2組患者年齡、體質(zhì)量、整復(fù)部位、ASA分級(jí)及整復(fù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 麻醉方法：麻醉前常規(guī)建立靜脈通道，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度。做好整復(fù)前準(zhǔn)備后，觀察組靜脈注射地佐辛(劑量0．5mg/kg，用生理鹽水稀釋至5ml)，對(duì)照組靜脈注射芬太尼(劑量1ug/kg，用生理鹽水稀釋至5m1)，2分鐘后，2組均給予丙泊酚2mg/kg緩慢靜注，至患者意識(shí)消失、呼之不應(yīng)，淺反射(如睫毛反射)消失后開始整復(fù)。整復(fù)中患者如出現(xiàn)明顯肢體活動(dòng)，追加丙泊酚 (按0.5mg/kg追加)。血氧飽和度低于9O% 時(shí)予加壓輔助呼吸。

3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：(1)麻醉前、麻醉給藥后、整復(fù)時(shí)、蘇醒時(shí)的血壓、心率、血氧飽和度；(2)麻醉起效時(shí)間 (從開始給藥到患者意識(shí)消失、呼之不應(yīng)、睫毛反射消失的時(shí)間、蘇醒時(shí)間 、從最后1次靜注丙泊酚到患者意識(shí)恢復(fù)、呼之睜眼時(shí)的時(shí)間)；(3)整復(fù)中麻醉效果分級(jí)：優(yōu)：整復(fù)期間無肢體活動(dòng)；良：整復(fù)期間肢體活動(dòng)輕微，但不影響整復(fù)操作；差：整復(fù)期間肢體活動(dòng)明顯，嚴(yán)重影響整復(fù)操作，整復(fù)無法進(jìn)行；(4)整復(fù)后疼痛VAS評(píng)分：整復(fù)后3小時(shí)隨訪時(shí)測(cè)得。0-3分為無痛或輕微疼痛；4-7分為中度疼痛；8-10分為重度疼痛；(5)丙泊酚總用量；(6)不良反應(yīng)發(fā)生率：整復(fù)中呼吸抑制 (血氧飽和度低于9O% )，整復(fù)后出現(xiàn)惡心嘔吐。

5 結(jié)果

5.1 麻醉前、麻醉給藥后、整復(fù)時(shí)及蘇醒時(shí)的血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)比較：2組在相同時(shí)間點(diǎn)均出現(xiàn)明顯的血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)下降，心率(HR)減慢，2組之間無明顯差異(P>0.05)。見表1

表1 麻醉前、麻醉給藥后、整復(fù)時(shí)及蘇醒時(shí)的血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)比較

5.2 2組麻醉起效時(shí)間與蘇醒時(shí)間，丙泊酚總用量以及整復(fù)后疼痛評(píng)分的比較：2組在麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及丙泊酚總用量無明顯差異(P>O．05)。整復(fù)后疼痛VAS評(píng)分觀察組明顯低于對(duì)照組 (P<0．05)，提示地佐辛可以更好的緩解術(shù)后疼痛 。見表2。

表2 2組麻醉起效時(shí)間與蘇醒時(shí)間，丙泊酚總用量以及整復(fù)后疼痛評(píng)分的比較

5.3 2組整復(fù)中麻醉效果及整復(fù)后不良反應(yīng)的比較：2組麻醉效果優(yōu)良率均>96%，且2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。觀察組整復(fù)中呼吸抑制和整復(fù)后惡心嘔吐的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，存在明顯差異(P<0．05)。提示地佐辛與芬太尼比較，兩者均有滿意的麻醉效果，但地佐辛的不良反應(yīng)更低。見表3。

表3 2組整復(fù)中麻醉效果及整復(fù)后不良反應(yīng)的比較

討 論

丙泊酚為烷基酚類短效靜脈麻醉藥，靜脈給藥后可迅速分布到全身，40秒內(nèi)進(jìn)入睡眠狀態(tài)。具有麻醉誘導(dǎo)快、全身代謝快、體內(nèi)無蓄積、麻醉易于控制和蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，但本藥由于鎮(zhèn)痛效應(yīng)較弱，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)往往用量較大，對(duì)呼吸系統(tǒng)有抑制作用，可出現(xiàn)呼吸暫停，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可出現(xiàn)低血壓，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[3]。大量的臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，麻醉性鎮(zhèn)痛藥與丙泊酚配伍在無痛整復(fù)中的應(yīng)用可起到較好的臨床效果[4]。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥的分類按與阿片受體的關(guān)系可分為：第1類阿片受體激動(dòng)藥，如嗎啡、哌替啶、芬太尼，舒芬太尼等。第2類阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，如地佐辛、噴他佐辛等。第3類阿片受體拮抗劑，如納洛酮、納美芬等。麻醉性鎮(zhèn)痛藥作用于人體內(nèi)的阿片類受體，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng)，可興奮延髓嘔吐中樞而產(chǎn)生惡心、嘔吐的反應(yīng)；可抑制其相鄰的呼吸中樞而產(chǎn)生呼吸頻率和幅度的減小，引起呼吸抑制；抑制循環(huán)系統(tǒng)而產(chǎn)生心率減慢；長期使用可出現(xiàn)藥物依賴[5]。芬太尼是臨床麻醉中最常用的合成強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)藥，通過激動(dòng)受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且脂溶性高，容易通過血-腦屏障，因此起效迅速。地佐辛是阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，選擇性地激動(dòng)受體，與受體結(jié)合后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效能，同時(shí)又能和受體緊密結(jié)合但不產(chǎn)生激動(dòng)作用，可完全拮抗純阿片受體激動(dòng)藥對(duì)受體的激動(dòng)效應(yīng)而發(fā)揮拮抗作用，故很少產(chǎn)生藥物依賴。阿片受體激動(dòng)藥(芬太尼)鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，藥物起效快，小劑量應(yīng)用即可加強(qiáng)丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用，減少丙泊酚的用量，但與阿片受體激動(dòng)-拮抗藥(地佐辛)相比呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高，這在本實(shí)驗(yàn)中也得到證實(shí)。另外，地佐辛的作用時(shí)間約2-3小時(shí)，長于芬太尼的30-60分鐘，可以更長時(shí)間緩解整復(fù)后疼痛。

綜上所述，隨著人們生活水平的提高，對(duì)無痛條件下行骨科手法復(fù)位的需求不斷增多；而且無痛整復(fù)也避免了因整復(fù)疼痛刺激，而引起的心腦血管意外的發(fā)生；再者麻醉后關(guān)節(jié)肌肉松弛，消除抵抗，使手法復(fù)位更容易完成，故無痛整復(fù)在骨科臨床中越來越多的受到重視。臨床無痛整復(fù)中應(yīng)用地佐辛聯(lián)合丙泊酚靜脈全麻，可以產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)痛效果。而且與芬太尼相比，地佐辛聯(lián)合丙泊酚術(shù)中呼吸抑制、整復(fù)后惡心嘔吐的發(fā)生率更低，緩解整復(fù)后疼痛的時(shí)間更長，所以此配伍是安全可靠、行之有效的用藥方案，值得臨床推廣。