李紅月 惠瑜 孫海霞 朱廣紅

(青海仁濟醫(yī)院眼科 西寧 810000)

青光眼是一類以視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)缺損和視野缺損為特征的不可逆性致盲眼病，對人類健康造成了嚴重威脅[1]。原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma, POAG)是青光眼中最常見的類型，在青光眼的發(fā)病中占60%～70%[2]。原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)是導致全球不可逆失明的主要原因。2010年，PACG導致了全球約390萬人雙眼失明，預計到2020年將增加到530萬人[3]。雖然在大多數(shù)人群中，POAG的患病率高于PACG，但PACG患者發(fā)生雙側(cè)視力喪失的風險比POAG高出3倍[4]。目前，視野缺損是臨床上診斷青光眼的“金標準”，但仍有很多不足之處，如易受視力水平的影響，以及其測量存在主觀性，所以在某些患者的可重復性較差[5]。有研究[6]表明在疾病早期，視野缺損發(fā)生前，RNFL的厚度即發(fā)生改變，因此通過光學相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)進行RNFL厚度的檢測對青光眼的早期診斷具有一定的參考價值。此外，近年來視神經(jīng)、血管因素也逐漸被證實與青光眼的病情發(fā)展有關(guān)，而新面世的OCT血管成像技術(shù)(OCT angiography，Angio-OCT)也方便了研究者研究青光眼患者視盤血流的情況[7-8]。已有學者報道了POAG患者的眼部功能損害與視盤血管的結(jié)構(gòu)有關(guān)[9]，但到目前為止該方面的研究較少，而關(guān)于PACG患者眼部血管的研究更是有限。因此，本研究旨在通過分析POAG和PACG患者的視盤毛細血管密度與視野缺損的相關(guān)性，探討視盤毛細血管密度在青光眼診斷和病情評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年9月～2018年9月我院收治的90例POAG患者(90眼)作為POAG組，其中男性49例、女性41例，平均年齡(52.34±5.26)歲。納入75例慢性PACG患者(75眼)作為PACG組，其中男性40例、女性35例，平均年齡(54.59±4.38)歲。POAG組和PACG組進行了性別、年齡和視野平均缺損(mean deviation，MD)值的匹配。納入標準為：①POAG和PACG的診斷符合《青光眼學》[10]中擬定的標準；②非繼發(fā)性青光眼；③裸眼或最佳矯正視力水平不低于0.3；④無糖尿病、高血壓等全身疾病史；⑤無眼部手術(shù)史，未合并其他眼部疾病，且無其他可影響視野和OCT檢查的神經(jīng)和精神疾病。選取本院同期60位健康體檢者的60眼作為健康對照組，其中男性33例、女性27例，平均年齡(55.51±3.89)歲。對照組的性別、年齡與POAG組和PACG組均相匹配，納入標準為：①眼壓始終低于21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且裸眼或最佳矯正視力水平不低于0.6；②房角和視野檢查正常，無其他影響研究的眼部疾?。虎哿严稛麸@微鏡和直接檢眼鏡檢查屈光間質(zhì)透明(50歲以上者晶狀體密度可增加)，眼底正常，杯盤比<0.6且雙眼差≤0.2；④無糖尿病、高血壓等全身疾病史；⑤無青光眼家族史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 眼科常規(guī)檢查 收集所有研究對象的一般人口學特征，如年齡、性別、現(xiàn)病史等，并行眼部相關(guān)常規(guī)檢查。

1.2.2 視盤毛細血管密度的測量 使用德國 Carl Zeiss公司生產(chǎn)的Cirrus HD-OCT 5000 型Angio-OCT 可以獲得患者視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)的信息。掃描后得到3 mm×3 mm的視盤圖像，分為上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)4區(qū)。定義各區(qū)毛細血管密度為各區(qū)毛細血管覆蓋面積占總面積的比例。使用 Image J軟件對所獲得的視盤血管圖像進行處理及計算后可獲得視盤旁各區(qū)域的毛細血管所占面積A，該設(shè)備的視盤分析(ONH)功能可以直接得到視盤面積B，則可以計算出毛細血管網(wǎng)密度C=A/B。為減小誤差，由同一技術(shù)嫻熟的醫(yī)師對所有患者進行檢查并記錄數(shù)據(jù)。

1.2.3 RNFL厚度的測量 使用Cirrus HD-OCT 5000 型 Angio-OCT 的 RNFL分析功能可以直接得到。掃描視盤中心 3.40 mm 直徑范圍內(nèi)的RNFL厚度，掃描深度為2 mm，測量上方、下方、鼻側(cè)和顳側(cè)的RNFL厚度和平均RNFL厚度。

1.2.4 視野檢查 應用 CK25-APS-6000C 型全自動電腦視野分析儀檢測視野缺損的情況，根據(jù)屈光狀態(tài)對受檢者視力進行矯正，暗室內(nèi)適應5～10 min后進行單眼檢查，選取上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)4個視野中央30°內(nèi)的60個點進行檢測，光敏感度下降值的讀數(shù)即為對應視野的MD值。所有研究對象的檢查均由同一名技術(shù)嫻熟的醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1 典型病例

2.1.1 正常對照見圖1。患者女性，39歲?？梢娨暠P區(qū)微血管網(wǎng)均勻而致密，基本完全覆蓋了整個視盤區(qū)。視野MD值：0 dB，平均RNFL厚度：117 μm，平均毛細血管密度：42.25%。

圖1. 正常對照Angio-OCT圖像

2.1.2 POAG病例見圖2?；颊吣行?，48歲?？梢娨暠P區(qū)微血管分布稀疏，存在大片的無血管覆蓋區(qū)域。視野MD值：8.9 dB，平均RNFL厚度：83 μm，平均毛細血管密度：23.64%。

圖2. POAG患者Angio-OCT圖像

2.1.3 PACG病例見圖3?；颊吲裕?6歲。可見視盤區(qū)微血管分布稀疏，存在無血管覆蓋區(qū)域。視野MD值：7.4 dB，平均RNFL厚度：90 μm，平均毛細血管密度：26.35%。

圖3. PACG患者Angio-OCT圖像

2.2 3組總體特征的比較 POAG組和PACG組的年齡、性別與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組的視野MD值均顯著高于對照組(P<0.05)，而2組的平均RNFL厚度及平均毛細血管密度均明顯低于對照組(P<0.05)。POAG組與PACG組相比，由于性別、年齡和視野MD值進行了匹配，所以差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；此外，平均RNFL厚度及平均毛細血管密度差異也沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 3組各分區(qū)RNFL厚度的比較 POAG組和PACG組相比，患者的上方、下方、鼻側(cè)及顳側(cè)的RNFL厚度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組相比，POAG組的上方、下方及顳側(cè)的RNFL厚度顯著減小(P<0.05)，然而鼻側(cè)的RNFL厚度與對照組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 PACG組與對照組相比，上方和下方的RNFL厚度顯著減小(P<0.05)，然而鼻側(cè)和顳側(cè)的RNFL厚度與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 3組各分區(qū)毛細血管密度的比較 POAG和PACG組的毛細血管密度在上方、下方、鼻側(cè)和顳側(cè)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組相比，POAG和PACG組的毛細血管密度均顯著減小(P<0.05)。見表3。

2.5 POAG和PACG患者的RNFL厚度、毛細血管密度及視野MD值的相關(guān)性分析 在POAG組中，上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及全區(qū)的RNFL厚度與毛細血管密度均存在正相關(guān)(P<0.05)；上方、下方、顳側(cè)及全區(qū)的RNFL厚度與視野MD值負相關(guān)(P<0.05)，而鼻側(cè)的RNFL厚度與視野MD值無統(tǒng)計學相關(guān)性(P>0.05)；上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及全區(qū)的毛細血管密度與視野MD值均存在負相關(guān)(P<0.05)。見表4。

在PACG組中，上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及全區(qū)的RNFL厚度與毛細血管密度均存在正相關(guān)(P<0.05)；僅上方、下方及全區(qū)的RNFL厚度與視野MD值存在負相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，而鼻側(cè)和顳側(cè)的RNFL厚度與視野MD值無統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)(P>0.05)；上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及全區(qū)的毛細血管密度與視野MD值均呈負相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表1 各組研究對象的總體特征比較

注：P1為POAG組與PACG組相比；P2為POAG組與對照組相比；P3為PACG組與對照組相比

表2 各組研究對象4個分區(qū)RNFL厚度的比較(，μm)

注：P1為POAG組與PACG組相比；P2為POAG組與對照組相比；P3為PACG組與對照組相比

表3 各組研究對象4個分區(qū)毛細血管密度的比較(，%)

注：P1為POAG組與PACG組相比；P2為POAG組與對照組相比；P3為PACG組與對照組相比

表4 POAG組和PACG組的RNFL厚度、毛細血管密度及視野MD值的Pearson相關(guān)分析

3 討論

青光眼是臨床常見的眼科疾病，會對患者視功能造成不可逆的損傷。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及軸突的丟失是青光眼神經(jīng)損傷的主要病理基礎(chǔ)，然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)，當視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞損失30%～50%時，才能在臨床上檢測到視功能損害的發(fā)生，所以認為青光眼損害的結(jié)構(gòu)改變先于功能改變[11]。近年來的研究[12]證明，視盤RNFL厚度的變化早于青光眼患者可檢測到的視覺損害，檢測RNFL厚度有助于青光眼的早期確診。然而，青光眼的發(fā)生機制比較復雜，依靠單一的測量指標來診斷青光眼和評價病情嚴重程度是不準確的，尋找臨床可檢測的其他指標至關(guān)重要[13]。除了病理性眼壓升高，目前視神經(jīng)血管因素也逐漸被發(fā)現(xiàn)是導致青光眼視神經(jīng)損傷的重要因素之一[14]，視盤血管的變化對POAG和PACG的診斷、病情及療效的評估可能具有一定的參考價值。

本研究納入了性別、年齡及視野MD值相匹配的POAG和PACG患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者的視盤平均RNFL厚度和平均毛細血管密度均顯著低于正常人，而POAG患者和慢性PACG患者的平均RNFL厚度和平均毛細血管密度差異沒有統(tǒng)計學意義。這一結(jié)果與Jo等[3]報道的結(jié)果一致，表明盡管POAG和PACG的發(fā)病機制不完全相同，但是在視野MD類似的情況下，平均RNFL厚度和平均毛細血管密度相對于正常人減小的程度是類似的，從側(cè)面反映出RNFL厚度和毛細血管密度與視野缺損有關(guān)。此外，POAG患者視盤上方、下方和顳側(cè)的RNFL厚度顯著降低，而鼻側(cè)的RNFL厚度雖比正常人降低，但是卻沒有顯著性；類似地，PACG患者的鼻側(cè)和顳側(cè)的RNFL厚度與正常人相比，減小的程度也不具有顯著性。這可能是由于青光眼損害首先發(fā)生于上、下視神經(jīng)纖維束，而鼻側(cè)和顳側(cè)的神經(jīng)纖維損害發(fā)生較上、下方晚。然而，我們測量了POAG和PACG患者視盤4個分區(qū)的毛細血管密度，結(jié)果顯示，2組患者4個區(qū)域的毛細血管密度均顯著低于正常人。這表明在鼻側(cè)和顳側(cè)的神經(jīng)纖維發(fā)生可檢測到的顯著損害之前，視盤毛細血管網(wǎng)密度就已降低，提示該區(qū)域血管結(jié)構(gòu)和功能已發(fā)生變化。神經(jīng)纖維層的血供來自淺層毛細血管，有研究表明RNFL厚度與毛細血管密度呈正相關(guān)[14]，在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果。因此，檢測毛細血管密度的變化比檢測RNFL厚度更為敏感。

此外，相關(guān)性分析結(jié)果表明，對于POAG患者，其視盤上方、下方、顳側(cè)和全區(qū)的RNFL厚度與視野MD值呈負相關(guān)，而鼻側(cè)的RNFL厚度與視野MD值無顯著關(guān)聯(lián)，且關(guān)聯(lián)程度較弱。然而，4個區(qū)域和全區(qū)的毛細血管密度與視野MD值均呈顯著負相關(guān)，且全區(qū)毛細血管密度和視野MD值的關(guān)聯(lián)系數(shù)要高于RNFL厚度與視野MD值的關(guān)聯(lián)系數(shù)。在PACG患者中，僅上方、下方和全區(qū)的RNFL厚度與視野MD值相關(guān)，但是4個區(qū)域及全區(qū)的毛細血管密度均與視野MD值顯著相關(guān)。這一結(jié)果進一步說明了檢測視盤毛細血管密度要比檢測RNFL厚度來評估青光眼患者的視野缺損程度更為敏感。然而，影響青光眼患者RNFL厚度和毛細血管密度的因素較多，未來可針對這方面做更深入的研究以得出更為確切的結(jié)果。

綜上所述，視盤毛細血管密度與POAG和PACG患者的視野缺損相關(guān)，因此，眼科醫(yī)師不應忽視青光眼患者視盤血管功能的異常，關(guān)注視盤毛細血管密度的變化對于青光眼的診斷和病情評估有重要的參考意義。然而，本研究樣本量相對較小，且未對患者進行分期分析，未來應擴大樣本量，進一步進行探討分析。