盧晨霞，施正君，王雪明

上消化道出血是臨床較常見的發(fā)病率和病死率均較高的消化道急重癥。出血原因主要是由屈氏韌帶以上的消化器官發(fā)生病變，以嘔血、黑糞、頭昏、精神萎靡、心悸和乏力為其特有臨床表現(xiàn)[1，2]。上消化道出血的傳統(tǒng)治療方法為單純藥物治療，對于血管性出血或者出血速度快的病例止血效果較差，而且再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)有了長足的進(jìn)步，為上消化道出血的各類介入治療提供了技術(shù)支持；內(nèi)鏡技術(shù)能夠充分暴露出血病灶，止血效果好。常見的止血方法主要包括鈦夾止血、電凝固止血以及局部噴灑藥物止血等[4]。氬氣刀是近年發(fā)展起來的一種臨床上普遍應(yīng)用的新型止血方法，其止血率高達(dá)100%[5]。本文旨在觀察胃鏡下氬氣刀聯(lián)合鈦夾治療上消化道出血的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月～2018年8月我院收治的48例上消化道出血患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(2013年版)消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，2 d內(nèi)有嘔血或者黑糞，同時(shí)內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示仍有活動性出血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴胃鏡檢查治療禁忌證、靜脈曲張性上消化道出血及合并嚴(yán)重心肝腎肺部疾病。將48例患者隨機(jī)分為兩組，各24例。研究組中，男15例，女9例，年齡19～68(51.8±9.7)歲；消化性潰瘍出血12例，賁門黏膜撕裂出血5例，上消化道息肉摘除術(shù)后出血4例，急性黏膜病變3例。對照組中，男14例，女10例，年齡20～69(52.4±10.2)歲；消化性潰瘍出血13例，賁門黏膜撕裂出血5例，上消化道息肉摘除術(shù)后出血4例，急性黏膜病變2例。兩組患者一般資料具有可比性。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1研究組患者給予胃鏡下氬氣刀聯(lián)合鈦夾治療。術(shù)前進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、凝血時(shí)間檢查及糾正休克等一般內(nèi)科治療，建立快速輸血補(bǔ)液的深靜脈通道。首先，通過內(nèi)鏡確定出血病灶。如若是活動性出血，先用冰鹽水沖洗，使其在視野下全部暴露，將鈦夾經(jīng)胃鏡鈦夾推送器推送至出血病灶?yuàn)A閉；根據(jù)需要確定鈦夾數(shù)量。應(yīng)用氬氣刀APC(氬離子束凝固術(shù))止血，功率35～45 W，流量1.8～2.0 ml/min；治療2～3 s/次，至病灶組織呈灰白色焦痂樣，無活動性出血為止。術(shù)后常規(guī)治療，禁食2 d。如再次出血?jiǎng)t重復(fù)上述治療，仍出血不止，則給予外科手術(shù)治療。

1.2.2對照組患者給予內(nèi)鏡下藥物注射或藥物噴灑止血。術(shù)前一般內(nèi)科治療同研究組。內(nèi)鏡下找到出血病灶后，用去甲腎上腺素冰鹽水溶液(1∶10 000)沖洗病灶，暴露病灶視野。如存在活動性出血，內(nèi)鏡下在出血病灶周圍注射去甲腎上腺素，至病灶組織黏膜腫脹變白、無活動性出血為止。然后觀察5 min，如仍出血不止，則給予氬氣刀或外科手術(shù)治療。

1.3療效評定 生命體征穩(wěn)定；2 d內(nèi)無嘔血、黑糞癥狀；血紅蛋白濃度正常，且血液尿素氮濃度降低；如患者留置胃管，則無血性胃液流出。

2 結(jié) 果

2.1兩種治療方法的止血率和出血完全停止時(shí)間比較 經(jīng)治療，研究組的止血率為95.83%(23/24)，對照組為66.67%(16/24)；研究組止血率高于對照組(χ2=4.92，P<0.05)。

研究組患者出血完全停止時(shí)間為(1.66±0.86)d，對照組患者出血完全停止時(shí)間為(6.02±2.33)d；研究組出血完全停止時(shí)間短于對照組(t=8.56，P<0.01)。研究組3 d內(nèi)有2例患者發(fā)生再出血，對照組3 d內(nèi)有4例患者發(fā)生再出血，再次治療后，均成功止血。兩組均未發(fā)生穿孔。研究組有1例發(fā)生黏膜下氣腫，未進(jìn)行特殊治療，7 d后復(fù)查痊愈。

2.2隨訪結(jié)果 治療4周后，通過胃鏡檢查對兩組患者進(jìn)行隨訪。兩組消化性潰瘍出血者的潰瘍面基本愈合，其他患者隨訪未見異常，未發(fā)生再次出血。

3 討 論

急性上消化道出血是一種常見的多發(fā)性內(nèi)科急重癥疾病，嚴(yán)重者可因出血量大、速度快而死亡[5]。消化性潰瘍、消化道腫瘤及上消化道黏膜炎癥等均是上消化道出血的誘發(fā)病因。藥物治療、輸血以及外科手術(shù)等為傳統(tǒng)治療上消化道出血的主要手段，其缺點(diǎn)為治療方式比較單一、止血效果差以及再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡止血作為診治上消化道出血的首選方法，被廣泛應(yīng)用于上消化道出血的治療中，其患者手術(shù)率和病死率顯著下降。內(nèi)鏡下止血方法主要包括射頻、藥物和鈦夾等，為內(nèi)科成功治療上消化道出血提供了技術(shù)支持。

氬氣作為一種惰性氣體，具有無毒無味、對人體無影響以及性能穩(wěn)定的特點(diǎn)。氬氣刀能夠提供高頻、高壓電流，治療上消化道出血的臨床效果較好[6]。氬氣刀治療上消化道出血的優(yōu)勢較多[4]，首先它屬于非接觸性治療，其凝固時(shí)間較熱探頭短，避免創(chuàng)面溫度升高，組織發(fā)生氧化和碳化的可能性低，治療安全性高。再者，氬離子束主要在不干燥的病灶區(qū)域發(fā)揮作用，直到治療區(qū)域干燥為止，不易損傷深層組織。另外，氬氣刀治療后病灶組織會生成一層絕緣層，避免了氬氣刀進(jìn)一步灼傷深層組織和術(shù)后遲發(fā)穿孔。鈦夾止血是通過夾閉血管殘端阻斷血流的機(jī)械性止血方法，可以比作外科止血鉗，所以起效快，止血效果可靠。鈦夾止血可避免化療對組織黏膜損傷所致的變性壞死，對潰瘍的修復(fù)和愈合無影響，止血率可達(dá)90%～100%[7-9]。因?yàn)殁亰A能夠在治療后3周左右自行脫落，通過消化道排出體外，同時(shí)也避免大量使用藥物，所以具有安全、直觀和并發(fā)癥少的特點(diǎn)。有極少數(shù)患者可能因鈦夾滯留體內(nèi)而發(fā)生消化道穿孔。胃鏡下氬氣刀聯(lián)合鈦夾術(shù)是治療上消化道出血的新技術(shù)，建立在無痛胃鏡的基礎(chǔ)上。首先，找到出血點(diǎn)，用鈦夾夾閉出血點(diǎn)，然后通過氬氣刀提供的高頻、高壓電流進(jìn)行止血。氬氣刀和鈦夾兩種方法聯(lián)合起來止血，起效快，效果顯著，安全性好，3 d內(nèi)止血率達(dá)到95.5%[10-13]。本研究結(jié)果顯示，研究組止血率顯著高于對照組，出血停止時(shí)間短于對照組。提示，胃鏡下氬氣刀聯(lián)合鈦夾能夠快速、有效治療上消化道出血。由于我們的樣本量較小，仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，胃鏡下氬氣刀聯(lián)合鈦夾治療上消化道出血，起效快，止血效果顯著，安全性好，且治療成本低。但是，這種治療手段需要一定的設(shè)備條件和操作技術(shù)，若兩次治療后仍然出血，則需及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。