劉天濤 梁婷婷 伍彩娟 郭呂華

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣州口腔病研究所口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（廣州510140）

對于上頜前牙美學(xué)區(qū)單顆牙的缺失，傳統(tǒng)的治療方法是建議在拔牙后3 個(gè)月后行種植手術(shù)，術(shù)后經(jīng)3 ～6 個(gè)月愈合，使種植體能獲得良好的骨整合。但其導(dǎo)致唇側(cè)牙槽骨吸收，牙齦退縮，修復(fù)時(shí)間過長等問題。目前的文獻(xiàn)［1］報(bào)道指出：種植術(shù)后在唇頰向的骨吸收達(dá)5 ～7 mm，垂直向達(dá)2 ～4.5 mm。為了縮短傳統(tǒng)種植修復(fù)需要的時(shí)間并且減少骨吸收，隨著生物材料及手術(shù)器械的改進(jìn)，即刻種植技術(shù)普遍在臨床推廣［2］。相對于傳統(tǒng)治療方法，即刻種植擁有許多優(yōu)勢，如節(jié)約就診時(shí)間，有效保存軟硬組織，為患者提供即刻咀嚼功能及美學(xué)效果，并且已有文獻(xiàn)［3-4］證實(shí)即刻美學(xué)修復(fù)技術(shù)成功率較高，是臨床上前牙美學(xué)區(qū)修復(fù)的首選方案。但該方法也有一定的局限性，最常見的問題是軟組織的退縮及骨開窗，尤其在唇側(cè)骨板較薄和薄齦型患者中［5-6］。綜上所述，不管是傳統(tǒng)的種植修復(fù)還是即刻種植，其成功的關(guān)鍵是有足夠的唇側(cè)骨板厚度及種植體初期穩(wěn)定性，換而言之，上頜前牙牙根在牙槽骨的解剖位置對于臨床種植修復(fù)的成功尤其重要［7］。本研究定義根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨適宜即刻種植厚度的臨界值（唇側(cè)骨壁2 mm + 植骨間隙0.5 mm + 種植體最小直徑3.5 mm + 腭側(cè)骨壁1 mm = 7 mm），以及通過分析牙根與牙槽骨矢狀中線所成角度（臨界值：5°）對牙根位置進(jìn)行分類，為該區(qū)種植術(shù)前評估及治療計(jì)劃提供理論依據(jù)，以避免骨開窗和軟組織退縮的術(shù)后并發(fā)癥，從而指導(dǎo)臨床操作，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)批準(zhǔn)并在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科進(jìn)行，且得到倫理委員會的批準(zhǔn)并保證整個(gè)研究過程符合倫理學(xué)要求（倫理批準(zhǔn)文號：KY2019010）。隨機(jī)抽取2014年4月至2017年11月我院就診的廣東地區(qū)患者的CBCT 數(shù)據(jù)，所有患者均已知情同意并簽署同意書。所有的CBCT 數(shù)據(jù)均由同一臺設(shè)備（I-CAT cone beam volumetric tomography and panoramic dental imaging system；Imaging Science International，Hatfield，PA）所得，所有的操作均在本機(jī)器的操作說明下進(jìn)行。所有患者必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）拍攝該CBCT 的年齡必須為18 歲及以上；（2）上頜前牙均存（13 ～23）；（3）牙根完整且根尖孔發(fā)育完善；（4）沒有影像學(xué)證據(jù)的炎癥及骨缺損，沒有影像學(xué)證據(jù)的上頜前牙區(qū)的手術(shù)治療。

1.2 數(shù)據(jù)收集所有數(shù)據(jù)均由CBCT 掃描的圖像獲得每顆牙齒矢狀面的橫截面圖均在其近遠(yuǎn)中向的中心獲得，且所有截圖和根位置的分型均由兩個(gè)測量者分別進(jìn)行測量和分析。在研究正式進(jìn)行之前，研究者先進(jìn)行60 個(gè)隨機(jī)圖片同時(shí)測量的校準(zhǔn)分析。若在兩個(gè)測量者在關(guān)于牙根位置的分型上有不同分歧，則該圖片的根位置分型則由第三個(gè)研究者進(jìn)行評估和分析。

1.3 牙根位置分類方法從上頜中切牙和側(cè)切牙的矢狀面觀察，通過牙齒唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界作一條直線ab，根尖點(diǎn)j 作平行于ab 的直線ef 即根尖牙槽骨寬度，連接ab 中點(diǎn)g 與根尖點(diǎn)j 即牙根長軸，過gj 中點(diǎn)作平行與ab 的直線cd 即根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨寬度，過g 點(diǎn)作一條垂直于ab，cd，ef的直線gi 即牙槽骨軸向。

Type X：根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨cd 小于7.00 mm（圖1）。若根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨cd 大于7.00 mm，則按前牙長軸與牙槽骨長軸角度分以下三類：（1）Type B：牙根靠近頰側(cè)，牙齒長軸gj 與牙槽骨長軸gi 夾角大于5°（圖2）。（2）Type M：牙根位于牙槽骨中間，牙齒長軸gj 與牙槽骨長軸gi 夾角小于5°（圖3）。（3）Type P：牙根靠近牙槽骨腭側(cè)，牙齒長軸gj 與牙槽骨長軸gi 夾角小于5°（圖4）。

圖1 Type X 型牙根Fig.1 X type

圖2 Type B 型牙根Fig.2 Buccal type

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。對不同牙位類型不同位置的牙槽骨厚度總體比較，采用兩因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平為雙側(cè)a= 0.05。當(dāng)P＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牙根與牙槽骨間的位置關(guān)系在600 顆上頜前牙中，有部分牙根的根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨寬度小于7 mm（18.67%），即Type X 類。有81.33%的牙根根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨寬度大于7 mm，其中絕大多數(shù)牙根靠近牙槽骨頰側(cè)（76.33%），即屬Type B 類；少數(shù)牙根（4.83%）位于牙槽骨中間，即Type M 類；鮮見牙根（0.17%）靠近牙槽骨腭側(cè)，即Type P 類。見表1。

圖3 Type M 型牙根Fig.3 Middle type

圖4 Type P 型牙根Fig.4 Palatal type

表1 牙根與牙槽骨的位置關(guān)系分類的分布比較Tab.1 Root position of the maxillary incisors in the alveolar bone 顆（%）

2.2 上頜前牙牙根與牙槽骨間位置的性別差異在600 顆上頜前牙中，男性上頜前牙占236 顆，女性364 顆。絕大多數(shù)牙根靠近牙槽骨頰側(cè)，男女各占84.32%和71.15%；上述牙根靠近牙槽骨中間，分別是5.93%和4.12%；僅有一顆女性上頜前牙位于牙槽骨腭側(cè)；在部分根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨寬度小于7 mm 的上頜前牙中，女性近乎是男性的4 倍，分別是24.45%和9.75%；上頜前牙牙根與牙槽骨間位置在性別上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 牙根與牙槽骨位置關(guān)系在男女的分布比較Tab.2 Root position of the maxillary incisors in men and women 顆（%）

3 討論

3.1 各類分型的比較在前期研究中一些學(xué)者根據(jù)上前牙矢狀面上相對牙槽嵴的位置將上前牙劃分為幾類，其中KAN 等［8］將上前牙分為四類，Ⅰ類：牙根偏向唇側(cè)骨板，腭側(cè)留有充足的骨量以維持種植體的初期穩(wěn)定性；Ⅱ類：牙根位于牙槽骨中央；Ⅲ類：牙根偏向腭側(cè)骨板；Ⅳ類：2/3 的牙根同時(shí)接觸唇腭側(cè)骨板。LAU 等［9］則研究了170 例患者的CT 影像，根據(jù)上頜中切牙牙根中部唇腭側(cè)牙槽骨厚度將其分為三類：偏頰側(cè)為B 類；位于牙槽嵴中央為M 類；偏腭側(cè)為P 類；并指出多數(shù)患者的中切牙牙根是偏向唇側(cè)的。甘澤坤等［10］根據(jù)該分類統(tǒng)計(jì)了595 顆健康上頜前牙牙根與牙槽骨之間的矢狀向關(guān)系，并證實(shí)Ⅰ類牙根偏向唇側(cè)骨皮質(zhì)的患者占大多數(shù)。WANG 等［11］將偏頰側(cè)的B 類細(xì)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3 個(gè)亞類。TAO 等［12］探討了上頜前牙的在牙槽骨中的位置與根尖可用骨高度的關(guān)系，并得出偏頰側(cè)的B 類的根尖可用骨高度最多。然而，目前已有的上頜前牙分類并沒有考慮到上頜前牙根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨寬度，即Type X，唇腭側(cè)的骨壁菲薄，有理想的種植位點(diǎn)卻沒有足夠的骨量支持植體的初期穩(wěn)定性，若行即刻種植術(shù)極有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要慎重考慮其治療方案。本研究通過對600 顆健康上頜前牙與牙槽骨位置的分析，重新分類，以判斷是否適合前牙美學(xué)區(qū)即刻種植以及制定后期治療方案。

3.2 Type XType X 即根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨寬度小于7.00 mm，牙槽骨嚴(yán)重不足型，占18.67%。有研究報(bào)道，種植窩預(yù)備完成后的理想唇側(cè)牙頸部牙槽骨厚度至少應(yīng)在2 mm 以上，腭側(cè)牙槽骨厚度至少1 mm 以上，并且即刻種植中唇側(cè)還需要0.5 mm 以上的間隙進(jìn)行骨替代材料的充填以保存唇側(cè)的硬組織水平和軟組織輪廓［13］。前牙美學(xué)區(qū)使用的種植體的最佳直徑為3.5 mm，因此筆者選擇（唇側(cè)骨壁2 mm + 植骨間隙0.5 mm + 種植體最佳直徑3.5 mm + 腭側(cè)骨壁1 mm）= 7 mm 作為Type X 的測量標(biāo)準(zhǔn)。若根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨寬度小于7 mm，意味著大部分的牙槽骨被牙根占據(jù)，若拔牙會因?yàn)楣橇刻賹?dǎo)致剩余牙槽骨不足以維持種植體的初期穩(wěn)定性。并且骨板較薄在術(shù)中難以保存，易出現(xiàn)唇側(cè)骨板的折斷，根尖處骨開窗［9］等并發(fā)癥。為了降低美學(xué)及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，一般選擇先行拔牙位點(diǎn)保存且同期植入骨替代材料，待術(shù)后3 個(gè)月再行種植術(shù)［8］。在本研究中，Type X 占有一定比例，因此在臨床行種植術(shù)前，需要通過CBCT 評估該類的術(shù)式和后期修復(fù)方式。

3.3 Type BType B 即牙根靠近頰側(cè)，牙齒長軸ie 與牙槽骨中線夾角大于5°，占76.33%。因?yàn)檎麄€(gè)牙根靠近唇側(cè)骨板，腭側(cè)留有充足的骨量以維持種植體的初期穩(wěn)定性，因此種植體位置可以偏向腭側(cè)，唇側(cè)牙槽骨種植過程中不會受到損傷，在種植體和唇側(cè)骨板之間存在間隙，稱為水平缺損寬度（horizontal defect dimensions，HDD），這個(gè)間隙通常用骨移植材料充滿，由此維持硬組織的水平向和垂直向外形輪廓，顯著減少唇側(cè)齦緣的退縮量，從而避免大面積翻瓣植骨［14-15］。CAIAZZO 等［16］提出在即刻種植中使用新的骨增量方法-唇（頰）側(cè)骨板保存法（buccal plate augmentation，BPA），并且在即刻種植病例中使用該方法，經(jīng)3 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)唇側(cè)牙齦退縮為0 ～1.5 mm，平均0.75 mm，證明BPA 能夠降低即刻種植的術(shù)后美學(xué)效果的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，在即刻種植中，較小的HDD 對拔牙窩愈合以及新骨形成過程影響不大。選擇植骨是出于對種植修復(fù)美學(xué)效果的考慮，并不是為了種植體的成功。因此，為了降低美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，植入骨替代材料［9］似乎成為一個(gè)更好的選擇。同時(shí)因?yàn)榉N植體軸向偏向腭側(cè)［17］，為了最終修復(fù)體的美觀，需要改變種植體基臺穿出軸向，可以使用角度基臺［18］復(fù)合粘接固位和角度螺絲通道基臺復(fù)合螺絲固位［19-20］。因此，Type B 類適合即刻種植。本研究中Type B 占大多數(shù)，意味著廣東地區(qū)人群上頜前牙多偏向唇側(cè)的情況較為多見，適合即刻種植。

3.4 Type MType M 即牙根位于牙槽骨中間，牙齒長軸與牙槽骨中線夾角小于5°，占4.83%。該類是上頜前牙即刻種植即刻修復(fù)最理想的解剖形態(tài)，但臨床上較少見。由于牙體長軸與牙槽突長軸方向較為一致，而且唇腭側(cè)骨量又較為充足，按天然牙方向植入種植體或稍偏腭側(cè)植入就能獲得較好的初期穩(wěn)定性。即便骨量不足，只要按天然牙的方向植入，且盡可能向腭側(cè)平移，不僅能保證唇側(cè)骨板的完整，而且有足夠的間隙放置骨替代材料以防止唇側(cè)骨板的吸收，維持唇側(cè)豐滿度。最終修復(fù)時(shí)可以選擇直基臺和較小角度的基臺聯(lián)合粘接固位方式和螺絲固位方式。本研究中發(fā)現(xiàn)29 例。

3.5 Type PType P 即牙根靠近牙槽骨腭側(cè)，牙齒長軸與牙槽骨中線夾角小于5°，占0.17%。該類腭側(cè)骨壁較薄，但由于有足夠的唇側(cè)骨壁來支撐軟組織外形輪廓。相較唇側(cè)骨壁，由于唇側(cè)骨小梁結(jié)構(gòu)較多，但腭側(cè)有足夠厚度的軟組織，腭側(cè)骨壁能更好的抵抗骨吸收。即便腭側(cè)出現(xiàn)軟組織的吸收，由于對腭側(cè)的美學(xué)要求不高，仍可以達(dá)到良好的美學(xué)效果。因此可以跟Type M 一樣按照天然牙方向植入種植體，不需改變種植體的角度，同樣可以通過唇側(cè)骨壁獲得良好的初期穩(wěn)定性和長期美學(xué)效果。最終修復(fù)與Type M 相同。但本研究中該類僅發(fā)現(xiàn)1 例。

綜上所述，本研究表明成人Type B 型占大多數(shù)，上頜前牙牙根多偏向唇側(cè)，唇側(cè)骨壁較薄，大多適合即刻種植即刻修復(fù)；如果美學(xué)要求較高，也可以選擇通過數(shù)字化導(dǎo)板來確定種植體的軸向和位置。Type M 和Type P 型雖然有良好的種植位點(diǎn)，但占的比例極少。Type X 占有一定比例，該類人群牙槽骨重度缺損，只能先進(jìn)行植骨術(shù)，待術(shù)區(qū)骨量增加穩(wěn)定后再延期種植。術(shù)前通過CBCT 正確了解上頜前牙區(qū)牙槽骨與牙根解剖形態(tài)及位置關(guān)系，結(jié)合口內(nèi)的臨床檢查，可幫助臨床醫(yī)生選擇正確的術(shù)式和方案（圖5）。

圖5 各類分型的術(shù)前臨床指導(dǎo)方案Fig.5 Preoperative clinical advice for all types of classification