劉娜 孔怡儒 姚彥蓉 米光麗，2

1寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（銀川750004）；2寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院護(hù)理部（銀川750004）

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、病死率已躍居至全部惡性腫瘤第5位［1］，直腸癌發(fā)病率高于結(jié)腸癌，而直腸癌中又有60%～75%為低位直腸癌［2］。隨著低位直腸癌治療金標(biāo)準(zhǔn)由“經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）”逐漸轉(zhuǎn)為“直腸全系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision，TME）”［3］，部 分 患者可以保留肛門，但為了降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，必須建立臨時性腸造口，待3 ～6 個月后造口吻合口愈合，腸功能恢復(fù)，患者再行第二次造口還納術(shù)，此時患者可恢復(fù)正常生活狀態(tài)。臨時性腸造口作為暫時性排泄物出口，患者造口時間短，且因其造口腸段及手術(shù)方式不同于永久性腸造口，造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%［4］，護(hù)理難度大、任務(wù)重，超過1/2 患者會因造口還納手術(shù)推遲而延長帶造口時間［5］。

自我護(hù)理能力（self-care ability）是滿足個體自我護(hù)理需要以保持生命、維持和提高個體結(jié)構(gòu)和功能完整、維持個體發(fā)展和完好狀態(tài)的一種獲得性能力［6］。18 世紀(jì)初期就報道了世界上首例腸造口手術(shù)，但進(jìn)行腸造口專業(yè)護(hù)理時間短，初期患者合并造口并發(fā)癥幾率大，因并發(fā)癥死亡的人數(shù)甚至高于原發(fā)疾病死亡人數(shù)，故對于腸造口患者來說，造口護(hù)理狀況直接影響患者臨床結(jié)局，相關(guān)研究也證實(shí)，造口自我護(hù)理能力對提升腸造口患者生活質(zhì)量尤為重要［7-8］。問題管理模式（management by problem，MBP）作為一種全新的管理理論和方法，是以提高發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力為最終目標(biāo)，由一系列連續(xù)不間斷的環(huán)節(jié)組成，包括問題發(fā)現(xiàn)、問題歸檔、解決方案提出、實(shí)施解決方案［9］。目前，該模式已被成功應(yīng)用于糖尿病患者健康教育［9］及多元文化護(hù)理領(lǐng)域［10］，且被證實(shí)可改善患者疾病管理行為。本研究將基于問題管理模式的健康教育用于臨時性腸造口患者，有效提高了患者造口袋更換達(dá)標(biāo)率，降低了造口并發(fā)癥發(fā)生率，提升了自我護(hù)理能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用目的抽樣法，選取2018年3～12月某三甲醫(yī)院結(jié)直腸外科符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)擬行臨時性腸造口的74 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）生活自理；（3）可以接受院外隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神和認(rèn)知障礙、語言溝通障礙者；（2）有嚴(yán)重心、肺、腦、腎功能障礙或其他器官轉(zhuǎn)移者；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥者；（4）急診手術(shù)患者。研究對象均同意參與本研究，讀取隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察組、對照組各37 例。對照組有2 例因術(shù)后30 d 發(fā)生腸梗阻而中斷研究，觀察組1 例在干預(yù)過程中失去聯(lián)系而刪失，最終71 例完成本研究。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組患者接受常規(guī)健康教育。包括：（1）院內(nèi)：術(shù)前1 d 講授飲食、腸道準(zhǔn)備等注意事項；術(shù)后由護(hù)士提供造口護(hù)理，講授腸造口護(hù)理知識，共3 次，內(nèi)容涵蓋：腸造口護(hù)理產(chǎn)品及使用方法、常見造口并發(fā)癥預(yù)防及處理、腸造口患者居家護(hù)理要點(diǎn)（飲食、運(yùn)動、休息等）。（2）院外：采用電話隨訪方式于術(shù)后1 個月和3 個月時詢問患者造口并發(fā)癥和負(fù)性情緒發(fā)生情況等。

1.2.2 觀察組患者接受基于問題管理模式的健康教育。第一階段，發(fā)現(xiàn)問題階段：（1）發(fā)現(xiàn)問題：課題組采用《自我護(hù)理能力實(shí)施量表》調(diào)查了136 例臨時性腸造口術(shù)后患者。調(diào)查結(jié)果顯示，該人群自我護(hù)理能力得分不高，共性問題為健康知識水平較低及自我護(hù)理技能缺乏。（2）分析和界定問題：課題組成員運(yùn)用“問題分解法”［11］從橫向、縱向及時間三個方面對基線調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行回溯分析和總結(jié)，找出問題產(chǎn)生的根本原因為：缺乏臨時性腸造口患者健康教育流程和學(xué)習(xí)材料，患者住院期間健康教育次數(shù)和內(nèi)容安排欠合理、教育效果不佳，出院后未開展針對性延續(xù)護(hù)理。第二階段：解決問題階段：（1）制定解決方案：①制定健康教育流程。以患者健康教育的關(guān)鍵時間點(diǎn)為制定依據(jù)，設(shè)計流程見圖1。②編制造口護(hù)理手冊。成立健康教育小組（結(jié)直腸外科主任醫(yī)師1 名、護(hù)士長1 名、造口護(hù)士3 名、護(hù)士2 名）并明確職責(zé)。小組成員結(jié)合科室健康教育現(xiàn)狀并查閱文獻(xiàn)，與5 位國際造口師反復(fù)討論修改后形成《臨時性腸造口護(hù)理手冊》最終版。該手冊包括患者住院期手術(shù)前后及出院后延續(xù)護(hù)理三個時點(diǎn)臨時性腸造口患者健康教育的主要內(nèi)容。③制定電話隨訪清單。研究者根據(jù)自我護(hù)理能力涵蓋的4 個主題內(nèi)容，制定出電話隨訪問題；④編寫造口袋更換口訣。按照常規(guī)造口袋更換方法，編寫易于患者和家屬記憶的造口袋更換口訣：一揭二洗三量，四剪五晾六干，七粉八膏九封，十貼空拳快捂牢。（2）實(shí)施方案：①院內(nèi)：術(shù)前、術(shù)后各3 次，見表1、表2，每次20 ～30 min，地點(diǎn)在病區(qū)示教室和病房，參與人員包括造口護(hù)士、患者及家屬。②院外：a.電話隨訪：患者術(shù)后1 個月和3 個月的第3 周進(jìn)行隨訪，每次10 ～15 min。b.“造口管家”微信群答疑：護(hù)士長創(chuàng)建“造口管家”微信群，邀請出院患者手機(jī)掃描二維碼進(jìn)群，告知患者可通過文字、圖片、語音及視頻等方式提出造口護(hù)理或醫(yī)療方面問題，護(hù)士長每天安排1 名小組成員輪流負(fù)責(zé)微信群內(nèi)造口相關(guān)問題的收集與分類，其中造口護(hù)理問題由造口護(hù)士解答，醫(yī)療問題由醫(yī)生解答，若涉及患者隱私問題，可進(jìn)行“一對一指導(dǎo)”，并邀請有豐富腸造口護(hù)理經(jīng)驗且溝通能力強(qiáng)的病友加入微信群進(jìn)行互動交流。

1.3 研究指標(biāo)

1.3.1 臨時性腸造口患者一般人口學(xué)資料采用自設(shè)問卷，包括患者年齡、性別、文化程度等。

圖1 臨時性腸造口患者健康教育流程Fig.1 Health education process for temporary enterostomy patients

1.3.2 自我護(hù)理能力實(shí)施量表（The Exercise of Self-Care Ability Scale，ESCA）該量表由美國學(xué)者Kearny 等于1979年研制而成，中國臺灣學(xué)者Wang 等將其翻譯成中文，內(nèi)容共包括43 個條目、4 個維度，分別為自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念、健康知識水平和自我護(hù)理技能。量表采用Likert 5 級評分法，各條目得分之和為量表總分，得分范圍為0 ～172 分，得分越高說明自我護(hù)理能力越好。量表Cronbach′s ɑ系數(shù)為0.87，內(nèi)容效度為1.0。

1.3.3 造口袋更換達(dá)標(biāo)率依陸嫻等［8］的造口袋更換十步驟計分法，每項計1 分，總分10 分，≥8 分為造口袋更換達(dá)標(biāo)。

1.3.4 造口并發(fā)癥發(fā)生率包括刺激性皮炎、過敏性皮炎、造口狹窄、造口回縮、造口脫垂、造口旁疝、肉芽腫等造口并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，資料統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)和百分比描述。統(tǒng)計分析方法采用t檢驗、χ2檢驗及重復(fù)測量方差分析。檢驗水準(zhǔn)ɑ=0.05。當(dāng)P＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 觀察組術(shù)前健康教育內(nèi)容Tab.1 Preoperative health education contents of the experimental group

表2 觀察組術(shù)后健康教育內(nèi)容Tab.2 Postoperative health education contents of the experimental group

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象一般資料比較結(jié)果觀察組患者男19 例，女17 例，平均年齡（59.67 ± 6.82）歲，文化程度：小學(xué)及以下12 例、初中18 例、高中4 例、本科及以上2 例，職業(yè)：工人3 例、農(nóng)民19 例、企事業(yè)單位2 例、退休9 例、其他3 例，居住情況：獨(dú)居4 例、與配偶居住24 例、與配偶和子女居住5 例、與子女居住3 例；對照組患者男16 例，女19 例，平均年齡（57.67 ± 10.68）歲，文化程度：小學(xué)及以下16 例、初中12 例、高中6 例、本科及以上1 例，職業(yè)：工人5 例、農(nóng)民18 例、企事業(yè)單位4 例、退休5 例、其他3 例，居住情況：獨(dú)居6 例、與配偶居住19 例、與配偶和子女居住5 例、與子女居住5 例。兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組研究對象干預(yù)前后自我護(hù)理能力得分比較觀察組研究對象自我護(hù)理能力總分及各維度得分在干預(yù)后各時間點(diǎn)均高于同期對照組（P＜0.01）。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組總分及各維度得分在不同時間點(diǎn)、不同組別及時間-組別交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組研究對象各時間點(diǎn)自我護(hù)理能力得分Tab.3 Self-care ability score of patients before discharge，one month and three months after surgery in two groups ± s，分

表3 兩組研究對象各時間點(diǎn)自我護(hù)理能力得分Tab.3 Self-care ability score of patients before discharge，one month and three months after surgery in two groups ± s，分

注：*P ＜0.01；**P ＜0.05

項目自我概念F 時間F 組間組別對照組觀察組t 值對照組觀察組t 值對照組觀察組t 值對照組觀察組t 值對照組觀察組t 值出院前17.45 ± 3.49 23.37 ± 3.59-7.185*14.35 ± 2.64 17.32 ± 3.10-4.435*37.21 ± 5.88 47.59 ± 4.49-8.518*26.08 ± 4.29 32.56 ± 3.99-6.729*94.00 ± 9.56 120.86 ± 10.66-11.404*術(shù)后1 個月18.40 ± 2.67 24.75 ± 2.82-9.941*13.37 ± 2.36 18.83 ± 2.64-9.375*39.35 ± 5.74 52.89 ± 4.51-11.278*27.64 ± 3.11 35.35 ± 5.43-7.484*98.71 ± 8.60 131.91 ± 7.86-17.322*術(shù)后3 個月18.78 ± 3.77 26.72 ± 2.95-10.081*14.32 ± 3.44 21.35 ± 2.28-10.329*41.97 ± 5.72 57.29 ± 5.32-11.917*29.75 ± 4.69 40.45 ± 4.40-10.113*104.83 ± 10.70 145.83 ± 10.92-16.305*F 交互9.561*241.223*1.994**自我護(hù)理責(zé)任感9.749*279.459*8.650*健康知識水平33.609*278.128*4.427**自我護(hù)理技能33.221*196.039*4.583**總分58.493*751.350*9.104*

2.3 兩組研究對象干預(yù)前后造口袋更換達(dá)標(biāo)率比較觀察組研究對象出院前造口袋更換達(dá)標(biāo)率較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組研究對象出院前造口袋更換達(dá)標(biāo)率Tab.4 Qualification rate of enterostomy bag replacement of temporary enterostomy patients in two groups例（%）

2.4 兩組研究對象干預(yù)前后造口并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組研究對象各時間點(diǎn)造口并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組研究對象各時間點(diǎn)造口并發(fā)癥發(fā)生率Tab.5 Enterostomy complication incidence rate of temporary enterostomy patients at the first and third month after surgery in two groups 例（%）

3 討論

3.1 問題管理模式教育對臨時性腸造口患者自我護(hù)理能力的影響本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組研究對象干預(yù)后自我護(hù)理能力各維度得分及總分各時間點(diǎn)均高于同期對照組，說明問題管理模式教育可以提升臨時性腸造口患者自我護(hù)理能力。與WEN 等［12］研究將跨理論模型的健康教育方案運(yùn)用于提升患者自我管理能力不同的是，本研究應(yīng)用問題管理模式的教育方案，注重挖掘患者自我護(hù)理中存在的共性問題，并從問題的橫向、縱向和時間三個方面分析導(dǎo)致共性問題形成的核心因素，通過評價患者自我護(hù)理能力的四個方面來制定健康教育流程。該方案充分考慮患者術(shù)前和術(shù)后心理狀態(tài)不同的特點(diǎn)，重點(diǎn)抓住“術(shù)前黃金教育時點(diǎn)”，將健康教育時間合理化、規(guī)范化，同時利用發(fā)放健康教育手冊、專題講座、實(shí)物講解、模型演練、床旁示范和現(xiàn)場指導(dǎo)等多種形式開展有針對性的健康教育，形成系統(tǒng)的臨時性腸造口患者健康教育方案，護(hù)士能有的放矢進(jìn)行健康教育。對照組自我護(hù)理能力得分各時間點(diǎn)變化不大，其中術(shù)后1 個月患者自我護(hù)理責(zé)任感得分較出院時下降，原因可能與對照組僅給予常規(guī)健康教育，未針對患者特點(diǎn)開展個體化和強(qiáng)化督促教育有關(guān)，與BARASHEH 等［13］觀點(diǎn)一致?；颊攉@取造口護(hù)理知識的途徑較局限，其在住院期間自我護(hù)理能力得不到快速提升，出院后又即刻面臨造口自護(hù)難題，建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位應(yīng)盡早開展腸造口延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。兩組研究對象自我護(hù)理能力總分及各維度得分在不同時間點(diǎn)、不同組別及時間-組別交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義，分析可能原因為：觀察組方案從術(shù)前教育著手，將教育階段劃分為術(shù)前、術(shù)后及出院后，對每一階段的健康教育內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，將造口自我護(hù)理教育貫穿于患者圍手術(shù)期至出院隨訪期，通過多種教育形式促進(jìn)患者對腸造口知識的掌握，增強(qiáng)其自我保健和預(yù)防并發(fā)癥的意識，同時注重發(fā)揮家屬的主觀能動性，調(diào)動家屬主動參與患者造口護(hù)理，邀請有經(jīng)驗的病友進(jìn)行互動交流，為患者心理提供有力支持，有效促進(jìn)了患者自我護(hù)理能力的不斷提升，這與SEO 等［14］的研究結(jié)果一致。

3.2 問題管理模式教育可以提高臨時性腸造口患者造口袋更換達(dá)標(biāo)率正確更換造口袋可防止造口袋卷邊、移位、粘貼不牢固，以致糞水漏出、有異味，使患者個人形象遭到破壞，還會增加糞水性皮炎發(fā)生率，這無疑會加劇其焦慮和不安情緒，影響患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院前造口袋更換達(dá)標(biāo)率為83.33%，而對照組僅為54.28%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能為觀察組術(shù)前即借助發(fā)放手冊、專題講座、用物介紹及情景模擬等形式使患者和家屬了解造口護(hù)理知識、認(rèn)識造口護(hù)理用物、體驗造口袋更換方法，為患者術(shù)后立即進(jìn)入造口袋更換自護(hù)模式做好充分準(zhǔn)備。術(shù)后通過教與學(xué)相結(jié)合，護(hù)士首先進(jìn)行造口袋更換床旁講解與演示，此時患者及家屬同時觀看，待護(hù)士講演造口袋更換方法后，患者親自模擬造口袋更換，家屬于一旁協(xié)助，同時護(hù)士提出并指導(dǎo)患者更換造口袋過程中存在的問題，使患者在自我體驗中不斷加強(qiáng)和鞏固造口袋更換方法，待患者出院時就能基本掌握該方法，確?；颊叱鲈夯丶液笠材苷_更換造口袋。

3.3 問題管理模式教育可以降低臨時性腸造口患者造口并發(fā)癥發(fā)生率研究表明，嚴(yán)重影響腸造口患者生活質(zhì)量的重要原因為造口并發(fā)癥的發(fā)生［15］，患者會遭受生理和心理上的雙重痛苦，并發(fā)癥導(dǎo)致患者造口不能在規(guī)定時間內(nèi)還納，一旦推遲將可能造成臨時腸造口轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯阅c造口，此時患者將承受更為巨大的壓力［16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后1 個月、3 個月造口并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與STOKES 等［17］研究結(jié)果一致。分析原因：本研究從患者入院時就通過文字、圖片和視頻等方式引導(dǎo)其認(rèn)識、關(guān)注并預(yù)防造口并發(fā)癥，使患者從日常生活中了解常見造口并發(fā)癥的發(fā)生原因、類型和嚴(yán)重性，借助真實(shí)情景使患者形成并發(fā)癥預(yù)警意識，從而促使其主動掌握造口并發(fā)癥預(yù)防方法，且患者出院后可通過電話隨訪和微信網(wǎng)絡(luò)技術(shù)反映其造口護(hù)理問題，護(hù)士與醫(yī)生進(jìn)行造口居家護(hù)理問題動態(tài)監(jiān)測與實(shí)時指導(dǎo)。同時本研究還將可預(yù)見的并發(fā)癥發(fā)生率較高的研究對象（如肥胖、過度消瘦、造口低平等患者）納入重點(diǎn)關(guān)注人群，針對情況給予個體化指導(dǎo)。本研究對臨時性腸造口患者造口并發(fā)癥真正做到積極預(yù)防、早期識別、及早干預(yù)。

綜上所述，基于問題管理模式的健康教育可顯著提高臨時性腸造口患者造口袋更換達(dá)標(biāo)率、降低造口并發(fā)癥發(fā)生率、提升自我護(hù)理能力，研究結(jié)果可為臨時性腸造口患者的健康教育提供理論支持和參考依據(jù)。本研究為單中心研究，樣本量較少，未來應(yīng)考慮開展多中心、大樣本的研究，進(jìn)一步驗證研究結(jié)果。