解 怡

（國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心，北京100081）

自身免疫疾病主要是指機體免疫系統(tǒng)發(fā)生異常，對自身抗原類物質(zhì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致組織細(xì)胞損害的一類疾病。自身免疫疾病目前已知的有100多種，主要包括兩大類，一類是器官特異性的疾病，例如原發(fā)性膽汁性肝硬化，另一類是多器官參與的系統(tǒng)性免疫障礙，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等［1］。自身免疫疾病的發(fā)病機制尚不清楚，但最新研究認(rèn)為，遺傳易感性和環(huán)境影響是產(chǎn)生異常免疫應(yīng)答的兩大因素。在正常機體內(nèi)存在少量自身抗體［2］，這有助于消除退化的自身和外來抗原，以維持體內(nèi)平衡。當(dāng)免疫系統(tǒng)失衡時，自身抗體和自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞參與炎癥，產(chǎn)生病理性的自身免疫，大量免疫細(xì)胞和代謝物堆積，最終導(dǎo)致組織損傷［3-5］。如果病變發(fā)生在皮膚，往往導(dǎo)致各種皮膚炎；發(fā)生在關(guān)節(jié)處，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎；發(fā)生在腎臟可導(dǎo)致腎炎，等等［6］。

自身免疫疾病的總發(fā)病率在普通人群中約為3%～5%［7-8］，且大多數(shù)自身免疫疾病受地域、性別、年齡因素的影響很大，例如，多發(fā)性硬化癥在世界范圍內(nèi)分布極為不均，其發(fā)病率在溫帶地區(qū)是熱帶地區(qū)的40倍；女性自身免疫疾病患者比例高于男性，男女比例一般在10∶1到1∶1之間［3］。近年來，自身免疫疾病的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，極大的影響了患者的生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為重要的公共衛(wèi)生問題［9］。利用相關(guān)檢測試劑對自身免疫疾病進(jìn)行輔助診斷，并進(jìn)一步采取積極有效的治療，可使大部分患者避免死亡或傷殘的發(fā)生，提高治愈率，改善生活質(zhì)量，節(jié)約社會醫(yī)療成本。

自身免疫疾病可通過檢測相關(guān)的特異性自身抗體并結(jié)合患者的臨床癥狀進(jìn)行診斷。自身抗體的異常通常是自身免疫疾病最常見的特征，其在疾病診斷和預(yù)測評估等方面也具有重要意義。特異性自身抗體的異常升高或降低，往往提示可能患有某種自身免疫性疾病。例如，抗雙鏈DNA的自身抗體是系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾?。⊿LE）的重要評價指標(biāo)；抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物酶抗體對甲狀腺疾病的臨床診斷起輔助作用；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體的檢測有助于評價系統(tǒng)性血管炎、韋格納肉芽腫和新月體性腎小球腎炎等自身免疫性疾?。?0-12］。

依據(jù)《體外診斷試劑注冊管理辦法》［13］，自身抗體檢測類試劑的管理類別為Ⅱ類。目前，已有多種自身抗體檢測試劑盒在國內(nèi)外獲批，并廣泛應(yīng)用于臨床，包括進(jìn)口產(chǎn)品和國產(chǎn)產(chǎn)品。同時有大量的產(chǎn)品正處于研發(fā)或申報階段。隨著自身免疫性疾病研究的深入，越來越多的相關(guān)抗體被發(fā)現(xiàn)并用于臨床診斷。相關(guān)的產(chǎn)品品種多、數(shù)量大，所以一直是注冊申報的熱點。結(jié)合注冊申報過程中的實際情況，許多生產(chǎn)企業(yè)仍存在對性能評估的缺乏全面把握，對臨床研究的認(rèn)識不夠充分等問題。為指導(dǎo)該類試劑的注冊申報，結(jié)合該類試劑的特點，并參考國內(nèi)外法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)文件，下面對該類試劑注冊申報資料中的重點技術(shù)問題進(jìn)行闡述。

1 分析性能評估

該類試劑的分析性能評價一般包括準(zhǔn)確度、靈敏度、線性研究、特異性、HOOK效應(yīng)等。

準(zhǔn)確度包括正確度和精密度。若產(chǎn)品無相應(yīng)的國際／國家參考品，可使用生產(chǎn)企業(yè)自行制備的企業(yè)參考品進(jìn)行正確度的評價，企業(yè)參考品必須具有溯源性，配制和生產(chǎn)工藝穩(wěn)定。也可采用回收實驗或者方法學(xué)比對的形式進(jìn)行。在進(jìn)行精密度的評估時，應(yīng)對可能影響檢測精密度的主要變量進(jìn)行驗證，除檢測試劑本身的影響外，還需要對不同儀器、操作者、地點、精密度評價周期等要素進(jìn)行相關(guān)的驗證。應(yīng)使用含不同濃度被測物的樣本，尤其是醫(yī)學(xué)決定水平附近或異常高／低值水平的樣本進(jìn)行準(zhǔn)確度的評價。由于溯源性的差別，不同廠家試劑盒在檢測同一被測物時，其結(jié)果和參考區(qū)間可能存在差異，橫向比較的可能性不大。

反映試劑靈敏度的指標(biāo)一般包括空白限、檢出限和定量限等，空白限的研究可使用零濃度校準(zhǔn)品（或樣品稀釋液）進(jìn)行多次（至少20次）重復(fù)檢測，平均值加（或減）2倍SD（≥95%置信區(qū)間）計算試劑空白限。進(jìn)行檢出限的評價時，可對每一濃度樣本進(jìn)行多次重復(fù)檢測，選取一定（例如95%）穩(wěn)定檢出率的濃度水平作為檢出限。定量限一般為定量試劑的線性范圍下限濃度或者準(zhǔn)確度滿足要求時的最低濃度，可根據(jù)產(chǎn)品特性進(jìn)行相關(guān)研究，確定產(chǎn)品的定量限。

在特異性方面，應(yīng)考慮其他血液中易存的物質(zhì)和結(jié)構(gòu)類似物質(zhì)對檢測結(jié)果的干擾，常見的干擾／交叉反應(yīng)物質(zhì)包括：血紅蛋白、脂類、膽紅素、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、非特異性抗體、常見藥物等。除此以外還應(yīng)對是否存在HAMA效應(yīng)進(jìn)行研究。由于該類試劑的方法原理一般為抗原抗體反應(yīng)，所以可能會存在HOOK效應(yīng)或平臺期，建議對不會產(chǎn)生該效應(yīng)的最大濃度進(jìn)行研究，并在說明書中明確。

2 陽性判斷值或參考區(qū)間

自身抗體在正常人體內(nèi)也會相應(yīng)存在，所以在進(jìn)行陽性判斷值／參考區(qū)間的研究時，建議首先選擇ROC曲線方法，根據(jù)產(chǎn)品預(yù)期用途選擇目標(biāo)人群，對臨床靈敏度和臨床特異性進(jìn)行分析，進(jìn)而設(shè)定合理的陽性判斷值／參考區(qū)間。也可選擇百分位數(shù)或正態(tài)分布法，通過研究正常人體內(nèi)被測物水平并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，最終確定試劑的陽性判斷值／參考區(qū)間。

3 臨床評價

根據(jù)《免于進(jìn)行臨床試驗醫(yī)療器械目錄》［14］，該類試劑一般屬于目錄中所列的產(chǎn)品，可依照《免于進(jìn)行臨床試驗的體外診斷試劑臨床評價資料基本要求（試行）》［15］的要求，進(jìn)行臨床評價，也可選擇臨床試驗的方式進(jìn)行評價。

在進(jìn)行臨床試驗時，根據(jù)目前法規(guī)要求［16］，臨床試驗的總樣本量應(yīng)不少于200例，且應(yīng)在2家或2家以上的臨床機構(gòu)進(jìn)行。應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品的預(yù)期用途設(shè)定合理、統(tǒng)一的樣本入組標(biāo)準(zhǔn)，并包含一定量的干擾樣本。定量產(chǎn)品的樣本應(yīng)盡量覆蓋線性范圍，定性產(chǎn)品的陽性例數(shù)應(yīng)滿足統(tǒng)計學(xué)等相應(yīng)要求。若適用于不同的樣本類型，臨床試驗應(yīng)選擇每種樣本類型進(jìn)行研究。應(yīng)注意，臨床試驗的操作步驟、樣本處理和保存、結(jié)果的判斷等均應(yīng)嚴(yán)格按照試劑的說明書中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行。

生產(chǎn)企業(yè)在注冊申報時，可采用境外臨床試驗數(shù)據(jù)作為臨床評價資料進(jìn)行申報工作。具體要求可參照《接受醫(yī)療器械境外臨床試驗數(shù)據(jù)技術(shù)指導(dǎo)原則》［17］的內(nèi)容。

4 產(chǎn)品風(fēng)險分析

應(yīng)對產(chǎn)品生命周期的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險分析、風(fēng)險評價和風(fēng)險控制，對每項風(fēng)險的具體內(nèi)容、頻率、等級和剩余風(fēng)險情況等進(jìn)行分析描述，具體可參照YY／T 0316［18］或國際相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求。

5 產(chǎn)品說明書

在預(yù)期用途項下，明確產(chǎn)品適用的樣本類型、定性／半定量／定量檢測、被測物等，并介紹產(chǎn)品的預(yù)期用途背景情況。

在主要組成成分中，抗體應(yīng)明確生物學(xué)來源，校準(zhǔn)品明確溯源性，質(zhì)控品明確靶值范圍。

適用儀器一項，應(yīng)明確使用儀器的具體型號，避免“系列”、“等”之類的字眼，且每一個機型都需要經(jīng)過前期驗證。

檢驗方法中，應(yīng)寫明試驗整體操作流程。主要包括試劑的配制，實驗條件、技術(shù)參數(shù)、校準(zhǔn)及質(zhì)控程序、結(jié)果的計算或讀取等。

在陽性判斷值或參考區(qū)間項下，應(yīng)明確其確定方法，介紹樣本情況（適用人群），實驗方法，統(tǒng)計方法等，并對是否有局限性進(jìn)行說明。

分析性能指標(biāo)項下，說明產(chǎn)品的主要性能指標(biāo)，評價條件和結(jié)論。如有臨床試驗數(shù)據(jù)，則應(yīng)在此項進(jìn)行概括描述。

所有內(nèi)容都應(yīng)滿足《體外診斷試劑說明書編寫指導(dǎo)原則》［19］的相關(guān)要求。

6 新研制試劑的注冊技術(shù)要點

隨著人類對自身免疫疾病的研究逐漸深入，以及相關(guān)檢測手段的飛速發(fā)展，新研制試劑也不斷被研發(fā)并投入市場。新研制產(chǎn)品主要是指預(yù)期用途或檢測原理等全新的產(chǎn)品。結(jié)合該類新產(chǎn)品的特點以及筆者近年來從事相關(guān)新產(chǎn)品技術(shù)審評工作的經(jīng)驗總結(jié)，下面對自身抗體檢測類新研制試劑申報時的特殊關(guān)注點進(jìn)行闡述。

6.1 主要原材料

該類試劑的主要原材料主要為疾病相關(guān)的抗原或自身抗體，若其為首次研發(fā)，應(yīng)說明其基本原理及技術(shù)創(chuàng)新點，以及是否能表現(xiàn)出良好的特異性、設(shè)計是否合理、工藝是否相對穩(wěn)定等，這些信息及相關(guān)依據(jù)需體現(xiàn)在原材料的研究資料中。

6.2 分析性能評估

在特異性方面，由于其為新研制產(chǎn)品，需盡量擴大干擾物質(zhì)的范圍，研究待測樣本中易存的物質(zhì)和其他結(jié)構(gòu)類似物質(zhì)對檢測結(jié)果的干擾，以充分證明其具有良好的特異性。

對于線性研究來說，由于自身抗體的異質(zhì)性［20］，往往無法呈現(xiàn)精確的線性關(guān)系，即無法做到定量檢測。若產(chǎn)品聲稱可用于定量檢測，則需要提供詳細(xì)的線性范圍研究資料進(jìn)行支持。

6.3 臨床試驗

根據(jù)法規(guī)要求［16］，新研制產(chǎn)品的臨床樣本量應(yīng)不少于1000例。臨床樣本需覆蓋該疾病確診陽性病例、易混淆的干擾病例、正常人群等，且應(yīng)考慮病程的不同階段、不同性別、不同年齡層次的均勻分布。

試驗方法為將考核產(chǎn)品與診斷該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行比較，以考察其臨床性能指標(biāo)（臨床靈敏度、臨床特異性等），若預(yù)期用于病情及療效監(jiān)測、早期診斷、預(yù)后判斷等，還必須對受試者進(jìn)行跟蹤研究?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”即為在現(xiàn)有條件下，公認(rèn)的、可靠的、權(quán)威的診斷方法，各臨床試驗機構(gòu)的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)統(tǒng)一并有相應(yīng)依據(jù)。應(yīng)選擇合理的統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行分析，并說明方法的合理性。

若產(chǎn)品預(yù)期用于定量或半定量檢測，應(yīng)在試驗中證明被檢測物定量檢測的臨床意義，如被檢測物量值的高低是否反映疾病的嚴(yán)重程度、是否與疾病進(jìn)程相關(guān)；治療前后量值的變化是否能反映治療效果，等等。

7 結(jié)語

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，特異性自身抗體與自身免疫性疾病關(guān)系的研究也更加深入，可預(yù)見的是將來會有更多的自身抗體檢測試劑進(jìn)行注冊申報，產(chǎn)品的情況也會更加復(fù)雜。生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)在產(chǎn)品研發(fā)時盡量拓寬思路，對產(chǎn)品性能進(jìn)行完善，以獲得更佳的安全有效性；在進(jìn)行注冊申報時，應(yīng)根據(jù)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)原則的要求，結(jié)合產(chǎn)品自身的特點，對其進(jìn)行全面的評價，提高注冊申報資料的質(zhì)量。