王春容 曾宇平

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣州 510405) (廣東省中醫(yī)院 廣州 510120)

1 引言

2018年12月21日國(guó)家衛(wèi)生健康委正式發(fā)布《國(guó)際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)中文版》(以下簡(jiǎn)稱ICD-11中文版)，要求積極推進(jìn)ICD-11中文版全面使用。2019年1月30日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))，要求2019年8月底前各地組織三級(jí)公立醫(yī)院完成電子病歷的編碼和術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)換工作，全面啟用全國(guó)統(tǒng)一的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)。ICD-11 中文版采用新的內(nèi)容模式，建立新的疾病及其影響因素分類架構(gòu)，標(biāo)志著人類對(duì)疾病和功能狀態(tài)的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步發(fā)展[1]。為順利推進(jìn)ICD-11中文版的使用，本文分析ICD-11中文版的主要特點(diǎn)及與ICD-10的差異，探討針對(duì)現(xiàn)有的編碼變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是病案編碼工作人員應(yīng)采取的應(yīng)對(duì)措施。

2 ICD-11中文版修訂情況

自2007年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)啟動(dòng)修訂ICD-11，歷經(jīng)11年時(shí)間，于2018年6月18日WHO發(fā)布ICD-11作為健康與醫(yī)療服務(wù)信息最新國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[2]。ICD-11中文版歷經(jīng)初稿、初審、審定3個(gè)階段，初稿由WHO國(guó)際分類家族中國(guó)合作中心完成，初審階段由北京協(xié)和醫(yī)院24名臨床學(xué)科的資深教授、科主任組成的臨床專家組進(jìn)行初審，最后由中華醫(yī)學(xué)會(huì)名詞審定委員會(huì)推薦28家三甲醫(yī)院、126名臨床專家組成專家組審定。科學(xué)的流程設(shè)定確保ICD-11中文國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)能夠體現(xiàn)我國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展。

3 ICD-11與ICD-10的差異

3.1 概述

ICD-11(以下ICD-11均指中文版)的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容發(fā)生很大變化，與電子病歷及信息系統(tǒng)的結(jié)合將更為緊密，應(yīng)用領(lǐng)域也將更加廣泛[3]。ICD-11在編碼框架、章節(jié)設(shè)計(jì)及編碼組配形式等方面與ICD-10有較大差異，見表1。

表1 ICD-11與ICD-10差異比較

3.2 編碼框架改變

ICD-10結(jié)構(gòu)框架為A00.0-Z99.9，而ICD-11為1A00.00-ZZ9Z.ZZ。第1位數(shù)代表章節(jié)，第2位數(shù)用字母，第3位數(shù)使用數(shù)字，第4位數(shù)取值為數(shù)字或字母[4]，如取值為Y或Z代表殘余類目，區(qū)別于ICD-10的.8和.9。如1B21.2Y其他特指非結(jié)核分枝桿菌引起的皮膚感染。

3.3 ICD-11新增章節(jié)

3.3.1 新增6個(gè)章節(jié) 包括第4章免疫系統(tǒng)疾患、第7章睡眠-覺醒障礙、第17章性健康相關(guān)情況、第26章傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)病證、V功能補(bǔ)充部分、X擴(kuò)展碼。尤其是第26章傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)病證，是國(guó)際疾病分類首次將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)病證納入進(jìn)來，是ICD-11的一個(gè)顯著特點(diǎn)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)病證共480余條編碼，其中220余條中醫(yī)病名、260余條中醫(yī)病證。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)病證的納入為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的世界交流搭建平臺(tái), 為更好地收集中醫(yī)治療過程和效果的數(shù)據(jù)營(yíng)造國(guó)際環(huán)境[5]。

3.3.2 功能補(bǔ)充及擴(kuò)展碼不同 功能補(bǔ)充部分以及擴(kuò)展碼部分使得ICD-11的編碼維度更廣，對(duì)疾病診斷的表達(dá)更全面充分。功能補(bǔ)充部分包括90余個(gè)條目，主要涉及認(rèn)知、活動(dòng)、人際關(guān)系、家務(wù)、就業(yè)等方面，對(duì)疾病診斷從其他角度進(jìn)行補(bǔ)充。擴(kuò)展碼與以往的概念不同，不是在主碼的基礎(chǔ)上擴(kuò)展位數(shù)，而是作為獨(dú)立的編碼，擴(kuò)展碼不能單獨(dú)使用，必須與主干碼搭配使用，提供附加信息。擴(kuò)展碼分為兩類：一類是補(bǔ)充主干碼細(xì)節(jié)，另一類是對(duì)診斷編碼的描述。其克服ICD-10左右、單雙不分、輕中重度不明、部位不細(xì)的缺點(diǎn)，為科研數(shù)據(jù)收集、醫(yī)保結(jié)算提供更詳實(shí)的數(shù)據(jù)支撐[6]。

3.4 編碼組配形式不同[3]

3.4.1 預(yù)組配 指一個(gè)主干碼以預(yù)先組合方式包含一個(gè)臨床概念的所有相關(guān)信息。如膀胱鱗狀細(xì)胞癌，ICD-11的編碼是2C94.1，此編碼既包含腫瘤部位，又包含形態(tài)學(xué)信息，不需要額外使用附加編碼。

3.4.2 后組配 指將多個(gè)代碼(即主干碼和/或擴(kuò)展碼)連接在一起，以完整描述所記錄的臨床概念。后組配類似于ICD-10主要編碼和附加編碼的使用。如胃腺瘤，主干碼是2E92.1 胃良性腫瘤，擴(kuò)展碼是XH3DV3 腺瘤，因此完整的胃腺瘤編碼表達(dá)為2E92.1& XH3DV3。

3.4.3 簇編碼 指使用正斜杠或&符號(hào)聯(lián)合一個(gè)以上的編碼來描述所記錄的臨床細(xì)節(jié)的編碼組合(如主干碼/主干碼和擴(kuò)展碼)。如急性十二指腸潰瘍伴出血，用3個(gè)編碼表達(dá)：DA63 十二指腸潰瘍、ME24.90 急性胃腸道出血、XA9780十二指腸，即DA63/ ME24.90& XA9780。

3.5 疾病診斷術(shù)語(yǔ)更符合臨床使用

ICD-11本體模型中的參數(shù)取自臨床標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)集SNOMED-CT和ICF，使編碼名稱與臨床術(shù)語(yǔ)有很好的兼容性。此外ICD-11中文版在初審、審定環(huán)節(jié)均參考資深臨床專家的意見，疾病診斷術(shù)語(yǔ)更符合臨床使用，在ICD-10的基礎(chǔ)上縮小臨床診斷與分類名稱差異。如2型糖尿病，ICD-10的表達(dá)為E11非胰島素依賴型糖尿病，ICD-11的表達(dá)為5A112型糖尿病，更符合現(xiàn)代臨床專業(yè)術(shù)語(yǔ)的習(xí)慣。如卵巢高級(jí)別漿液性腺癌，ICD-11可用一個(gè)編碼完整表達(dá)，不同于ICD-10同時(shí)需要部位編碼和形態(tài)學(xué)編碼，而且“高級(jí)別”還會(huì)被省略，導(dǎo)致信息缺失。

4 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的挑戰(zhàn)

4.1 醫(yī)院數(shù)據(jù)治理及大數(shù)據(jù)利用

隨著醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)等醫(yī)療技術(shù)與模式的發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)與外部接口越來越多，數(shù)據(jù)壁壘也在逐步消融，ICD-11作為重要的數(shù)據(jù)“索引”，其切換涉及整個(gè)信息系統(tǒng)與數(shù)據(jù)治理體系的變動(dòng)。這對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)治理，尤其是信息化發(fā)展帶來的大數(shù)據(jù)利用、分析等方面帶來挑戰(zhàn)。ICD-11在結(jié)構(gòu)框架上不同于ICD-10，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在字典庫(kù)切換時(shí)應(yīng)考慮到數(shù)據(jù)庫(kù)的兼容性，既要保證歷史數(shù)據(jù)的可追溯性，又要平穩(wěn)切換到新的ICD-11版本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及ICD字典庫(kù)的系統(tǒng)繁多，如門診、醫(yī)院信息、電子病歷、病案管理、醫(yī)保系統(tǒng)等。因歷史原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部存在各個(gè)系統(tǒng)使用的ICD字典庫(kù)不一致情況，在新的ICD-11上線實(shí)施時(shí)可考慮使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各系統(tǒng)統(tǒng)一使用新的ICD-11字典庫(kù)，這對(duì)于將來醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)中心平臺(tái)調(diào)取數(shù)據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間交流，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)向各級(jí)衛(wèi)生主管部門上報(bào)數(shù)據(jù)方面均能實(shí)現(xiàn)診斷編碼的統(tǒng)一。

4.2 規(guī)范臨床病歷書寫，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量

ICD-11實(shí)現(xiàn)分類單元的標(biāo)準(zhǔn)化定義，包括 ICD 實(shí)體名稱、分類屬性、文本定義等13個(gè)參數(shù)[3]，這些參數(shù)均可以編碼。ICD-11的細(xì)化對(duì)規(guī)范臨床病歷書寫提出新要求。如艾滋病，ICD-11的分類不僅要體現(xiàn)合并癥，還需明確艾滋病的臨床分期。這不但對(duì)臨床診斷要求更加精準(zhǔn)，對(duì)病歷書寫要求也更加詳盡準(zhǔn)確。又如疾病的發(fā)病時(shí)間方面，ICD-11擴(kuò)展碼可表達(dá)出疾病是入院時(shí)存在的情況還是入院后發(fā)生的情況，是外科手術(shù)前、手術(shù)中還是手術(shù)后發(fā)生，因此在病歷書寫時(shí)要詳盡地記錄疾病發(fā)病情況。這從另一個(gè)層面督促臨床加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量，從而進(jìn)一步保障醫(yī)療質(zhì)量安全。

4.3 數(shù)據(jù)索引管理

對(duì)數(shù)據(jù)治理體系中數(shù)據(jù)索引管理工作提出新的要求。ICD-11從ICD-10的1萬(wàn)多個(gè)條目擴(kuò)展到5萬(wàn)多條目，編碼維度增加、廣度擴(kuò)展，尤其是擴(kuò)展碼的使用，對(duì)疾病診斷能夠更充分的表達(dá)。對(duì)編碼員的技術(shù)要求、編碼工作制度以及流程要求也越來越規(guī)范化。如妊娠周期，ICD-11將其細(xì)分為妊娠期少于5整周、5～13整周、14～19整周、20～25整周、26～33整周、34～36整周，對(duì)于妊娠期疾病的編碼表達(dá)更為詳實(shí)。這要求編碼員首先要熟悉ICD-11的排版結(jié)構(gòu)及變化，更要認(rèn)真閱讀每份病歷的情況，只有在掌握扎實(shí)的編碼和臨床知識(shí)的基礎(chǔ)上才能更好地將疾病診斷通過分類編碼表達(dá)出來，從而為大數(shù)據(jù)的利用提供充分的基礎(chǔ)保障。

5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)措施

5.1 重視ICD-11重要作用

病歷是醫(yī)院最重要的數(shù)據(jù)寶藏，ICD-11作為重要的數(shù)據(jù)“索引”將發(fā)揮更大作用。在醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、績(jī)效考核、臨床科研、決策支撐等方面ICD編碼都起到不可忽視的作用。如ICD-11 給所有疾病定義屬性，一種疾病除一個(gè)主要屬性外，仍可根據(jù)其他屬性分類于不同章節(jié)，這樣不同的線性組合方式便于根據(jù)不同工作需要選擇不同編碼范圍，省去人工篩選，更加便于臨床科研工作的開展[7]。

5.2 加強(qiáng)ICD-11應(yīng)用深度與廣度

“人工智能+醫(yī)療”發(fā)展迅猛，自然語(yǔ)言處理(Natural Language Processing，NLP)技術(shù)作為人工智能主要技術(shù)手段，將極大推進(jìn)醫(yī)療文本數(shù)據(jù)的處理進(jìn)程。通過NLP技術(shù)對(duì)醫(yī)療文本信息進(jìn)行深度挖掘、分析，快速抓取病歷中有價(jià)值的數(shù)據(jù)信息并與ICD-11編碼進(jìn)行有效關(guān)聯(lián)，為醫(yī)生疾病診斷提供可靠參考依據(jù)，有效保證編碼的完整和準(zhǔn)確性。

5.3 保障ICD-11實(shí)施

5.3.1 重視對(duì)編碼員的培訓(xùn) ICD-11在結(jié)構(gòu)編排上很大程度不同于ICD-10。編碼員應(yīng)積極主動(dòng)學(xué)習(xí)ICD-11的編碼原則，熟悉掌握組配規(guī)則，尤其是新增加的章節(jié)以及不同于ICD-10的方面。此外編碼員對(duì)于臨床基礎(chǔ)知識(shí)也應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，多維度、多方位了解疾病屬性，以便更全面、準(zhǔn)確地進(jìn)行疾病編碼。

5.3.2 提高臨床病歷書寫質(zhì)量 好的編碼離不開好的病歷書寫質(zhì)量。針對(duì)ICD-11的改版，臨床病歷書寫也應(yīng)根據(jù)疾病分類關(guān)注的屬性有重點(diǎn)地描述和記錄疾病診斷。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取結(jié)構(gòu)化病歷書寫模式，將疾病診斷分類涉及的維度如部位、疾病分型、腫瘤分期、疾病發(fā)病時(shí)間、功能屬性等以結(jié)構(gòu)化的方式進(jìn)行書寫，有利于規(guī)范臨床病歷的書寫，也有助于相關(guān)信息的提取挖掘。

6 結(jié)語(yǔ)

ICD-11的發(fā)展有利于提高我國(guó)病案管理水平，促進(jìn)醫(yī)療、科研和教學(xué)工作開展，配合醫(yī)療付費(fèi)制度改革等。ICD-11增加許多內(nèi)容, 更加突出以患者健康為中心的設(shè)計(jì)理念，方便數(shù)據(jù)交流，為總結(jié)、分析和預(yù)防疾病奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。從ICD-10 到ICD-11 的轉(zhuǎn)換工作必將面臨不小的挑戰(zhàn)，病案管理人員及其他有關(guān)醫(yī)療工作者應(yīng)重視ICD-11相關(guān)工作，為ICD-11的切換做好充分準(zhǔn)備。