張麗娜 張勝英

摘要：目的 ?觀(guān)察低分子肝素鈣在預(yù)防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓（DVT）的臨床療效。方法 ?選擇我院2016年1月～2018年12月具有下肢深靜脈血栓形成高危因素的剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦120例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各60例。對(duì)照組給予機(jī)械措施干預(yù)，治療組在機(jī)械措施基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣干預(yù)。比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后凝血功能指標(biāo)（PT、APTT、FIB、D-二聚體）PLT及產(chǎn)后出血量、DVT發(fā)生率。結(jié)果 ?治療組術(shù)后FIB、D-二聚體值低于對(duì)照組，APTT、PT均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組PLT、產(chǎn)后出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?低分子肝素鈣可有效改善高危產(chǎn)婦術(shù)后血液高凝狀態(tài)，預(yù)防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，降低DVT發(fā)生率，且并不增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，治療安全、有效，不影響母乳喂養(yǎng)，適于在臨床工作借鑒應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：下肢靜脈血栓;低分子肝素鈣;剖宮產(chǎn)術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R791.8 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.21.029

文章編號(hào)：1006-1959（2019）21-0095-03

Abstract：Objective ?To observe the clinical efficacy of low molecular weight heparin calcium in the prevention of lower extremity venous thrombosis （DVT） after high-risk maternal cesarean section. Methods ?120 patients with cesarean delivery who had high risk factors for deep venous thrombosis of lower extremity from January 2016 to December 2018 were randomly divided into control group and treatment group， 60 cases each. The control group was given mechanical intervention， and the treatment group was given low molecular weight heparin calcium intervention based on mechanical measures. The postoperative coagulation function indexes （PT， APTT， FIB， D-dimer） PLT and the incidence of postpartum hemorrhage and DVT were compared between the two groups.Results ?The FIB and D-dimer values in the treatment group were lower than those in the control group， and the APTT and PT were higher than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of DVT in the treatment group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in PLT and postpartum hemorrhage between the two groups （P>0.05）.Conclusion ?Low molecular weight heparin calcium can effectively improve the postoperative hypercoagulability of high-risk maternal women， prevent deep venous thrombosis after high-risk maternal cesarean section， reduce the incidence of DVT， and does not increase the risk of postpartum hemorrhage. The treatment is safe and effective. Affect breastfeeding， suitable for reference in clinical work.

Key words：Lower extremity venous thrombosis;Low molecular weight heparin calcium;Cesarean section

下肢及盆腔靜脈的深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）的主要栓子來(lái)源，DVT常引起PTE的發(fā)生，兩者密不可分，合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）[1]。妊娠期及產(chǎn)褥期血液高凝是一種生理狀態(tài)，加之在產(chǎn)后、尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后各種因素引起的脈管受損、血液濃縮、血流淤滯，致使圍產(chǎn)期發(fā)生VTE的幾率是同齡非孕婦女的4～5倍，VTE成為導(dǎo)致產(chǎn)婦圍手術(shù)期死亡的重要因素[2]。近年來(lái)國(guó)家逐步放開(kāi)生育政策，多胎史、高齡產(chǎn)婦、疤痕子宮、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、產(chǎn)后出血、妊娠合并癥、并發(fā)癥等高危孕產(chǎn)婦增多，相應(yīng)的剖宮產(chǎn)率也隨之升高，研究表明高危孕產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]，對(duì)于此類(lèi)孕產(chǎn)婦的圍手術(shù)期管理顯得更為重要，通過(guò)及早干預(yù)治療措施、可有效的降低VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)于降低孕產(chǎn)婦死亡率有重要意義。本研究選取我院收治的具有DVT高危因素的剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦120例作為研究對(duì)象，對(duì)部分產(chǎn)婦采取干預(yù)手段預(yù)防DVT，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2016年1月～2018年12月江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院產(chǎn)科有發(fā)生DVT高危風(fēng)險(xiǎn)的且選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的產(chǎn)婦120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有DVT中度風(fēng)險(xiǎn)因素2個(gè)及以上者，包括：孕早期BMI≥30 kg/m2，子癇前期、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、前置胎盤(pán)、產(chǎn)后出血>1000 ml、輸血、靜脈曲張;②具有高度血栓風(fēng)險(xiǎn)因素1個(gè)及以上者，包括血栓栓塞史、嚴(yán)格臥床7 d以上、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)褥感染、手術(shù)時(shí)間≥3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝素過(guò)敏史、消化道潰瘍病史、嚴(yán)重肝、腎疾患、嚴(yán)重心腦血管病史、血液病史、凝血功能障礙及PLT異常等。將研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組60例，兩組產(chǎn)婦平均年齡、身高、體重、產(chǎn)次、孕周、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可行，見(jiàn)表1。

1.2方法 ?兩組麻醉及手術(shù)方法相同。對(duì)照組術(shù)后均指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后6 h床上翻身、屈腿活動(dòng)，術(shù)后24～48 h下床活動(dòng)，同時(shí)給予下肢氣壓泵治療（美國(guó)DJO公司Venaflow，儀器型號(hào)：30AE）2次/d，60 min/次。 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣治療（河北常山生化藥業(yè)，批號(hào)：F402190605）用量0.3 ml皮下注射，1次/d，連續(xù)5 d;對(duì)有可疑下肢深靜脈血栓者，通過(guò)彩色多普勒超聲檢查，檢查雙下肢靜脈血管。術(shù)后第5天復(fù)查凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能。記錄術(shù)后每日陰道流血量（墊巾稱(chēng)重法）。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) ?比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)（PT、APTT、FIB、D-二聚體、PLT），產(chǎn)后出血量、DVT發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料使用（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后凝血功能指標(biāo)及PLT值比較 ?治療組FIB、D-二聚體值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而APTT、PT值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組PLT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組產(chǎn)后出血量及DVT發(fā)生率比較 ?兩組在研究期間均無(wú)手術(shù)切口異常滲血、皮膚瘀斑、牙齦出血，兩組產(chǎn)后出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療組中未出現(xiàn)深靜脈血栓形成癥狀及體征，對(duì)照組產(chǎn)婦有2例出現(xiàn)單側(cè)下肢疼痛，彩色超聲檢查支持下肢深靜脈血栓，均治愈，無(wú)肺靜脈栓塞病例。治療組深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 ?治療組在藥物治療期間均無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)注射部位出血，無(wú)晚期產(chǎn)后出血情況發(fā)生。

3討論

VTE主要為下肢深靜脈血栓，約25%的DVT可發(fā)生血栓脫落栓塞于肺血管而引起致命性肺栓塞。早在1856年，Virehow等即提出靜脈血栓形成的三大因素：高凝狀態(tài)、脈管壁損傷和血液緩慢[4]，2011年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）臨床指南指出，孕婦較正常人第Ⅶ，Ⅷ，Ⅹ凝血因子、纖維蛋白原、纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）水平高，蛋白質(zhì)S水平低，導(dǎo)致高凝狀態(tài)。合并高危因素者如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、肥胖、感染、產(chǎn)后出血，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，尤其剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦，手術(shù)創(chuàng)傷可引起血小板增多及聚集、凝血酶原釋放、纖維蛋白酶抑制水平升高;術(shù)中盆腔組織受損，炎性介質(zhì)的釋放，也可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子激活外源性凝血系統(tǒng)而促進(jìn)凝血[5-7]。產(chǎn)婦術(shù)后以臥床為主，下肢活動(dòng)減少，使下肢靜脈血流緩慢，回流受阻。因此高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后易發(fā)生DVT，早期干預(yù)靜脈血栓的形成十分重要。

目前臨床上常用預(yù)防術(shù)后DVT發(fā)生的措施，包括機(jī)械措施（早期活動(dòng)、彈力襪、下肢間歇充氣加壓泵），藥物治療（阿司匹林、低分子右旋糖酐、華法林、肝素等）[8]。普通肝素可增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ與凝血酶的親和力，使凝血酶失活，抑制血小板的粘附聚集，增強(qiáng)蛋白C的活性，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物質(zhì)，抗凝作用強(qiáng)大，起效迅速，臨床應(yīng)用廣泛。但普通肝素可引起自發(fā)性出血（各種黏膜出血、關(guān)節(jié)腔、傷口出血等）、誘導(dǎo)發(fā)生嚴(yán)重的血小板減少癥、以及過(guò)敏反應(yīng)等不良反應(yīng)[9]。另外普通肝素與多種血漿蛋白結(jié)合后抗凝活性降低，生物利用度低下，同時(shí)因與其相結(jié)合的血漿蛋白的濃度差異性，造成肝素抗凝活性難以把握，應(yīng)用過(guò)程需嚴(yán)格動(dòng)態(tài)檢測(cè)APTT水平評(píng)估抗凝活性，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，避免肝素過(guò)量。

低分子肝素是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的一種新型抗凝血藥物，由普通肝素解聚制備而成的短鏈劑。與普通肝素比較，低分子肝素的特點(diǎn)在對(duì)抗凝血酶作用較弱，而對(duì)Ⅹa和Ⅻa因子的抑制作用較強(qiáng)，抑制血小板的功能降低，使出血的不良反應(yīng)減少40%，低分子肝素半衰期為普通肝素2～4倍，與血漿蛋白結(jié)合能力低，生物利用度更高，因此抗凝活性可以預(yù)測(cè)，治療過(guò)程無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，使用更方便安全[10-13]。

臨床上常用低分子肝素包括肝素鈣與肝素鈉，兩者作用相似，但低分子肝素鈣皮下注射后不減少細(xì)胞間毛細(xì)血管的鈣膠質(zhì)，也不改變血管通透性，克服了肝素鈉皮下注射易致出血的副作用。同時(shí)還有明顯的抗腎素和抗醛固酮的活性。既具有肝素鈉的抗凝血、消血栓功能，又穩(wěn)定、速效、安全、減少瘀點(diǎn)和血腫硬結(jié)。

本研究結(jié)果顯示：使用低分子肝素的治療組產(chǎn)婦，凝血指標(biāo)APTT、PT相對(duì)延長(zhǎng)，F(xiàn)IB、D-二聚體值相對(duì)下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示血液高凝狀態(tài)明顯改善。同時(shí)研究結(jié)果表明，兩組PLT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組在研究期間均無(wú)手術(shù)切口異常滲血、皮膚瘀斑、牙齦出血，兩組產(chǎn)后出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀(guān)察組中未出現(xiàn)深靜脈血栓形成癥狀及體征，對(duì)照組產(chǎn)婦有2例出現(xiàn)單側(cè)下肢疼痛，彩色超聲檢查支持下肢深靜脈血栓，均治愈，無(wú)肺靜脈栓塞病例。治療組深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組在藥物治療期間均無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)注射部位出血，無(wú)晚期產(chǎn)后出血情況發(fā)生，提示低分子肝素鈣在剖宮產(chǎn)術(shù)后患者中用藥安全。

綜上所述，低分子肝素鈣用于預(yù)防高危產(chǎn)婦的深靜脈血栓發(fā)生，具有積極作用，且使用安全、方便、高效，結(jié)合傳統(tǒng)機(jī)械治療方案聯(lián)合使用，對(duì)于預(yù)防圍手術(shù)期產(chǎn)婦DVT的發(fā)生，避免孕產(chǎn)婦的死亡，有重要的臨床意義。使用前后，建議監(jiān)測(cè)評(píng)估產(chǎn)婦的生命體征、產(chǎn)后出血情況，及出凝血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，把握用藥指征，確保用藥的安全。

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收稿日期：2019-5-13;修回日期：2019-6-17

編輯/宋偉