饒 赟,李佩雙,方 家,吳飛華,梁瑞寧

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南昌 330006)

慢性盆腔炎是臨床常見(jiàn)的婦科疾病，以月經(jīng)不調(diào)、白帶增多、腰腹疼痛為主要表現(xiàn)，多存在急性感染病史，以廣泛黏連、炎性水腫、瘢痕及增生形成為主要病理表現(xiàn)。西醫(yī)以抗感染治療為主，但抗生素難以滲入，治療難度增大且易產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作[1]。中醫(yī)對(duì)于本病的治療有較好的療效，常見(jiàn)的療法有物理療法、外治法和中藥內(nèi)服等，但單一療法局限性大且效果有限。由于盆腔內(nèi)靜脈叢豐富，加之受到細(xì)菌毒素刺激，炎性介質(zhì)可大量釋放，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，從而易發(fā)生瘀血并影響預(yù)后[2]。筆者發(fā)現(xiàn)，濕熱是本病的發(fā)病關(guān)鍵，瘀血?jiǎng)t是疾病發(fā)展過(guò)程中必然出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，從而表現(xiàn)為濕熱瘀結(jié)證候。盆炎1號(hào)方是我院治療濕熱瘀血證慢性盆腔炎的中藥方劑，由古方“銀甲散”優(yōu)化而來(lái)，具有清熱化濕、散結(jié)消腫功效。經(jīng)皮經(jīng)穴靶向透藥治療集穴位與中藥理論于一體，將離子化的藥劑透過(guò)穴位循經(jīng)絡(luò)達(dá)到病變部位，而達(dá)到治療目的，彌補(bǔ)內(nèi)治法不足，充分發(fā)揮中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì)，且具有費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)，但目前國(guó)內(nèi)鮮有中藥經(jīng)皮經(jīng)穴靶向治療在本病中的相關(guān)報(bào)道[3-4]。基于此，本課題擬通過(guò)系統(tǒng)的臨床研究，客觀評(píng)價(jià)盆炎1號(hào)方經(jīng)皮經(jīng)穴靶向透藥治療在本病中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為中醫(yī)藥治療提供新的方法和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月因慢性盆腔炎(濕熱瘀結(jié)證)于我院就診的150例患者納入研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為3組各50例。對(duì)照組50例，年齡26～50歲，平均年齡(37.26±7.63)歲，病程(1～10)年，平均病程(6.95±1.20)年，其中子宮內(nèi)膜炎15例，輸卵管卵巢炎12例，盆腔結(jié)締組織炎23例；觀察A組50例，年齡25～50歲，平均年齡(38.02±7.83)歲，病程1～11年，平均病程(7.03±1.31)年，其中子宮內(nèi)膜炎16例，輸卵管卵巢炎13例，盆腔結(jié)締組織炎21例；觀察組50例，年齡(33～49)歲，平均年齡(38.19±7.67)歲，病程(1～13)年，平均病程(7.12±1.47)年，其中子宮內(nèi)膜炎15例，輸卵管卵巢炎13例，盆腔結(jié)締組織炎22例。本研究所有患者均順利完成研究，未發(fā)現(xiàn)脫落病例。2組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中華婦產(chǎn)科雜志》[5]，有明確盆腔感染史，目前存在月經(jīng)紊亂、白帶異常、腰腹痛等不適感，婦檢可見(jiàn)子宮觸痛或壓痛，活動(dòng)度受限，子宮韌帶增粗，附件區(qū)增厚，彩超可見(jiàn)盆腔積液。濕熱瘀結(jié)證[6]主癥：(1)下腹刺痛或墜痛，痛處固定；(2)腰骶脹痛，經(jīng)行加重；次癥:(1)乳房或胸脅脹痛；(2)白帶色白或黃，量多；(3)經(jīng)期延長(zhǎng)，可見(jiàn)血塊；(4)舌暗紅或紫暗或暗紅，苔黃厚膩，脈脈弦數(shù)或濡數(shù)。確診時(shí)滿足主癥及次證(2)，符合舌脈像并再滿足1項(xiàng)次癥即可。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性盆腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡20～50歲，初次治療且知情同意者。經(jīng)江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核(編號(hào)20161106)；中醫(yī)證型屬濕熱瘀結(jié)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：受試藥物過(guò)敏者；存在卵巢腫瘤、子宮肌瘤、陰道炎等生殖系統(tǒng)疾病者；急性發(fā)作者；凝血功能障礙者；精神障礙無(wú)法配合研究者。

1.4 治療方法

對(duì)照組：患者均口服盆炎1號(hào)(方劑組成：紅藤15 g，黃柏、皂角刺、連翹、虎杖、銀花、丹皮、香附、烏藥、赤芍、川楝子、路路通、蒲公英各10 g，川牛膝6 g)，均為顆粒劑，廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)(紅藤批號(hào)20161019，黃柏批號(hào)20161106，皂角刺批號(hào)20170116，連翹批號(hào)20161017，虎杖批號(hào)20170106，銀花批號(hào)20170112，丹皮批號(hào)20161208，香附批號(hào)20161209，烏藥批號(hào)20161125，赤芍批號(hào)20170212，川楝子批號(hào)20170214，路路通批號(hào)20170116，蒲公英批號(hào)20161215，川牛膝批號(hào)20161109)，由我院中藥房統(tǒng)一提供，每日1劑，每劑藥開(kāi)水沖成300 ml，分上下午2次服用，每次150 ml，2周為1個(gè)療程。觀察A組：使用盆炎1號(hào)經(jīng)皮經(jīng)穴靶向透藥治療，采用ABE智能通絡(luò)治療儀，方藥同對(duì)照組，每劑藥開(kāi)水沖成300 ml，導(dǎo)藥墊放入藥汁浸透后待用。導(dǎo)藥墊平鋪于電極板，以無(wú)藥液滴下為宜。選擇關(guān)元、氣海、足三里、子宮、歸來(lái)、中極、三陰交等穴位，將電極片放置于上述穴位表面并固定，確保電極與治療部位充分緊密接觸，調(diào)節(jié)輸出強(qiáng)度，以患者耐受為標(biāo)準(zhǔn)，溫度37～40 ℃，以患者舒適為宜，每次治療20 min。觀察B組：采用盆炎1號(hào)口服+經(jīng)皮經(jīng)穴靶向透藥治療，同步進(jìn)行，口服劑量選擇均與對(duì)照組相同，經(jīng)皮經(jīng)穴靶向透藥治療則與觀察A組相同，3組均在月經(jīng)周期結(jié)束第2天開(kāi)始使用，直至下次來(lái)月經(jīng)，均以28 d為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)選取帶下多、腰骶痛、下腹痛、經(jīng)量多等4項(xiàng)癥狀，依據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。0表示不存在該癥狀，1表示輕度不適，但不影響日常生活，不需藥物干預(yù)；2表示中度不適，已對(duì)日常生活造成影響，但仍可忍受，需要藥物干預(yù)；3為癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重影響日常生活，必須藥物干預(yù)。記錄各項(xiàng)癥狀積分改善情況，進(jìn)而比較2組治療前后總癥狀積分改善情況,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》；(2)比較3組治療前后血清D-二聚體(D-D)、Hs-CRP改善情況，清晨空腹采集3 ml肘靜脈血，離心處理后以ELISA方法檢測(cè)Hs-CRP，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，均為同一批次。D-D采用全自動(dòng)血凝儀(法國(guó)STAGO公司，型號(hào)14626)測(cè)定；(3)比較3組患者治療前后CA125、ESR改善情況，CA125用sn-682放射免疫計(jì)數(shù)器測(cè)定，ESR采用Westergren法檢測(cè)，均由我院統(tǒng)一檢測(cè)完成；(4)比較3組臨床療效差異，根據(jù)癥狀體征積分情況而定。輸卵管壓痛、呈條索狀5 分；子宮壓痛、活動(dòng)受限5分；子宮片狀增厚5分；腰部、下腹疼痛下墜3分；低熱1分；經(jīng)期腹痛1分；帶下多1分。積分總數(shù)15分以上為重度，10～15分為中度，5～9分為輕度。治愈:婦科檢查無(wú)異常,癥狀、體征消失,總積分為0分；顯效:婦科檢查顯著改善,癥狀已明顯改善或基本消失,積分降幅不小于2/3；有效:婦科檢查、癥狀體征均改善,積分降幅不足2/3，但不小于1/3；無(wú)效:治療后癥狀體征未改善[7]；比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組各項(xiàng)指標(biāo)情況

表1顯示，3組治療前各項(xiàng)指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后與本組治療前比較，3組患者Hs-CRP、D-D、總癥狀積分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，觀察組Hs-CRP、D-D、總癥狀積分降低(P<0.05)；治療后與觀察A組比較，觀察B組Hs-CRP、D-D、總癥狀積分降低；治療后與本組治療前比較，3組患者CA125、ESR降低(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，觀察組CA125、ESR降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后與觀察A組比較，觀察B組CA125、ESR降低。

表1 3組各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：本組治療前比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較：3)P<0.05，4)P<0.01；觀察A組與觀察B組治療后比較：3)P<0.05，4)P<0.01。D-D正常值：0～0.2 mg/L；Hs-CRP正常值：0`2 mg·L-1；CA125正常值：0～35 mmol·L-1，血沉正常值：男性:0～15 mm/h.女性:0～20 mm/h

2.2 3組臨床療效比較

表2顯示，對(duì)照組總有效例數(shù)36例，總有效率72.00%；觀察A組總有效例數(shù)44例，總有效率88.00%；觀察B組總有效例數(shù)48例，總有效率96.00%。觀察A組與對(duì)照組比較差異顯著(χ2=4.000，P<0.05)；觀察B組與對(duì)照組比較，總有效率更高(χ2=10.714，P<0.05)；觀察B組與觀察A組比較，總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.174，P>0.05)。

表2 3組臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較：bP<0.05；與觀察A組比較：cP<0.05

2.3 3組不良反應(yīng)比較

表3顯示，3組不良反應(yīng)均以消化道癥狀為主，且程度輕，未經(jīng)藥物干預(yù)而緩解。對(duì)照組總發(fā)生率14.00%，觀察A組總發(fā)生率8.00%，觀察B組總發(fā)生率14.00%。觀察A組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.919，P>0.05)；觀察B組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.078，P>0.05)；觀察B組與觀察A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.515，P>0.05)。

表3 3組不良反應(yīng)比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較：bP<0.05；與觀察A組比較：cP<0.05

3 討論

慢性盆腔炎是常見(jiàn)的婦科炎癥性疾病，具有病程長(zhǎng)、病情頑固、復(fù)發(fā)率高、治愈率低等特點(diǎn)。本病多為混合感染，僅少數(shù)由急性盆腔炎遺留的病理改變所致，大多患者盆腔內(nèi)可檢出少量致病菌[8-9]。但是盆腔炎久治不愈，盆腔組織黏連形成，導(dǎo)致局部出現(xiàn)微循環(huán)障礙，此時(shí)抗生素的應(yīng)用難以滲入盆腔組織而發(fā)揮抗感染作用[10]。盆腔處于機(jī)體最低位置，藥物血藥濃度較低，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素可增大耐藥風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致陰道菌群失衡而形成感染。

慢性盆腔炎屬于中醫(yī)學(xué)“少腹痛”“帶下”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為婦女經(jīng)期或分娩過(guò)程中，正氣虧虛、濕熱乘虛而入引起胞絡(luò)失養(yǎng)，或急性感染后濕熱邪氣未能完全清除，但正氣已虛導(dǎo)致正虛邪戀，最終影響沖任功能是本病的病機(jī)。濕性黏滯可阻滯氣機(jī)運(yùn)行，濕邪不去則氣機(jī)不暢影響?zhàn)鲅\(yùn)行。熱邪可耗傷津液，導(dǎo)致血液黏稠、抗生素性寒，在發(fā)揮抗菌作用的同時(shí)不可避免地引起陽(yáng)氣損傷，均可促進(jìn)瘀血形成，因此筆者認(rèn)為濕熱是引起發(fā)病的關(guān)鍵病因，瘀血?jiǎng)t是疾病發(fā)展過(guò)程中必然出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，最終表現(xiàn)為濕熱瘀結(jié)[11]。然瘀血結(jié)滯則又可影響濕熱邪氣的清除，形成惡性循環(huán)。盆炎1號(hào)方是我院治療濕熱瘀結(jié)型盆腔炎的常用方，方中銀花、連翹、蒲公英合用共奏清熱解毒、疏散風(fēng)熱、散結(jié)消腫功效；虎杖清熱利濕、潤(rùn)腸通便，對(duì)于熱傷津液引起的便秘也有較好的療效；丹皮、赤芍涼血散瘀，清熱血分之熱，與銀花、連翹等合用氣分與血分兼顧，促進(jìn)熱邪消散；皂角刺、路路通合用共奏解毒通絡(luò)、散結(jié)消腫功效；香附、烏藥均入肝經(jīng)，促進(jìn)肝氣條達(dá)，肝疏泄功能正常則全身氣機(jī)得以通暢，瘀血得消；川楝子疏肝泄熱，避免肝氣郁久化熱；川牛膝具有活血化瘀、利尿通淋、補(bǔ)益肝腎功效；黃柏清熱解毒入下焦，善于治療下焦?jié)駸幔郊鍩?、散結(jié)、化瘀、利濕、行氣功效，分消濕熱邪氣因而效果顯著。

中醫(yī)經(jīng)皮經(jīng)穴靶向透藥療法是臨床常用的中醫(yī)外治法，它將熱磁技術(shù)、中頻仿生按摩治療技術(shù)、中頻藥物導(dǎo)入技術(shù)等巧妙結(jié)合，降低患者的皮膚電阻，從而發(fā)揮促進(jìn)藥物滲透吸收并改善微循環(huán)的作用[12]。在治療時(shí)筆者還選擇關(guān)元、氣海、足三里、子宮、歸來(lái)、中極、三陰交等穴位，其中關(guān)元、氣海具有益氣強(qiáng)身、溫陽(yáng)補(bǔ)腎功效；足三里是機(jī)體常用的保健穴；子宮、歸來(lái)、中極均是針灸近治作用的體現(xiàn)，對(duì)于婦女胎產(chǎn)等疾病均有較好療效；三陰交可調(diào)節(jié)陰經(jīng)，發(fā)揮調(diào)經(jīng)安胎、散瘀止痛功效。研究表明，中頻電流產(chǎn)生的電場(chǎng)還可促進(jìn)藥物離子定向移動(dòng)，將事先準(zhǔn)備好的藥物貼密封在穴位，可促使藥物分子深入敷貼處的皮膚，使穴位處保持較高的藥物濃度，起到藥穴聯(lián)合的效果。本研究結(jié)果顯示，3組患者總癥狀積分降低，觀察B組數(shù)值改善最低，觀察A組次之，對(duì)照組最高。

CA125是一種高分子量糖蛋白抗原，源于體腔上皮細(xì)胞,被視為臨床較敏感的婦科疾病腫瘤標(biāo)志物。當(dāng)存在婦科炎癥性疾病時(shí)，CA125也可明顯升高，且升幅與炎癥嚴(yán)重程度相關(guān)[13]。ESR是診斷炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，炎癥存在時(shí)可顯著升高，但存在特異性低等弊端。機(jī)體存在炎癥反應(yīng)時(shí)Hs-CRP等炎癥指標(biāo)水平顯著升高，可激活炎性介質(zhì)，促進(jìn)TNF-a等炎性因子大量分泌，自由基堆積，從而加重炎癥反應(yīng)[14]。炎癥因子水平升高后可損傷血管內(nèi)皮，引起高凝狀態(tài)，此與中醫(yī)“瘀血”理論相一致。高凝狀態(tài)若得不到及時(shí)糾正又可加重炎癥反應(yīng)，兩者互為影響。D-二聚體是交聯(lián)血小板激活及纖維蛋白降解的特征性物質(zhì)，此類D-二聚體水平可顯著升高，被視為高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)[15]。

治療后3組血清D-D、Hs-CRP、CA125、ESR等指標(biāo)降低，觀察B組數(shù)值最低，觀察A組次之，對(duì)照組最高，表明單用經(jīng)皮經(jīng)穴靶向透藥治療時(shí)療效優(yōu)于口服治療，但聯(lián)合應(yīng)用時(shí)其優(yōu)勢(shì)更加明顯。觀察組總有效率均高于對(duì)照組，但觀察A組與觀察B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較少有關(guān)?？梢?jiàn)3種方案中盆炎1號(hào)方口服治療效果最差，這可能與口服治療需經(jīng)肝腸循環(huán)、藥物生物利用度降低有關(guān)。同時(shí)，由于盆腔炎患者盆腔組織黏連嚴(yán)重可進(jìn)一步影響藥物滲透，因而口服療效較差。單用經(jīng)皮經(jīng)穴靶向透藥治療可使藥物直接滲透入病灶而起效，在一定程度上克服了由于組織黏連造成的影響，因而療效優(yōu)于單用口服治療者。但筆者發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療時(shí)效果最為理想。筆者認(rèn)為，這可能與經(jīng)皮經(jīng)穴靶向透藥治療克服組織黏連造成的影響后，患者再次口服用藥可使血藥濃度保持較高水平且更持久，彌補(bǔ)了單用經(jīng)皮經(jīng)穴靶向透藥治療作用時(shí)間較短的不足，最終起較好的協(xié)同作用。綜上筆者認(rèn)為，盆炎1號(hào)方是慢性盆腔炎治療的有效方劑，采用口服聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)穴靶向透藥干預(yù)可取得更好的療效，值得推廣。