王愛華 王新玲 李靈敏 于 弘

中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 北京 100700

《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》(以下簡稱死亡證)是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的、說明居民死亡及其原因的醫(yī)學(xué)證明。它是國家衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計(jì)死因譜、作出科學(xué)決策[1]和合理配置衛(wèi)生資源的重要信息來源。在致死的主要疾病診斷中，死因鏈的填寫是難點(diǎn)也是重點(diǎn)[2]。完整的死因鏈對確定患者真實(shí)死因具有至關(guān)重要的作用。2013年原國家衛(wèi)生計(jì)生委、公安部、民政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》，2014年原國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)人口死亡信息登記管理規(guī)范(試行)的通知》，進(jìn)一步對死亡信息填寫規(guī)范管理提出了要求?；诖耍袊嗣窠夥跑娍傖t(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心在逐步落實(shí)管理規(guī)范的同時(shí)，對死因鏈填寫質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，旨在更好地改進(jìn)死亡證填寫質(zhì)量。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

該院按照北京市統(tǒng)一要求填寫電子版死亡證，2017年7月-2018年12月全院共填寫死亡證1 054份。

1.2 填寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 死亡原因 所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況。不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭[3]。也就是說，導(dǎo)致死亡的原因可以有多個(gè)，包括疾病、損傷和中毒致死等外因，但不包括臨死時(shí)的表現(xiàn)形式。

1.2.2 根本死因 (a)直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的疾病或損傷，或者(b)造成致命損傷的事故或暴力的情況[3]。可以理解為最早發(fā)生的原始疾病或事件可引起其后的一系列疾病或情況，有因果關(guān)系的最早的疾病或情況即為根本死因，不可等同于直接死因。

1.2.3 直接死因 指最后導(dǎo)致死亡的最主要、最嚴(yán)重的疾病或情況?？梢岳斫鉃橛捎谧钪饕⒆顕?yán)重的疾病或情況的出現(xiàn)而最終導(dǎo)致死亡。

1.2.4 死因鏈的形成 死因鏈即描述直接死因與根本死因之間發(fā)生、發(fā)展、演變過程的有先后因果關(guān)系的死因原因關(guān)聯(lián)鏈。其形成方法為：從確定的直接死因開始入手向最早發(fā)生的原始疾病或損傷和中毒的外因方向順次推導(dǎo)，直至追到根本死因，且具有完整的、明確的邏輯順序關(guān)系。常見的死因鏈形式為：(c)病(根本死因)發(fā)展→ (b)病(中介原因)發(fā)展→ (a)病(直接死因)，最終由于直接死因的出現(xiàn)導(dǎo)致死亡。

1.2.5 填寫格式要求 按照國家統(tǒng)一格式填寫標(biāo)準(zhǔn)，第Ⅰ部分的每行只填寫一個(gè)疾病診斷，且發(fā)病距死亡的時(shí)間間隔應(yīng)盡量填寫，(a)到(d)的時(shí)間長度一定是從短到長[3]。

1.3 研究方法

采用回顧性分析法，根據(jù)《疾病和死亡編碼的規(guī)則和指導(dǎo)》《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，由專職病案質(zhì)控專家(均為副主任醫(yī)師)對死亡證中死因鏈的填寫內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。住院死亡患者通過病案數(shù)字化綜合管理系統(tǒng)復(fù)核死亡病案，急診死亡患者通過填寫項(xiàng)目內(nèi)容或死亡調(diào)查報(bào)告及既往住院病案資料等加以討論確定，綜合評(píng)估死因鏈填寫質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 死亡患者基本情況

1 054例死亡患者中，年齡為出生后1小時(shí)～105歲；男性403例(占38.24%)，女性651例(占61.76%)；住院死亡患者737例(占69.92%)，急診死亡患者317例(占30.08%)；在急診死亡患者中，有6例為院前死亡，均填寫了死亡調(diào)查記錄。發(fā)現(xiàn)存在死因鏈填寫質(zhì)量缺陷215例，分布于24個(gè)科室(58個(gè)病區(qū))內(nèi)，排名前3的科室依次為附屬腦科醫(yī)院(占26.51%)、附屬兒童醫(yī)院(占20.93%)、急診科(占11.63%)，均為收治急危重癥患者的科室，見表1。

2.2 死因鏈填寫質(zhì)量缺陷分析

在215例存在填寫質(zhì)量缺陷的死因鏈中，存在1項(xiàng)或多項(xiàng)填寫內(nèi)容質(zhì)量缺陷的295頻次。其中，疾病診斷填寫不規(guī)范150頻次，占50.85%；死亡原因填寫內(nèi)容不完整70頻次，占23.73%；不符合格式填寫要求16頻次，占5.42%；與復(fù)核病案記錄內(nèi)容不一致59頻次，占20.00%。見表2。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 對疾病診斷填寫的規(guī)范性不夠重視 一是書寫疾病診斷名稱口語化，如冠心病、高血壓、糖尿病等，也存在疾病診斷名稱無部位、側(cè)別、性質(zhì)及嚴(yán)重程度等問題，如心肌梗死、腦出血、顱腦損傷等。究其原因，醫(yī)師從思想上不重視，忽視了規(guī)范填寫疾病診斷名稱的重要性。二是將呼吸衰竭、心力衰竭、全身臟器功能衰竭等常見的臨終前癥狀或體征作為直接死因的疾病診斷進(jìn)行填寫，說明醫(yī)師對死亡原因及直接死因的定義理解不全面，且未掌握填寫要求。三是當(dāng)最高診斷依據(jù)選填“病理”時(shí)，疾病診斷未書寫病理診斷名稱。病理診斷是疾病確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，醫(yī)師須準(zhǔn)確填寫。病理診斷名稱未填寫反映了醫(yī)師缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

3.1.2 對根本死因填寫的必要性認(rèn)識(shí)不夠 本研究顯示，損傷和中毒等外部原因致死的描述不具體32頻次、未追究填寫根本死因10頻次、無根本死因6頻次。這表明根本死因填寫質(zhì)量缺陷仍是主要問題。究其原因，醫(yī)師對死因鏈中應(yīng)追究填寫至根本死因及根本死因記錄的兩種形式未完全掌握，對其重要意義缺乏認(rèn)識(shí)。從根本死因定義可知，根本死因存在兩種記錄方式：一種是因疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變而導(dǎo)致的死亡，直接書寫疾病診斷。最早發(fā)生的疾病可引起其后的一系列疾病，有因果關(guān)系的最早的疾病就是根本死因，需要醫(yī)師根據(jù)死者的情況進(jìn)行綜合判斷后予以報(bào)告。另一種是因損傷和中毒等外部原因致死，記錄書寫致死的外部原因時(shí)必須有具體的發(fā)生地點(diǎn)、發(fā)生原因及結(jié)果，如小轎車在高速路上超車發(fā)生側(cè)翻不能籠統(tǒng)地填寫為車禍或交通事故。

表1死亡患者及死因鏈填寫質(zhì)量缺陷的科室分布

科室死亡數(shù)(例)質(zhì)量缺陷數(shù)(例)質(zhì)量缺陷構(gòu)成比(%)附屬腦科醫(yī)院1965726.51附屬兒童醫(yī)院1324520.93急診科2972511.63腫瘤科77167.44干部病房11794.19心血管內(nèi)科3783.72骨科1983.72重癥醫(yī)學(xué)科3273.25呼吸內(nèi)科2062.80肝病科3852.32普通外科1252.32神經(jīng)內(nèi)科1152.32血液科2141.86肝膽外科1141.86心血管外科731.40乳腺科331.40腎臟病科1020.93胸外科320.93婦科210.47中醫(yī)科400泌尿外科200燒傷整形科100耳鼻喉科100眼科100合計(jì)1 054215100.00

表2 215例死因鏈填寫質(zhì)量缺陷內(nèi)容及構(gòu)成

缺陷分類 缺陷內(nèi)容 出現(xiàn)頻次(次) 構(gòu)成比(%)疾病診斷填寫不規(guī)范 150 50.85 書寫疾病診斷名稱不規(guī)范 68 23.05 填寫臨終前的癥狀或體征 55 18.65 最高診斷依據(jù)選填“病理”時(shí)未書寫病理診斷 27 9.15死亡原因填寫內(nèi)容不完整 70 23.73 損傷和中毒等外部原因致死的描述不具體 32 10.85 根本死因與直接死因之間缺乏先后因果關(guān)系 19 6.44 未追究填寫根本死因 10 3.39 無根本死因 6 2.03 無直接死因 3 1.02不符合格式填寫要求 16 5.42 發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間前后顛倒,死因鏈關(guān)聯(lián)錯(cuò)亂 9 3.05 一行書寫2個(gè)～3個(gè)疾病診斷名稱,死因不明確 7 2.37與復(fù)核病案記錄內(nèi)容不一致 59 20.00 最高診斷依據(jù)未選填“病理”從而導(dǎo)致未書寫病理診斷 29 9.84 發(fā)病至死亡大概時(shí)間間隔不符 15 5.08 填寫死因鏈與病案中的死因記錄不同 15 5.08

3.1.3 對死因鏈形成的邏輯性缺乏判斷 體現(xiàn)在根本死因與直接死因之間缺乏先后因果關(guān)聯(lián)19頻次、無直接死因3頻次等，說明醫(yī)師對死因鏈的形成、死因診斷選擇等缺乏邏輯性判斷。死因鏈應(yīng)具有完整的、明確的邏輯順序關(guān)系。如果無直接死因或未將死因鏈推導(dǎo)到根本死因或缺乏中介原因的死因關(guān)聯(lián)，會(huì)造成根本死因選擇錯(cuò)誤[4]。

3.1.4 對填寫死因鏈格式要求不了解 按照國家統(tǒng)一格式填寫標(biāo)準(zhǔn)，在第Ⅰ部分要求每行只填寫一個(gè)疾病診斷，是區(qū)別于填寫直接死因、根本死因或存在兩者之間的中介原因后得到完整的死因鏈的基本規(guī)則要求，其后對應(yīng)的疾病發(fā)生的時(shí)間長度是充分記錄疾病處于自然轉(zhuǎn)歸的時(shí)間過程。本研究顯示，一行書寫2個(gè)～3個(gè)疾病診斷名稱7頻次、發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間前后顛倒9頻次，這些問題均是對上述填寫基本要求缺乏了解所致。

3.1.5 填寫死因鏈與病案記錄內(nèi)容不一致 在死亡病案中，現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史等內(nèi)容中有疾病發(fā)病時(shí)長記錄，在臨終前的搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等內(nèi)容中也有死亡原因分析及死亡診斷。醫(yī)師可通過查閱病案得到準(zhǔn)確的填寫內(nèi)容。59例與復(fù)核病案記錄內(nèi)容不一致的質(zhì)量缺陷，暴露出醫(yī)師在填寫死因鏈時(shí)，一是未認(rèn)真查閱病案內(nèi)容，二是未將明確的根本死因和完整的死因鏈填寫清晰。若在死亡討論后確定的根本死因與填寫的根本死因不同時(shí)，應(yīng)及時(shí)與負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的人員聯(lián)系并進(jìn)行必要的修改和補(bǔ)充。

3.1.6 急診患者院前死亡推斷的死因鏈存在不確定性 在317例急診死亡患者中，老年急診患者多伴有基礎(chǔ)疾病，兒童急診中多為曾在該院住院診治后家長放棄救治辦理出院的患兒，這兩種情況下的急診患者死亡，因疾病診斷明確，可以填寫較完整的死因鏈。在1 054例死亡證中，有6例填寫了死亡調(diào)查記錄，記錄內(nèi)容均提示生前無任何疾病史，在送至醫(yī)院急診室時(shí)已無生命體征，值班醫(yī)師只能憑借親屬或同事描述，結(jié)合死者發(fā)病前的一些癥狀或體征、可能誘因的存在及發(fā)病至死亡的時(shí)間長短，經(jīng)反復(fù)斟酌后主觀推斷導(dǎo)致死亡過程的可能，存在死因推斷的不確定性和復(fù)雜性[2]。

3.2 對策建議

完整、正確的死因鏈?zhǔn)撬劳鲎C填寫準(zhǔn)確的關(guān)鍵[5]，其可清晰展現(xiàn)患者的死亡原因，具有科學(xué)的、客觀的邏輯性。針對上述原因，提出對策建議如下：

3.2.1 加強(qiáng)臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn) 結(jié)合醫(yī)院定期組織的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)課程，將死亡證中死因鏈填寫的內(nèi)容、要求和標(biāo)準(zhǔn)融匯入病歷書寫基本規(guī)范、死亡病案講評(píng)、死亡診斷選擇等培訓(xùn)和考核中。如：將死亡證填寫內(nèi)容和填寫要求編入醫(yī)院《實(shí)用病歷書寫規(guī)范》口袋書，人手一冊，尤其是新入職、進(jìn)修、規(guī)培、研究生等，從而提高臨床醫(yī)師對疾病診斷、死亡原因的選擇和判斷、死因鏈填寫標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)知識(shí)的掌握水平。

3.2.2 強(qiáng)化死因鏈填寫的準(zhǔn)確性 采用專題培訓(xùn)方式，強(qiáng)化臨床醫(yī)師對填寫死亡證的思想重視程度，結(jié)合死因鏈形成過程中的死亡原因，包括對定義的理解、根本死因存在的兩種記錄形式、主要診斷的選擇、疾病診斷名稱的規(guī)范使用、死亡病案記錄內(nèi)容的查閱、院前死亡患者須填寫死亡調(diào)查記錄及死因推斷選擇等，從死亡病案實(shí)例中獲取應(yīng)掌握的知識(shí)。對出現(xiàn)問題較多的科室，結(jié)合?？瞥Ｒ姷乃劳黾膊∵M(jìn)行全科醫(yī)師培訓(xùn)，對個(gè)別醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)輔導(dǎo)，提高死因鏈填寫準(zhǔn)確性。

3.2.3 持續(xù)發(fā)揮質(zhì)量監(jiān)管作用 充分發(fā)揮病案質(zhì)控專家及科室質(zhì)控小組人員的作用，對每月填寫的死亡證進(jìn)行質(zhì)量檢查，尋找與死亡病案填寫不符或錯(cuò)誤的原因，總結(jié)填寫應(yīng)注意事項(xiàng)。同時(shí)，設(shè)立職能監(jiān)管部門，將填寫質(zhì)量缺陷納入醫(yī)院每月醫(yī)療質(zhì)量管理簡報(bào)內(nèi)容，定期在院網(wǎng)內(nèi)通報(bào)，結(jié)合績效落實(shí)扣罰。

3.2.4 嵌入醫(yī)院信息化管理平臺(tái) 充分應(yīng)用現(xiàn)代化信息技術(shù)，將現(xiàn)行電子版死亡證中的基本信息和主要致死的疾病診斷項(xiàng)目內(nèi)容嵌入醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)與電子病歷管理等系統(tǒng)的聯(lián)動(dòng)[6]，如能自動(dòng)判別醫(yī)師填寫的疾病診斷名稱是否規(guī)范，疾病診斷之間是否存在邏輯關(guān)系，提取出的主要疾病發(fā)病時(shí)長是否存在倒置，病理診斷名稱是否與最高診斷依據(jù)匹配等，從而提高死因鏈填寫項(xiàng)目內(nèi)容的準(zhǔn)確性。