王曉艷 馬 茂

西安交通大學第一附屬醫(yī)院 陜西 西安 710061

健康體檢是對體檢對象的健康狀況進行綜合評估以及疾病風險預測和早期篩查的一種醫(yī)療行為。隨著我國健康體檢機構(gòu)的蓬勃發(fā)展，逐漸凸顯出一系列問題，如體檢機構(gòu)管理不規(guī)范、標準不統(tǒng)一、質(zhì)量參差不齊等。這既不能保證受檢者的體檢質(zhì)量，又嚴重阻礙了行業(yè)發(fā)展。因此，建立一套科學、客觀、可操作性強的健康體檢質(zhì)量控制評價指標體系十分必要。本研究構(gòu)建了一套適合陜西省健康體檢行業(yè)現(xiàn)狀的多層次評價體系，以期實現(xiàn)健康體檢全過程的綜合評估[1]。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

國內(nèi)相關政策、法規(guī)[2-5]；中國知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫中與評價指標體系構(gòu)建相關的文獻[6-15]；四川省、上海市等已完成體系構(gòu)建的案例[16]。

表2指標判斷依據(jù)量化賦值一覽表

判斷依據(jù)對專家判斷的影響程度很大一般很小實踐經(jīng)驗321理論分析321對國內(nèi)外同行的了解321直覺321

1.2 研究方法

1.2.1 德爾菲(Delphi)法 選取陜西省對健康管理有豐富經(jīng)驗的專家為調(diào)研對象。專家遴選標準：(1)陜西省各地市級(包括西安市、楊凌區(qū)、寶雞市、漢中市、商洛市、咸陽市、渭南市、安康市、延安市、榆林市、銅川市等)公立二甲以上醫(yī)院體檢中心的主任；(2)知名健康管理專家；(3)部分西安市三甲醫(yī)院從事臨床工作的副高及以上職稱專家；(4)對健康管理行業(yè)有所了解，能夠提供較全面的意見或建議。通過電子郵件方式進行兩輪專家函詢。函詢內(nèi)容為：(1)問卷前言；(2)專家一般情況；(3)初步擬定的指標及每項指標的評價標準；(4)請專家對指標的重要性、熟悉程度、可操作性以及評價依據(jù)進行評價。評價項目量化賦值見表1、表2。

表1指標的重要性、可操作性、熟悉程度量化賦值一覽表

項目量化值重要性 很重要5重要4比較重要3一般重要2不重要1可操作性 可行3一般2不可行1熟悉程度 熟悉3一般2不熟悉1

1.2.2 指標權重計算方法 采用歸一法和組合法共同確定指標權重。在第2輪咨詢中，要求每位專家對一、二、三級指標的重要性均給予等級評分(0分～10分)。歸一化權重系數(shù)是將某一指標的得分除以該指標屬類別所有指標的得分總值。組合權重系數(shù)=二級指標權重系數(shù)×一級指標權重系數(shù)(三級指標的組合權重系數(shù)計算依此類推)。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。分析專家組成結(jié)構(gòu)，計算專家積極系數(shù)、專家權威系數(shù)、Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)及W檢驗、各指標重要性賦值的算術平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 初擬指標

以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維理論體系為基礎，結(jié)合資料以及陜西省健康體檢現(xiàn)狀，按照指標的科學性、客觀性、可操作性等原則，初步擬定了陜西省健康體檢質(zhì)量控制評價指標體系，包括一級指標3個(基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量)、二級指標13個、三級指標59個。

2.2 專家基本情況

共遴選出符合條件的專家32人。反饋咨詢表的專家27人，其中從事健康管理專家22人(68.8%)，從事臨床醫(yī)療工作的專家5人(包括從事影像1人、內(nèi)分泌2人、肝膽外科1人、婦科1人)，學歷均在本科及以上，職稱均在中級及以上，且從事健康管理工作年限均在5年以上。專家具有較好的代表性。

2.3 專家積極系數(shù)、權威系數(shù)及協(xié)調(diào)程度

(1)專家積極系數(shù)=回收咨詢表份數(shù)/發(fā)出咨詢表總份數(shù)×100%。第1輪積極系數(shù)為84%，第2輪積極系數(shù)為75%。

(2)專家權威系數(shù)(Cr)。由專家判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)和專家熟悉程度系數(shù)(Cs)決定，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究專家判斷依據(jù)系數(shù)和熟悉程度系數(shù)根據(jù)專家的自我評價計算得來。判斷依據(jù)系數(shù)Ca=(實踐經(jīng)驗分值/3+理論分析分值/3+對國內(nèi)外同行了解分值/3+直覺分值/3)/4；熟悉程度系數(shù)Cs=熟悉程度分值/3。本研究第1輪專家權威系數(shù)為0.84，第2輪專家權威系數(shù)為0.88。

(3)協(xié)調(diào)程度。由變異系數(shù)和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)表示。變異系數(shù)CV=(標準差/算數(shù)均數(shù))×100%。變異系數(shù)越小，說明專家意見的協(xié)調(diào)程度越高。第1輪咨詢指標重要性變異系數(shù)為0.04～0.35；第2輪咨詢指標重要性變異系數(shù)為0.00～0.30。第1輪Kendall's W為0.137～0.230，第2輪Kendall's W為0.278～0.381，P均小于0.05。

2.4 指標篩選結(jié)果

采用滿分頻率、重要性及其變異系數(shù)3個評價尺度綜合決定。滿分頻率Kj=m`j/mj，mj表示參加第j個指標評價的專家數(shù)，m`j表示給滿分的專家數(shù)。Kj取值0～1之間，Kj越大，說明該指標給滿分的專家比例越大，該指標也越重要。滿分頻率和重要性界值=算術均數(shù)-標準差，得分高于界值者保留；重要性變異系數(shù)界值=均數(shù)+標準差，得分低于界值者保留；3個評價尺度均不符合保留要求者刪除，1個～2個不符合要求者需經(jīng)討論后決定取舍。

表3陜西省健康體檢質(zhì)量控制評價指標體系及權重

一級指標歸一化權重二級指標歸一化權重組合權重三級指標歸一化權重組合權重1 基礎質(zhì)量0.3321.1資源配置0.3380.1121.1.1執(zhí)業(yè)許可0.1490.017 1.1.2場地設置0.1400.016 1.1.3受檢環(huán)境0.1420.0161.1.4設備設施0.1400.016 1.1.5人員資質(zhì)0.1490.017 1.1.6人員結(jié)構(gòu)0.1410.016 1.1.7科室設置0.1380.015 1.2管理體系0.3300.1101.2.1管理制度0.2520.028 1.2.2管理組織0.2500.027 1.2.3管理責任0.2530.028 1.2.4項目記錄0.2450.027 1.3質(zhì)量保證0.3320.1101.3.1體檢技術質(zhì)量分級管理0.3350.0371.3.2服務體系0.3180.035 1.3.3隱私保護0.3470.038 2 環(huán)節(jié)質(zhì)量0.3342.1體檢項目規(guī)范0.1690.0562.1.1體檢套餐0.2490.014 2.1.2一般檢測項目0.2620.015 2.1.3特殊檢測項目0.2400.013 2.1.4體檢自測問卷0.2490.014 2.2物理檢查0.1600.0532.2.1內(nèi)、外科0.2040.011 2.2.2婦科0.2080.011 2.2.3眼科0.2040.011 2.2.4口腔科0.1910.010 2.2.5耳鼻喉科0.1930.010 2.3輔助檢查0.165 0.0552.3.1放射科0.2500.014 2.3.2超聲診斷室0.2520.014 2.3.3檢驗科0.2500.014 2.3.4心電圖檢查室0.2480.014 2.4護理質(zhì)量0.163 0.0542.4.1儀表規(guī)范0.4790.026 2.4.2技術規(guī)范0.5210.028 2.5感染控制0.173 0.0582.5.1消毒管理0.3470.020 2.5.2監(jiān)測管理0.3260.019 2.5.3傳染病報卡0.3270.019 2.6應急管理0.170 0.0572.6.1應急預案0.2010.011 2.6.2急救設備0.2030.011 2.6.3搶救預案0.2030.011 2.6.4體檢信息系統(tǒng)應急預案 0.1930.011 2.6.5危機及糾紛應急管理 0.200.011 3 終末質(zhì)量0.3343.1體檢報告0.3780.126 3.1.1保密性0.1990.025 3.1.2規(guī)范書寫0.1980.025 3.1.3主檢報告0.2010.025 3.1.4體檢項目0.1980.025 3.2健康管理0.3480.1163.2.1電子健康檔案0.1540.018 3.2.2問卷調(diào)查0.1400.016 3.2.3健康風險評估系統(tǒng)0.1440.017 3.2.4健康干預措施0.1440.017 3.2.5后續(xù)健康服務0.1340.016 3.2.6信息管理0.1510.018 3.2.7健康管理師0.1330.015 3.3科研能力0.2720.0913.3.1人員繼續(xù)教育0.2900.026 3.3.2發(fā)表論文0.2480.022 3.3.3科研項目0.2280.021 3.3.4科研管理0.2340.022

2.4.1 第1輪函詢結(jié)果 專家未對一級指標及二級指標提出修改意見。三級指標的篩選界值：滿分頻率61.9%，重要性3.88，重要性變異系數(shù)0.23。篩選出需要刪除的指標有兩個，分別是“發(fā)表論文”和“科研項目”；有1個或2個評價尺度不符合要求的指標共有4個，分別是“健康管理師”“科研管理”“體檢自測問卷”“科室文化建設”。經(jīng)專家組討論決定，上述6個指標均需保留，對可操作性較差的指標可適當降低權重分值。另外，將“傳染病上報”修改為“傳染病報卡”，將“繼續(xù)教育”修改為“人員繼續(xù)教育”。刪除1個重復指標“健康體檢項目”。

2.4.2 第2輪函詢結(jié)果 第2輪函詢?nèi)壷笜说娜∩岵捎门c第一輪相同的篩選方法(篩選界值：滿分頻率45.01%，重要性3.72，重要性變異系數(shù)0.22)。滿分頻率和重要性得分需大于等于界值，變異系數(shù)需小于等于界值。有3個指標(發(fā)表論文、科研項目、科研管理)的重要性及變異系數(shù)超出界值。經(jīng)專家組討論，多數(shù)專家仍建議保留。

專家對部分三級指標提出了一些修改意見。多數(shù)專家建議將“惡意競價管理制度”“健康體檢適宜技術準入制度”“科室文化建設管理”“項目記錄”“各類人員培訓制度”“生物污染管理制度”均歸為“管理制度”。另有專家認為，二級指標“社會效益”及其所包含的三級指標“受檢者滿意度與忠誠度”不應作為體檢質(zhì)量控制評價指標，經(jīng)專家組投票予以刪除。

最終形成了一套包含一級指標3個、二級指標12個、三級指標52個的評價指標體系。見表3。

3 討論

我國雖頒布了《健康體檢質(zhì)量控制指南》，但并未制定統(tǒng)一的評價指標及標準。原衛(wèi)生部頒布的《健康體檢機構(gòu)管理暫行規(guī)定》要求，各級衛(wèi)生行政部門和體檢機構(gòu)應建立區(qū)域性質(zhì)量控制體系和組織[17]。隨后，北、上、廣等省市相繼成立了省(市)級健康體檢(管理)質(zhì)量控制中心，負責協(xié)調(diào)和指導區(qū)域內(nèi)健康體檢機構(gòu)的質(zhì)量控制工作。陜西省健康體檢質(zhì)量控制中心于2018年7月正式掛牌成立。自成立以來，質(zhì)控中心專家委員不斷學習，借鑒其他質(zhì)控中心的成熟經(jīng)驗，通過德爾菲法，構(gòu)建了一套包含3個一級指標、12個二級指標和52個三級指標的陜西省健康體檢質(zhì)量控制評價指標體系。在兩輪函詢過程中，專家亦對一些指標的命名及指標內(nèi)涵作了修改，最終經(jīng)專家論證均予以通過。該體系符合科學性原則，且結(jié)構(gòu)設置合理，內(nèi)容覆蓋全面，基本符合陜西省體檢行業(yè)的現(xiàn)狀及發(fā)展要求。

以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維理論體系為基礎，并參照我國《健康體檢質(zhì)量控制指南》，確立了一級指標，分別是基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，經(jīng)兩輪函詢及討論，專家對其一致性評價達100%。二級指標中，較上海市增加了“體檢項目規(guī)范”。兩輪函詢中爭議較大的指標均為科研能力(包含三級指標“發(fā)表論文”“科研項目”)。大多數(shù)專家認為，目前體檢行業(yè)仍面臨管理滯后、人才缺乏的局面，要求體檢機構(gòu)承擔科研項目、發(fā)表論文不現(xiàn)實，應該刪除該項指標。但仍有部分專家認為，隨著健康管理專業(yè)在多個大學的批準開設，且已在2017年進入復旦大學專科聲譽排名，健康管理(體檢)科應與醫(yī)院其他科室一樣，醫(yī)、教、研全面發(fā)展，科研能力指標的設定是具有前瞻性的。因此，最終決定保留二級指標科研能力及其所涵蓋的三級指標。

第一輪函詢后，三級指標“體檢自測問卷”的滿分頻率僅58%，變異系數(shù)高達0.28。專家認為該項指標可操作性較差，面臨著受檢者問卷填寫率較低、問卷錄入工作量大等問題。大多數(shù)專家認為，根據(jù)《健康體檢基本項目專家共識》，應當保留該指標，且自測問卷對于全面了解受檢者的身體狀況十分重要，也是對電子健康檔案的完善，目前的問題主要是體檢軟件落后等。因此，建議體檢機構(gòu)及時更新體檢軟件，提高信息化管理水平。

本研究結(jié)合陜西省各地健康體檢的基本狀況，構(gòu)建了一套具有區(qū)域特色的體檢質(zhì)量控制評價指標體系，但該體系因客觀原因未涉及社會獨立第三方體檢機構(gòu)和精神心理方面的內(nèi)容，需要在今后實踐中不斷論證、不斷完善。