范玉涵，卞曉潔 ，余 娜，陳 晶 **寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 750004；南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 0008

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）是一種發(fā)病機(jī)制尚不明確的慢性、反復(fù)發(fā)作的非特異性腸道炎癥性疾病[1]。盡管近年來(lái)藥物控制疾病的方法有所改進(jìn)，但仍有患者高頻率的復(fù)發(fā)[2]。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療，可能影響結(jié)腸微生物群落而間接起到作用[3]。因此，醫(yī)療界有人建議營(yíng)養(yǎng)療法，旨在減少腸道炎癥。本文就一例重度潰瘍性結(jié)腸炎營(yíng)養(yǎng)支持的病案進(jìn)行分析，以體現(xiàn)臨床藥師在營(yíng)養(yǎng)治療中的作用。

1 病史摘要

患者，女性，40歲，因“反復(fù)膿血便2月余，全身皮疹1周”入院。

現(xiàn)病史：2018年3月患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，為紫紅色粘液便，每日10余次，伴發(fā)熱39℃，結(jié)腸鏡提示為潰瘍性結(jié)腸炎，給予美沙拉嗪口服、地塞米松鈉注射液灌腸等治療，兩月后癥狀無(wú)緩解。于2018年5月轉(zhuǎn)院，給予柳氮磺吡啶片聯(lián)合甲潑尼龍片口服、地塞米松鈉注射液灌腸治療，1月后，癥狀加重，日大便數(shù)近20次，為膿血便，每次50～100mL。2018年6月又轉(zhuǎn)至某三甲醫(yī)院，給予美沙拉嗪口服，柳氮磺吡啶+曲胺奈德注射液+錫類散+鹽酸利多卡因注射液灌腸，美羅培南抗感染，白蛋白、氨基酸、鐵劑等支持治療，計(jì)15天?；颊呒S便檢查有阿米巴包囊，阿米巴糞抗體（+），加用甲硝唑治療。期間患者排便呈偽膜狀，懷疑偽膜性腸炎，加用鹽酸萬(wàn)古霉素治療3天，患者癥狀無(wú)緩解，每日仍有腹瀉10余次，為黃色稀便，間斷發(fā)熱（37℃～38℃），治療33天后，患者背部出現(xiàn)皮疹，逐漸向胸腹、頭面及四肢擴(kuò)散，并逐漸擴(kuò)大融合，出現(xiàn)水泡，伴嘴唇干燥破潰，考慮重度藥疹，停用可疑過(guò)敏藥物，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg抗過(guò)敏，皮疹未消退。2018年7月28日再轉(zhuǎn)本院治療。如此幾個(gè)月，患者飲食量減少一半，體重下降4 kg。

體格檢查，體溫（T）：36.8 ℃，脈搏（P）：70 次/min，呼吸（R）：18 次/min，血壓（BP）：110/75mmHg。體質(zhì)指數(shù)（BMI）：16.7kg·m-2，體重 40kg。頭面、四肢、胸腹及背部大面積皮疹伴水泡，嘴唇干燥破潰。心肺無(wú)異常，上腹部輕壓痛，無(wú)明顯反跳痛，腹部無(wú)包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性（-），腸鳴音活躍、8次/min。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.17×109/L，紅細(xì)胞4.25×109/L，血紅蛋白 131 g·L-1。便常規(guī)：紅細(xì)胞未見；便培養(yǎng)：陰性；血生化：血鉀、血鈉正常，總蛋白49.3 g·L-1，白蛋白 24.2 g·L-1。結(jié)腸鏡檢查：黏膜粗糙呈顆粒狀，病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性潰瘍。鋇劑灌腸造影：結(jié)腸縮短，結(jié)腸袋消失。

入院診斷：①重度潰瘍性結(jié)腸炎；②大皰型表皮松解型藥疹；③營(yíng)養(yǎng)不良；④低蛋白血癥。

治療經(jīng)過(guò)：停用所有治療藥物，置鼻胃管，予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP）1 500mL/天，鼻飼，治療一月后，皮疹無(wú)繼續(xù)擴(kuò)大，水泡數(shù)量無(wú)增多；但腹瀉仍然無(wú)緩解，每日10余次，為黃色稀便，每次50～100mL。總蛋白 51.1 g·L-1，白蛋白 26 g·L-1。臨床藥師建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑調(diào)整為：能量密度為1 kcal·mL-1的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）1 500mL/天，臨床采納，治療 15天后，腹瀉有所緩解，每日6次，為黃色稀便，每次50～100mL。總蛋白 56.3 g·L-1，白蛋白 30.4 g·L-1，體重40.5 kg，患者頭面、四肢、胸腹及背部皮疹稍有褪去，水泡潰爛創(chuàng)面呈愈合趨勢(shì)。治療26天后，腹瀉減少至4次，黃色稀便?？偟鞍?64g·L-1，白蛋白 36.3g·L-1。體重增加2 kg，全身皮疹逐漸消退，皮膚傷口愈合，于第30天出院，行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，半年后患者腹瀉基本停止，復(fù)查腸道病變較前稍有好轉(zhuǎn)?？偟鞍?68 g·L-1，白蛋白 42 g·L-1，體重至 44 kg。

2 分析與討論

2.1 患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因分析

患者潰瘍性結(jié)腸炎診斷明確。有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，18%～62%的UC患者有體重下降，26%～50%的患者存在低蛋白血癥。UC患者表現(xiàn)為腸道慢性炎癥，潛在致病性微生物導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，腸道屏障受損，腸上皮緊密連接的通透性增加，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)和毒素的吸收失調(diào)[4]，因此在病程任何階段都可能發(fā)生疾病相關(guān)蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良。該患者治療2個(gè)月之久，腹瀉無(wú)改善，體重下降4 kg。生化提示總蛋白49.3 g·L-1，白蛋白 24.2 g·L-1。入院診斷為營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，考慮患者治療過(guò)程中僅抑制炎癥，忽視了對(duì)腸道功能完整性的保護(hù)，且UC患者營(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)制還可能是藥物和營(yíng)養(yǎng)劑相互作用所致[3]。該患者院外接受治療時(shí)，所用藥物品種繁多，不排除藥物與營(yíng)養(yǎng)劑相互作用所致營(yíng)養(yǎng)不良。

2.2 患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP）腹瀉無(wú)好轉(zhuǎn)的原因分析

營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠誘導(dǎo)和維持UC緩解，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）為UC患者首選營(yíng)養(yǎng)支持途徑[5]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP）為短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，滲透壓為470mOsm·L-1，蛋白組成為水解乳清蛋白，屬低聚肽[6]。低聚肽可經(jīng)小腸黏膜肽酶水解后進(jìn)入血液，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[7]。該患者先予以SP 1 500mL/天管飼，其消化吸收途徑符合生理狀態(tài)；但治療一個(gè)月后，腹瀉無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，考慮高滲引起腹瀉的可能性較大。

2.3 患者營(yíng)養(yǎng)治療方案調(diào)整分析及治療結(jié)果

Gibson TM等[8]研究表明，攝入一定的膳食纖維可促進(jìn)腸道有益微生物的生長(zhǎng)和活性的增強(qiáng)，且可以作為增強(qiáng)炎性腸病患者提高免疫力的一種可能的方法。目前認(rèn)為，膳食纖維預(yù)防和治療潰瘍性結(jié)腸炎的機(jī)制為：①膳食纖維在腸道酵解產(chǎn)生的短鏈脂肪酸（醋酸鹽、丙酸鹽和丁酸鹽等）可促進(jìn)結(jié)腸對(duì)水、鈉的吸收，減少糞便含水量，從而防止腹瀉的發(fā)生[9]；②膳食纖維的腸道酵解產(chǎn)物丁酸鹽，是結(jié)腸細(xì)胞最主要的能量底物，可促進(jìn)結(jié)腸細(xì)胞增殖和分化，抑制腸上皮細(xì)胞中的促炎反應(yīng)[10]。該患者入院主要癥狀為重度藥疹和腹瀉次數(shù)頻繁，應(yīng)用SP一個(gè)月后，藥疹逐步退去，但腹瀉未見明顯好轉(zhuǎn)。藥師建議改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF），其含有膳食纖維7.5g，其中47%為水溶性膳食纖維。研究表明，該水溶性膳食纖維在預(yù)防腹瀉方面的作用優(yōu)于非水溶性膳食纖維[9]。

ω-6 PUFA是能量和必需脂肪酸的重要來(lái)源，但其代謝產(chǎn)物為促炎性介質(zhì)，長(zhǎng)期服用能夠增加患潰瘍性結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)，而ω-3 PUFA具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，能夠下調(diào)機(jī)體炎性反應(yīng)和維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，減少創(chuàng)傷后線粒體和細(xì)胞損害，維護(hù)器官功能[11]。有研究表明，適當(dāng)調(diào)高膳食之中ω-3/ω-6 PUFA的比例，可能降低UC的疾病活動(dòng)度，延長(zhǎng)UC緩解時(shí)間[12]?；颊咔捌谒肧P中無(wú)ω-3 PUFA成分。而藥師建議采用的TPF中含PUFA 6.15 g，其中ω-6∶ω-3 為 5∶1，應(yīng)更有利于患者腸道功能恢復(fù)。

根據(jù)藥品說(shuō)明書，能量密度為1kcal·mL-1的TPF的滲透壓為250mOsm·L-1，接近正常體液濃度，可減少因高滲引起的腹瀉?；颊唧w重40 kg，按照25～30kcal·kg-1·d-1的目標(biāo)能量，患者需要1000～1200kcal的能量，所以能量密度選擇1 kcal·mL-1適宜。

3 小 結(jié)

對(duì)本例重癥潰瘍性結(jié)腸炎的營(yíng)養(yǎng)支持治療的分析，臨床藥師小結(jié)如下：①對(duì)于合并營(yíng)養(yǎng)不良的重度UC患者，應(yīng)給予充足的EN支持治療；②長(zhǎng)期EN支持治療可能有助于患者疾病緩解；③適當(dāng)調(diào)高膳食中ω-3/ω-6 PUFA的比例，可能降低UC的疾病活動(dòng)度，延長(zhǎng)UC緩解時(shí)間；④膳食纖維在潰瘍性結(jié)腸炎的治療中雖存在諸多爭(zhēng)議，但就本例而言，膳食纖維還是具有潛在的治療作用的。