劉 琨，劉躍昆，劉廷艷，李牙艷

（昆明市第四人民醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650032）

病 例 患者，女，26歲，因停經(jīng)近2月，腹痛伴乏力2h余，于2018年4月16日18∶00急診入院，入院半小時(shí)后在全麻下擬行剖腹探查、右側(cè)輸卵管切除術(shù)，患者曾有輸血史，無(wú)過(guò)敏癥狀。對(duì)青霉素過(guò)敏，高蛋白過(guò)敏。術(shù)前查體：T：36.2℃ ， BP： 60-70/30-40mmHg， HR： 90 次/min，SPO2：70%～80%，一般情況差，意識(shí)淡漠，呼之能應(yīng)，皮膚蒼白，重度失血性休克。輔助檢查：4月16日16∶13：門診B超提示：盆腔內(nèi)子宮周圍混雜回聲包塊，盆腹腔積液（宮外孕或黃體破裂可能）；4月16日19∶13血Rt（術(shù)前檢查回報(bào)）：WBC：18.6×109/L；RBC：2.2×1012/L； Hb： 76g/L； Hct： 23% ； PLT： 179 ×109/L； 4月 16日 19∶52：凝血檢查：FIB：1.65g/L； ATIII： 71.6% ； FDP： 2.08ug/ml； PT：12.8s； PT%：80.9%；APTT：27.6s；TT：17.1s；INR1.11；4月16日19∶52：血栓彈力圖（普通杯）：R＿凝血因子活性：2.8；入手術(shù)室后緊急行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，快速輸液，左橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，血管活性藥?kù)o脈泵注維持血壓，全麻氣管插管后行手術(shù)治療。

手術(shù)過(guò)程 19∶00手術(shù)開始，打開腹腔探查后發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管可見一長(zhǎng)約3cm破口，見活動(dòng)性出血，輸卵管不完全性斷裂，因保留困難，故行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中腹腔內(nèi)含暗紅色血液及血塊大概2 500mL，予自體血回收機(jī)3 000P進(jìn)行回收，回輸自體血1 000mL；19∶10急查血?dú)饨Y(jié)果示Hb64.05g/L；需繼續(xù)輸注庫(kù)存血及新鮮冰凍血漿，以糾正機(jī)體凝血功能；19∶20開始輸注自體血，20：10自體血輸注完畢，觀察無(wú)不良反應(yīng)；19∶45開始輸注第一袋血漿，20∶00輸注完畢，觀察無(wú)不良反應(yīng)；20∶01開始輸注第二袋血漿，20∶10手術(shù)結(jié)束，20∶18第二袋血漿輸注完畢，觀察無(wú)不良反應(yīng)；20∶20開始輸注第三袋血漿，20∶21手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患者有手腕橈側(cè)有三四粒皮疹出現(xiàn)，檢查其他部位未見類似皮疹，監(jiān)護(hù)儀示生命體征平穩(wěn)，考慮為急性輸血反應(yīng)。

搶救過(guò)程 20∶22暫停輸血，改輸生理鹽水，同時(shí)給予甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針80mg靜脈滴注，繼續(xù)觀察；20∶23患者頸部、顏面部開始出現(xiàn)皮疹，皮疹進(jìn)行性增多，皮疹處皮膚紅腫明顯，監(jiān)護(hù)儀示血壓進(jìn)行性下降，氣道壓改變不明顯，小便顏色清亮；移走手術(shù)巾單，發(fā)現(xiàn)患者會(huì)陰區(qū)、雙側(cè)大腿、雙側(cè)小腿處皮膚紅腫，大量皮疹，部分區(qū)域有水泡出現(xiàn)，立即啟動(dòng)應(yīng)急搶救，按照《手術(shù)室應(yīng)急手冊(cè)》進(jìn)行分工，有執(zhí)行者（麻醉主治、巡回護(hù)士）、手冊(cè)朗讀者、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶救者、記錄者、上報(bào)及配合者。經(jīng)多次推注腎上腺素注射液100ug，靜脈持續(xù)泵注腎上腺素（0.1-0.5）μg·kg-1·min-1，加大去甲腎上腺素 （0.2-0.5） μg·kg-1·min-1維持血壓；靜滴生理鹽水、晶膠體進(jìn)行擴(kuò)容；靜注葡萄糖酸鈣、異丙嗪及靜滴氫化可的松行抗過(guò)敏；急查動(dòng)脈血?dú)夥治?、凝血、TEG指導(dǎo)治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化；同時(shí)向輸血科、質(zhì)管科病情備案；21∶00左右患者頸部、顏面部、四肢皮疹及紅腫開始消退，小便色清稍淡紅，量正常，予靜注20mg呋塞米注射液，靜泵小劑量多巴胺注射液 5μg·kg-1·min-1進(jìn)行腎保護(hù)治療；21∶30左右，患者血壓趨于平穩(wěn)，開始遞減血管活性藥物用量，小便顏色變清亮，量開始增多；22∶00左右患者全身皮疹基本消退完畢，自主呼吸恢復(fù)，節(jié)律平穩(wěn)，急查血?dú)饨Y(jié)果示Hb95.20g/L；術(shù)中出血約2 500mL，共輸注晶膠液4 000mL；回輸自體血1 000mL；尿2 800mL；由于病情發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，患者22∶50帶管送ICU進(jìn)一步觀察治療；患者于次日中午評(píng)估氣道情況后拔除氣管導(dǎo)管，一周后順利出院。

討 論 急性輸血反應(yīng)是指在輸血過(guò)程中或之后，受血者發(fā)生了與輸血相關(guān)的新的異常表現(xiàn)或疾病，包括溶血、發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)等。本案例患者輸注血漿36min后手腕橈側(cè)開始出現(xiàn)三四粒皮疹，隨后頸部、顏面部開始出現(xiàn)皮疹，皮疹進(jìn)行性增多，會(huì)陰區(qū)、雙側(cè)大腿、雙側(cè)小腿處皮膚紅腫，大量皮疹，皮疹處皮膚紅腫明顯，部分區(qū)域有水泡出現(xiàn)，血壓進(jìn)行性下降；立即停止輸血漿，啟動(dòng)應(yīng)急搶救措施，給予抗過(guò)敏、補(bǔ)液，升壓等對(duì)癥處理后血壓逐漸趨于平穩(wěn)，小便顏色變清亮，量開始增多，全身皮疹逐漸消退，自主呼吸恢復(fù)平穩(wěn)；故考慮為急性輸血反應(yīng)中的過(guò)敏反應(yīng)（過(guò)敏性休克）。

急性輸血反應(yīng)的發(fā)生原因尚不清楚。去除白細(xì)胞所起的作用僅充分支持許多發(fā)熱反應(yīng)是對(duì)供者白細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)或血液成分在儲(chǔ)存過(guò)程中累積的生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑所致[1]。新近的研究證據(jù)提示，受血者為是否發(fā)生輸血過(guò)敏反應(yīng)的首要因素。目前也沒有藥物能夠有效預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，已有數(shù)項(xiàng)（包括1項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)） 關(guān)于預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的研究結(jié)果顯示，無(wú)論患者是否具有輸血過(guò)敏反應(yīng)既往史，抗組胺藥預(yù)防性用藥都是無(wú)效的[2]。

全身麻醉手術(shù)過(guò)程中的輸血過(guò)敏反應(yīng)往往不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，作為床旁醫(yī)師，須對(duì)輸血患者的臨床表現(xiàn)和監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行嚴(yán)密觀察，并根據(jù)其臨床表現(xiàn)及時(shí)采取有效的處理方案是非常關(guān)鍵的。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)輸血過(guò)程開展全程風(fēng)險(xiǎn)管理，詳細(xì)了解患者病情，詢問病史；對(duì)具有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)既往史患者需要緊急輸血時(shí)，無(wú)論是否預(yù)防性使用抗組胺藥，均建議在直接監(jiān)護(hù)下輸注標(biāo)準(zhǔn)血液成分[2]。輸血期間，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，安全輸血，開始輸血速度要慢，先觀察5-10min，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)后，再根據(jù)病情調(diào)節(jié)速度。嚴(yán)密觀察患者的氣道壓、血壓、心率、心律、氧飽和度等生命體征變化情況，輸血過(guò)程中一旦出現(xiàn)任何懷疑輸血相關(guān)的異常情況，首先要停止輸血，同時(shí)要保持靜脈通路通暢，滴注生理鹽水，還要根據(jù)輸血反應(yīng)的類型采取相應(yīng)的治療措施改善癥狀。準(zhǔn)備好充足的搶救器材、物品、藥品，定點(diǎn)放置，專人管理，定期檢查、檢修、消毒、用后及時(shí)添加，保證搶救時(shí)的需要。

綜上所述，對(duì)臨床輸血活動(dòng)開展風(fēng)險(xiǎn)控制，建立完善的急救制度，醫(yī)護(hù)人員積極配合，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。