廖 飛，陳靜宜，朱雁鴻

（玉溪市人民醫(yī)院暨昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 麻醉科，云南 玉溪 653100）

臨床麻醉工作中大約有90%以上的困難氣道是可以通過麻醉前評估發(fā)現(xiàn)的[1]，因此麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前對患者進(jìn)行充分、科學(xué)的評估和預(yù)測[2～4]。困難氣道又可分為明確的和可疑的困難氣道，明確困難氣道如氣道周圍嚴(yán)重?zé)齻毯鄣?，臨床上常采用清醒狀態(tài)下纖支鏡引導(dǎo)的氣管插管；而可疑困難氣道為僅評估存在困難危險(xiǎn)因素者[1]，其中真正的困難氣道所占比例并不一定高。由于清醒插管舒適性差，患者較難接受，而對所有可疑困難氣道患者均采用清醒插管方式并不科學(xué)，因此如何對此類患者進(jìn)行再評估成為麻醉醫(yī)師所關(guān)注的問題。丙泊酚作為臨床常用的全麻鎮(zhèn)靜藥物，具有入睡及蘇醒快、停藥后不伴藥物蓄積、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[5,6]，術(shù)中常采用靶控輸注（target controlled infusion，TCI） 方式給藥，通過對靶部位藥物濃度調(diào)節(jié)而控制、維持麻醉深度，從而確保麻醉有效、安全[7]。本研究將近兩年來對丙泊酚靶控鎮(zhèn)靜在98例可疑困難氣道病例中的氣道評估應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料：選擇2017年1月-2018年6月擬在我科行全麻手術(shù)的患者98例，年齡21～68歲，其中男56例，女42例，ASA分級級。術(shù)前評估符合以下三方面任何一項(xiàng)者：Mallampati評估Ⅲ～Ⅳ級、甲頦距離＜6cm、顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度差（下切牙不能前伸至超出上切牙），即為可疑困難氣道者。排外嚴(yán)重心肺功能不全、心律失常、冠心病、肺部感染、氣道高敏疾病及已經(jīng)明確為困難氣道者如困難氣道病史、氣道周圍嚴(yán)重?zé)齻毯鄣取?/p>

二、方法：所有患者按常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備要求禁食8h，禁飲4h，入室開放外周靜脈輸液，給予面罩吸氧，監(jiān)測血壓（BP），心電圖（ECG），心率（HR），脈搏血氧飽和度（SpO2）。氣道評估采用丙泊酚靶控（TCI）鎮(zhèn)靜法，靶控血藥初始濃度為0.3μg/mL，在與效應(yīng)室濃度達(dá)平衡后 2min以0.3μg/mL遞增，依靠OAA/S評分（標(biāo)準(zhǔn)：5分，對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速；4分，對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡；3分，對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；2分，對輕度推搖肩膀或頭部有反應(yīng)；1分，對輕度推搖無反應(yīng)）[8,9]將其維持在2～3分，此時(shí)行喉鏡顯露分級評估，若為Ⅰ-Ⅱ級（可看到部分或全部聲門）則退出喉鏡，面罩輔助吸氧，于靜脈內(nèi)給予依托咪酯0.25mg/kg、芬太尼4μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg后5～10min行常規(guī)喉鏡下氣管插管；若喉鏡顯露分級評估為Ⅲ～Ⅳ級（僅可見會(huì)厭或會(huì)厭不可見），則停止丙泊酚泵入，待患者意識恢復(fù)后改用清醒纖支鏡引導(dǎo)氣管插管。

結(jié) 果 在對98例可疑困難氣道患者的評估中，所有患者耐受良好，均較好地配合完成了氣道評估，未出現(xiàn)明顯躁動(dòng)及抵抗，喉鏡暴露時(shí)肌松良好，麻醉鎮(zhèn)靜效果滿意，誘導(dǎo)期間SpO2經(jīng)吸氧或輔助呼吸后均能保持95%以上，未發(fā)生嗆咳、喉痙攣、反流等，OAA/S評分在2～3分時(shí)呼吸明顯抑制僅有8例。其中喉鏡顯露分級評估為Ⅰ-Ⅱ級的患者有81例，占82.7%，在給予靜脈全麻藥后均順利行喉鏡明視下氣管插管，術(shù)后詢問整個(gè)誘導(dǎo)過程知曉率為0；而喉鏡顯露分級評估為Ⅲ-Ⅳ級的患者為17例，占17.3%，在改為清醒方式后也均成功完成氣管插管，術(shù)后詢問丙泊酚靶控鎮(zhèn)靜氣道評估過程的知曉率為0。

討 論 困難氣道是每一個(gè)麻醉醫(yī)師都可能面對的緊急情況[10]，假如對這類患者沒有進(jìn)行及時(shí)有效的評估和處理，則有可能造成氣管插管失敗甚至危及生命[11,12]。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，具有評估困難危險(xiǎn)因素的可疑困難氣道患者往往僅有少部分是真正的困難氣道，假如對所有患者均采取局部表麻和簡單鎮(zhèn)靜下的清醒氣管插管，那大部分患者將無辜經(jīng)歷這段不愉快的體驗(yàn)，在此情形下，最好方式是能將此類患者再次進(jìn)行氣道評估分類，將真正困難氣道和非困難氣道區(qū)分開來。本次研究應(yīng)用丙泊酚靶控鎮(zhèn)靜技術(shù)對98例可疑困難氣道患者進(jìn)行再次評估發(fā)現(xiàn)，非困難氣道患者有81例，占82.7%，這些患者均在充分鎮(zhèn)靜下舒適地進(jìn)行喉鏡暴露分級評估及之后的常規(guī)氣管插管操作；而真正困難氣道有17例，僅占17.3%，所占的比例并不高，并且在充分鎮(zhèn)靜的條件下進(jìn)行了喉鏡暴露分級評估，發(fā)現(xiàn)行常規(guī)喉鏡插管是難以成功的，因此及時(shí)終止丙泊酚泵入，待患者蘇醒后再行清醒氣管插管，為麻醉醫(yī)師贏得充足的準(zhǔn)備時(shí)間，既使患者在進(jìn)行氣道評估的過程中得到了良好的鎮(zhèn)靜效果，也保證了氣管插管的成功率，并且無相關(guān)麻醉不良事件的發(fā)生，大大提高了麻醉的安全性。

綜上所述，將丙泊酚靶控鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用于臨床可疑困難氣道的評估，既能使患者得到良好的鎮(zhèn)靜效果，將真正的困難氣道和非困難氣道再次評估分類，同時(shí)也為麻醉醫(yī)師對真正困難氣道患者贏得足夠的準(zhǔn)備時(shí)間，大大提高了氣管插管的安全性。