王 鶴，王文法

（楚雄州人民醫(yī)院新區(qū) 麻醉科，云南 楚雄 675000）

合并巨大左心室的心臟瓣膜病在臨床上被稱為重癥心臟瓣膜病，因接受手術(shù)治療時通常已發(fā)生左心功能不全甚至左心衰，使其圍手術(shù)期死亡率高達11.1%～25%[1]。故麻醉處理較困難、麻醉風(fēng)險較大，對麻醉醫(yī)生的臨床處理水平要求較高，使麻醉醫(yī)生面臨較大挑戰(zhàn)。本文選取我院近兩年收治的38例巨大左心室心臟瓣膜病行心瓣膜置換術(shù)的患者作為研究對象，分析手術(shù)麻醉期的處理要點，為此類患者的臨床麻醉處理提供一定參考，現(xiàn)報告如下。

資料和方法 一、一般資料 選取2016年3月-2018年3月間在我院接受體外循環(huán)下（CPB）心臟瓣膜置換術(shù)合并巨大左心室且冠狀動脈無明顯病變的患者38例，其中，男36例，女2例；年齡29～68歲，平均（53±6） 歲；病程2月～23年，平均（19±3.1） 年；風(fēng)濕性心臟病32例、先天性心臟病4例、退行性心臟瓣膜病1例、馬凡綜合征1例；病變均為瓣膜關(guān)閉不全，其中單純主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）12例、單純二尖瓣關(guān)閉全（MI）2例、AI+MI 1例、主動脈竇部及升主動脈瘤合并AI 23例。全部患者術(shù)前均行經(jīng)胸超聲心動圖檢查后確診為巨大左心室，包括，左心室舒張末內(nèi)經(jīng)（即LVEDD）70～79mm 30例、80～90mm 6例、≥90mm 2例，最大97mm。左心室射血分數(shù)（即LVEF） ≤35%13例、36%～48%25例；心功能Ⅱ級16例、Ⅱ-Ⅲ級19例、Ⅲ級3例；合并房顫心律17例、室性早搏3例、高血壓31例、糖尿病6例、肝功能不全1例、腎功能不全3例。

巨大左心室的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：即達到LVEDD≥70mm就可診斷為巨大左心室，若LVEDD≥80mm則為高危巨大左心室患者。

二、方法 1.麻醉實施及CPB處理 所有患者均為擇期手術(shù)。入室常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)生命征并開放右上肢淺靜脈后持續(xù)泵注右美托咪定，同時2L/min流量吸氧。若左心室舒張末內(nèi)徑≥80mm和/或LVEF≤30%、心功能Ⅲ級及以上患者，則同時持續(xù)泵注多巴酚丁胺（3～5）μg·kg-1·min-1，直至CPB開始后停藥。待患者進入鎮(zhèn)靜狀態(tài)后，開始行左橈動脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測壓。均采用舒芬太尼（1～2）μg/kg、順式阿曲庫銨（0.15～0.2）mg/kg、依托咪酯（0.1～0.3）mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)時若血流動力學(xué)不平穩(wěn)，適當(dāng)擴容、調(diào)整體位并同時給予相應(yīng)的心血管活性藥物來維持誘導(dǎo)期血流動學(xué)平穩(wěn)，待麻醉深度足夠抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)后方行插管。氣管插管后行機械通氣，呼吸頻率10～12bpm，潮氣量（6～8）mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓32～36mmHg。靜脈泵注（4～8）mg·kg-1·h-1丙泊酚，（0.1～0.15）mg·kg-1·h-1順式阿曲庫銨，1μg·kg-1·h-1舒芬太尼維持麻醉，并根據(jù)手術(shù)刺激及血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果，間斷吸入七氟烷或使用相應(yīng)心血管活性藥物以維持生命征平穩(wěn)。常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸及烏司他丁行血液保護。

切皮時靜注肝素3mg/kg，使活化全血凝固時間（ACT）＞480s方開始CPB轉(zhuǎn)流。主動脈阻斷后即刻采用高鉀含血冷停搏液順行灌停心臟且每隔20～30min灌注1次并適當(dāng)增加灌注量、心臟表面冰屑降溫等措施進行心肌保護。CPB采取中度血液稀釋、灌注流量（60～70）mL·kg-1·min-1，平均動脈壓60～80mmHg，轉(zhuǎn)流期間鼻咽溫度27℃～30℃，維持動脈血pH值在7.35～7.45。主動脈開放心臟復(fù)跳后，持續(xù)泵注多巴酚丁胺（3～8）μg·kg-1·min-1，硝酸甘油 （0.1～0.3） μg·kg-1·min-1輔助左心功能，若多巴酚丁胺用量≥10μg·kg-1·min-1仍不能維持左心功能，則更換為腎上腺素，用量（0.05～0.1） μg·kg-1·min-1，若心肌收縮力仍欠佳，則聯(lián)合使用 （0.375～0.75） μg·kg-1·min-1的米力農(nóng)，視患者心功能及外周血管阻力情況調(diào)整血管活性藥物的具體用量。同時維持電解質(zhì)及酸堿平衡，維持血鉀水平在（4.5～5.0） mmoL/L，體外循環(huán)中補充鎂2.5g。停機前，若自主心率無法達目標(biāo)心率，則安置心臟表面起搏器。達CPB停機標(biāo)準(zhǔn)后使用1∶1魚精蛋白中和肝素后停機。

2.手術(shù)實施 手術(shù)均在全身麻醉中度低溫CPB下進行。手術(shù)操作盡量輕柔、準(zhǔn)確、快速，并保證有效的左心引流來降低左室前負荷，盡量減少升主動脈阻斷時間，避免過度牽拉、按壓心臟等心肌保護措施，爭取主動脈開放后心臟自動復(fù)跳。在積極處理電解質(zhì)和復(fù)溫后，若心臟不能自動復(fù)跳，則給予抗心律失常處理及心內(nèi)除顫。

四、統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以（±s） 表示，用t檢驗進行統(tǒng)計處理。

結(jié) 果 一、麻醉處理情況 麻醉誘導(dǎo)前有11 例 （28.9%） 輔助 （3～5） μg·kg-1·min-1多巴酚丁胺。麻醉誘導(dǎo)期間有26例（68.4%）需要輔助小劑量3～6mg麻黃堿1～2次、有16例（42.1%）需要輔助山莨菪堿2～5mg1次，有9例（23.7%）同時需要輔助麻黃堿和山莨菪堿。各有1例（2.6%）分別需要輔助西地蘭0.2～0.4mg和艾司洛爾10～20mg。通過處理，全部患者均平穩(wěn)渡過麻醉誘導(dǎo)期且麻醉藥用量并無明顯減少。全部患者的麻醉誘導(dǎo)時間均≥8min。

二、體外循環(huán)處理情況 主動脈阻斷后，所有患者均能順行灌停心臟。主動脈開放后，31例（81.6%） 患者心臟自動復(fù)跳，其余7（18.4%） 例因高血鉀或復(fù)溫不到位而出現(xiàn)室顫，經(jīng)過降鉀處理及進一步復(fù)溫后，有3例自動復(fù)跳，有4例心內(nèi)除顫（能量15～20J） 1～2次后復(fù)跳。CPB轉(zhuǎn)流時間78～239min，平均（118±36） min；主動脈阻斷時間43～139min，平均（79±46） min。

三、心臟復(fù)跳后處理情況 心臟復(fù)跳后，全部患者均常規(guī)泵注多巴酚丁胺（3～8） μg·kg-1·min-1、硝酸甘油 （0.1～0.3） μg·kg-1·min-1輔助心功能。但有9例（23.7%） 在多巴酚丁胺用量≥10μg·kg-1·min-1后心肌收縮力仍差，更換成（0.05～0.1） μg·kg-1·min-1腎上腺素；但其中 2 例（5.3%） 在腎上腺素＞0.1μg·kg-1·min-1后心肌收縮力仍欠佳，則聯(lián)合使用了（0.375～0.75） μg·kg-1·min-1米力農(nóng)后心功能好轉(zhuǎn)。除8例（21%） 安置心臟表面起搏器外，其余患者的自主心率均達目標(biāo)心率。全部患者復(fù)溫達目標(biāo)體溫、電解質(zhì)及酸堿能維持平衡、血鉀水平維持在（4.5～5.0）mmol/L后均順利停機。

四、手術(shù)處理情況 單純主動脈瓣置換術(shù)（AVR） 12例、二尖瓣置換術(shù)（MVR） 2例，AVR+MVR1例，同期行Bentall手術(shù)23例，4例60歲以上患者使用生物瓣，其余均使用機械瓣。全部患者安全渡過手術(shù)期并順利轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護病房進一步治療。

討 論 較之一般心臟瓣膜病，巨大左心室心臟瓣膜病患者對麻醉的耐受力下降，在麻醉誘導(dǎo)期可能發(fā)生嚴重心律失常、低心排量、心臟驟停等意外，故對麻醉處理提出了更高要求。而麻醉處理的關(guān)鍵是在圍手術(shù)期盡量保護各種代償機制，以維持有效的心輸出量[2]。

一、麻醉前規(guī)范的內(nèi)科治療及最佳手術(shù)時機的確定 充分的術(shù)前準(zhǔn)備可降低此類患者圍手術(shù)期各種風(fēng)險的發(fā)生率，并爭取在左心功能明顯惡化前盡早手術(shù)[3]。本組患者術(shù)前均予以強心、利尿、擴血管，營養(yǎng)心肌等治療來增加心臟儲備，同時糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。在應(yīng)用利尿劑和攝入不足的情況下，需特別警惕低鉀血癥[4]。高度重視對相關(guān)基礎(chǔ)疾病如慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓病、肝腎功能不全、心律失常等的處理，對降低圍手術(shù)期病死率有重要意義。經(jīng)前述處理后，視患者左心功能和全身情況的改善程度，盡快擇期手術(shù)。本組患者除8例術(shù)前準(zhǔn)備時間為2周外，其余均準(zhǔn)備至少3周，有3例術(shù)前準(zhǔn)備長達6周。但若在麻醉前準(zhǔn)備期間，病情無明顯改善甚至呈進行性加重，則應(yīng)盡快限期手術(shù)。

二、平穩(wěn)渡過麻醉誘導(dǎo)期 鑒于此類患者左心功能及全身狀況均不佳，故麻醉誘導(dǎo)的目標(biāo)是務(wù)必充分調(diào)動機體的各種代償機制來維護血流動力學(xué)，麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，合理應(yīng)用血管活性藥物，使患者保持平穩(wěn)的心率、血壓，這樣可以明顯減少巨大左心室患者出現(xiàn)惡性心律失常甚至轉(zhuǎn)流前的心臟驟停，使之平穩(wěn)渡過誘導(dǎo)期。本組麻醉誘導(dǎo)時CPB機均處于備用狀態(tài)，且要求外科醫(yī)生必須全部到位。本組有11例高危巨大左心室、左心功能不全的患者在麻醉誘導(dǎo)前已輔助多巴酚丁胺后方行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)給藥時務(wù)必謹慎，若用藥量過大、速度過快可發(fā)生嚴重低血壓、心律失常或急性肺水腫。常采取小劑量、多次疊加、緩慢的給藥方法，一旦出現(xiàn)血壓下降，立即短暫快速補充膠體液，同時根據(jù)不同瓣膜病的病生特點及當(dāng)時的血流動力學(xué)或有無快速心室率房顫等情況給予相應(yīng)血管活性藥物來維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。本組通過前述處理后全部平穩(wěn)渡過麻醉誘導(dǎo)期。

三、體外循環(huán)及手術(shù)操作時的心肌保護 行之有效的術(shù)中心肌保護是巨大左心室瓣膜置換手術(shù)成功與否的最關(guān)鍵因素[5]。本組患者CPB均采用高鉀低溫冷血心肌保護液間斷灌注心臟，使用主動脈根部順行灌注、或冠狀動脈竇直視灌注的方法，并使左右冠狀動脈灌注確切有效，且應(yīng)考慮心臟增大的程度，要相應(yīng)增加灌注量。在灌停前避免室顫的發(fā)生。同時，心臟外科醫(yī)生對心肌保護應(yīng)有全面的認識和理解，不但重視術(shù)前心肌功能儲備，手術(shù)操作應(yīng)盡量輕柔、準(zhǔn)確、快速，并保證有效的左心引流來降低左室前負荷，盡量減少升主動脈阻斷時間，避免過度牽拉、按壓心臟、盡量減小或避免心室切口等心肌保護措施。本組嚴格遵循此心肌保護措施后，有81.6%的患者在主動脈開放后心臟自動復(fù)跳，說明CPB中的心肌保護措施到位。

對于主動脈開放后心臟復(fù)蘇時出現(xiàn)持續(xù)室顫者，首先需明確是否因高鉀血癥、復(fù)溫不到位、低鎂血癥等導(dǎo)致，并經(jīng)及時處理后再行心內(nèi)除顫。對于反復(fù)除顫不能復(fù)跳者，應(yīng)注意排除冠狀動脈氣體栓塞，必要時重新阻斷灌注心臟則有助于心臟復(fù)蘇。本組在主動脈開放后心臟未能自動復(fù)跳的患者均因高血鉀或復(fù)溫不到位導(dǎo)致，經(jīng)相應(yīng)處理后均順利復(fù)跳，無一例需要反復(fù)除顫的患者，這也反應(yīng)了CPB中的心肌保護是完善的。

四、左心功能的支持 此類患者在瓣膜置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥是低心排綜合征[6,7]。低心排綜合征一般可通過盡早積極采取合理應(yīng)用心血管活性藥物支持左心功能來改善。心血管活性藥物的選擇可依患者情況、麻醉醫(yī)師的用藥習(xí)慣和科室條件等進行選擇。本組在心臟復(fù)跳后均先應(yīng)用多巴酚丁胺支持左心功能，且有76.3%的患者能較好維持左心功能。故認為多巴酚丁胺可以作為此類患者支持左心功能的一線用藥。但本組有23.7%的患者在多巴酚丁胺用量達最大劑量后左心收縮力仍差，但通過及時換用腎上腺素和進一步聯(lián)合應(yīng)用米力農(nóng)后左心收縮力得到明顯改善。故說明左心功能的支持應(yīng)及時、并密切觀察其對心血管活性藥物的反應(yīng)，反應(yīng)不佳應(yīng)及時更換藥物或聯(lián)合用藥，確認心功能有好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后方能逐步緩慢結(jié)束CPB。除了合理應(yīng)用心血管活性藥物外，適當(dāng)補充血制品維持滿意的前后負荷及尿量、及時糾正電解質(zhì)及酸堿平衡尤其是維持正常血鉀水平在（4.5～5.0）mmol/L并及時補充鎂離子等措施對巨大左心室患者左心功能的支持也尤為重要。