張 玲

0引言

淚道阻塞是一種常見的眼科疾病，淚道阻塞主要存在于淚小管、淚小點、鼻淚管以及淚總管等部位，臨床上主要表現(xiàn)為溢淚，甚至是溢膿，嚴(yán)重影響患者的眼部美觀[1-2]。而淚道阻塞如果得不到及時的治療，易引發(fā)淚囊炎，甚至可能導(dǎo)致患者終身溢淚，有些患者還會引發(fā)濕疹性皮炎等并發(fā)癥，對患者的生活和工作造成不良影響[3]。有文獻(xiàn)研究指出，淚道阻塞患者約占眼科患者的3%，女性居多，且高發(fā)群體為50歲左右的中老年人，高達(dá)70%以上[4]。淚道阻塞的治療方法有藥物治療、手術(shù)治療等，鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療淚道阻塞的經(jīng)典方式，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且患者術(shù)后瘢痕明顯，多數(shù)患者不能接受[5-6]。淚道置管術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單等特點，近年來逐漸成為治療淚道阻塞的主要方法[7]。本研究對淚道阻塞患者分別采用淚道逆行置管術(shù)、雙套環(huán)順行置管術(shù)、淚道U形置管術(shù)治療，比較三種置管術(shù)的治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2015-07/2018-06在我院診治的108例108眼淚道阻塞患者作為研究對象，均為單眼淚道阻塞。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有淚道阻塞患者均經(jīng)臨床診斷，且均符合《實用眼科學(xué)》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡30～70歲；(3)病程1～12a；(4)治療依從性較高，同意且配合隨訪治療，并取得知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不齊全的患者；(2)合并急性淚囊腫瘤等嚴(yán)重疾病影響本研究的患者；(3)精神病及其他影響認(rèn)知和溝通能力的患者；(4)妊娠及哺乳期的患者；(5)中途退出研究的患者。隨機(jī)分為三組，A組行淚道逆行置管術(shù)36例36眼，其中男13例，女23例，年齡30～63(平均48.51±5.42)歲，病程3～11(平均6.66±3.89)a；B組行雙套環(huán)順行置管術(shù)36例36眼，其中男15例，女21例，年齡34～70(平均49.85±5.35)歲，病程1～10(平均7.03±2.94)a；C組行淚道U形置管術(shù)36例36眼，其中男12例，女24例，年齡32～67(平均48.85±5.48)歲，病程4～12(平均6.27±3.49)a。三組患者的性別、年齡、病程等各項資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法術(shù)前所有患者進(jìn)行常規(guī)消毒和下鼻道黏膜麻醉處理。A組行淚道逆行置管術(shù)，采用淚點擴(kuò)張器對上下淚點進(jìn)行擴(kuò)張后，用生理鹽水對淚道進(jìn)行沖洗，從淚小點經(jīng)淚小管插入淚道探針[型號：ND-09A]，然后抽出探針內(nèi)芯后注射生理鹽水，將導(dǎo)絲插入探針后從下鼻道取出，采用淚點擴(kuò)張器在下鼻道逆行擴(kuò)張，將人工淚管逆行推到淚囊，確定位置正確后用生理鹽水沖洗淚道，直至淚道通暢為止，根據(jù)患者術(shù)后實際情況術(shù)后1～6mo拔出置管。B組行雙套環(huán)順行置管術(shù)，從上下淚點分別順行插入導(dǎo)引針，使針芯從前鼻孔伸出，用縫線使針芯回到導(dǎo)引針內(nèi)后拔出導(dǎo)引針，使之形成雙環(huán)套后放入環(huán)形硅膠引流管(型號：FR2)，將之順行放入淚道，無大量分泌物時1mo內(nèi)不需沖洗，1mo后可沖洗淚道，根據(jù)患者術(shù)后實際情況術(shù)后3～6mo拔出置管。C組行淚道U形置管術(shù)，從上下淚點開始，經(jīng)顳側(cè)斷端、鼻側(cè)斷端將探針置入淚囊，從下鼻道勾出淚道硅膠引流管[型號：2.7(F8)]，縫合斷裂出后將探針移出，將上下淚點的硅膠引流管打結(jié)后用縫線縫合固定，根據(jù)患者術(shù)后實際情況術(shù)后3～6mo拔出置管。術(shù)后使用冰袋冰敷術(shù)眼，叮囑患者勿摳鼻。采用5g/L左氧氟沙星滴眼液4次/d。術(shù)中出血量較多者采用克拉霉素膠囊治療，0.25g/次，2次/d，口服3～5d。術(shù)后第3d沖洗淚道并采用妥布霉素地塞米松滴眼液治療，每4d操作一次。術(shù)后第2mo開始2wk沖洗一次淚道，根據(jù)實際情況沖洗3～6mo。術(shù)后隨訪6mo。觀察三組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間，術(shù)中出血量越少，手術(shù)時間長，住院時間越短，則患者恢復(fù)情況越好。術(shù)中出血量=揩凈全部失血后的紗布重量(g)-干紗布重量(g)，1g=1mL。

療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：淚道完全通暢，溢淚等癥狀完全消失；有效：淚道通暢明顯改善，溢淚等癥狀明顯改善；無效：淚道阻塞，溢淚無改善[9]?？傆行?(治愈+有效)/總眼數(shù)×100%。淚道阻塞復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)淚道手術(shù)后再次出現(xiàn)淚溢癥狀3mo以上，淚道沖洗不通則可診斷為淚道復(fù)發(fā)。術(shù)后3mo內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括淚小點外翻、淚點撕裂、鼻出血、引流管脫落、淚道阻塞復(fù)發(fā)，以及淚道阻塞復(fù)發(fā)情況。淚道阻塞復(fù)發(fā)率=淚道阻塞復(fù)發(fā)眼數(shù)/(總眼數(shù)-無效眼數(shù))×100%。

2結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間及住院時間比較三組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2三組患者治療療效比較A組的治療總有效率為91.7%，低于B組的94.4%，C組的97.2%，但三組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.215，P=0.643)，見表2。

2.3三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和淚道阻塞復(fù)發(fā)情況比較A組并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，高于B組的5.6%，高于C組的2.8%；A組淚道阻塞復(fù)發(fā)率為9.1%，高于B組的5.9%，高于C組的5.9%，經(jīng)Fisher檢驗，三組并發(fā)癥發(fā)生情況和淚道阻塞情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010、0.029)，見表3。

3討論

正常情況下，成年人每隔16h會分泌淚液0.5～1.0mL以達(dá)到濕潤眼球的作用，分泌的淚液部分進(jìn)入鼻腔，部分被蒸發(fā)[10]。引發(fā)淚道阻塞的原因包括先天性發(fā)育因素、異物、外傷、炎癥等，如果淚道阻塞沒有進(jìn)行及時治療，淚液會長時間停留在淚道，使淚道出現(xiàn)膿腫感染，加重患者眼部疾病[11-12]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，淚道置管術(shù)已經(jīng)成為治療淚道阻塞的常用方法，置管術(shù)通過將硅膠引流管置入體內(nèi)，結(jié)合淚道沖洗，在不損傷淚道生理結(jié)構(gòu)，不改變淚液排出路徑的前提下對淚道阻塞部位進(jìn)行擴(kuò)張、疏通，在淚道阻塞治療中取得良好的效果[13-14]。淚道置管術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中使用的引流管探針具有記憶功能，能夠在不損傷鼻腔黏膜的情況下準(zhǔn)確引入淚道，且引流管壁有孔，不僅可以將淚道滲出液引出，還可以在沖洗時將藥物滲入黏膜[15]。以往對淚道阻塞的手術(shù)治療，患者術(shù)后多出現(xiàn)瘢痕，而隨著人們生活水平的提高，對美觀的要求也不斷提高，因此以往的治療方法多數(shù)患者不能接受，而置管是固定于淚道內(nèi)，因此無外觀瘢痕出現(xiàn)，在臨床上受到醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可。

組別眼數(shù)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(min)住院時間(d)A組3616.51±2.4320.60±4.864.73±1.46B組3617.59±3.3323.96±5.91 a4.12±1.12C組3618.77±3.51 a21.25±5.47c3.31±1.33 a,c F4.7083.87710.631P0.0110.024<0.001

注： A組：行淚道逆行置管術(shù)；B組：行雙套環(huán)順行置管術(shù)；C組：行淚道U形置管術(shù)。aP<0.05vsA組；cP<0.05vsB組。

表2 三組患者治療療效比較眼(%)

注： A組：行淚道逆行置管術(shù)；B組：行雙套環(huán)順行置管術(shù)；C組：行淚道U形置管術(shù)。

表3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和淚道阻塞復(fù)發(fā)情況比較

眼(%)

注： A組：行淚道逆行置管術(shù)；B組：行雙套環(huán)順行置管術(shù)；C組：行淚道U形置管術(shù)。

本文資料顯示淚道U形置管術(shù)(C組，97.2%)的治療總有效率最高，雙套環(huán)順行置管術(shù)(B組，94.4%)次之，淚道逆行置管術(shù)(A組，91.7%)最低，劉錦[16]研究中采用雙套環(huán)順行支管治療淚小管斷裂總有效率高達(dá)93.9%，王改紅[9]研究采用淚道逆行置管術(shù)治療慢性淚囊炎的治療總有效率為92.6%，與本文研究結(jié)果相吻合。A組(11.1%)并發(fā)癥發(fā)生最多，C組(2.8%)最少；A組(9.1%)淚道阻塞復(fù)發(fā)率均高于B、C組(5.9%)。分析原因在于：淚道U形置管術(shù)中的U形管無毒、無刺激，長時間置留于體內(nèi)不會出現(xiàn)排斥反應(yīng)，出現(xiàn)的并發(fā)癥相對較少，且U形置管術(shù)為雙管，支撐擴(kuò)張淚道的效果要高于另外兩種置管術(shù)。而置管術(shù)均為將引流管置入體內(nèi)進(jìn)行支撐擴(kuò)張，均能夠有效治療淚道阻塞，因此治療效果雖然有差異，但是相差不大。

淚道逆行置管術(shù)從淚道小點將淚道探針插入，并垂直進(jìn)入淚管，因而對淚小管的牽拉和損傷較輕，可減少淚點撕裂等并發(fā)癥、術(shù)中出血量，選擇合適的位置進(jìn)行淚道擴(kuò)張，也可使淚總管的損傷減輕。同時，淚道逆行置管術(shù)可不改變淚道的解剖結(jié)構(gòu)，具有操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等特點。與淚道逆行置管術(shù)相比，雙套環(huán)順行置管更符合淚道的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點，其置管方向與鼻淚管下部Hasner瓣和淚囊Rosenmueller 瓣朝向相同，因而可減少對瓣膜的損傷。下鼻甲黏膜表面纖維方向也是由上到下、由前向后，順行置管可減少對黏膜的損傷。淚道U形置術(shù)中的U形管是在上下淚點分別插入硅膠管，在淚囊鼻淚管內(nèi)將其合并成為一條，呈半圓弧狀彎曲，能夠有效支撐擴(kuò)張淚道，直至淚道壁創(chuàng)傷愈合。本文研究結(jié)果顯示A組手術(shù)時間最短，A組術(shù)中出血量最少，但C組的住院時間最少。王改紅[9]研究顯示，淚道逆行置管術(shù)手術(shù)時間短、操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，與本文研究結(jié)果相吻合。研究結(jié)果證明逆行置管術(shù)的創(chuàng)傷相對于另外兩種置管術(shù)小，且手術(shù)時間相對更短，但淚道U形置管術(shù)的住院時間更短，說明U形置管術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于另外兩種置管術(shù)。

本文研究中，淚道逆行置管術(shù)有3眼治療后無效，其中2眼為瞼緣松弛，下淚點不能夠浸潤于淚湖，因而術(shù)后導(dǎo)致患者溢淚，1眼為合并慢性結(jié)膜炎患者，有大量結(jié)石，長期的慢性炎癥使淚道黏膜局部粘連、增生，而影響治療療效。雙套環(huán)順行置管術(shù)有2眼治療后無效，患者管腔內(nèi)彎曲、狹窄，出現(xiàn)沖洗不暢、術(shù)后溢淚，對治療造成影響。淚道U形置管術(shù)有1眼治療后無效，患者因組織腫脹而探通困難，形成假道，因而治療療效無效。有研究指出，采用新型RS淚道引流管治療淚道阻塞，治愈率為90%，治療總有效率為96%[17]，因而選擇合適的淚道引流管十分重要。

綜上所述，淚道逆行置管、雙套環(huán)順行置管、淚道U形置管用于治療淚道阻塞患者的療效均較高，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和淚道阻塞復(fù)發(fā)較少，但淚道逆行置管術(shù)可減少術(shù)中出血量、手術(shù)時間，淚道U形置管術(shù)可減少患者住院時間。