鄭宋華　吳盛喜

[摘要] 目的 分析不同呼吸機(jī)模式在重癥肌無力危象中的應(yīng)用效果。 方法 研究時(shí)段自2015年11月—2018年11月，方便選取該院收治的重癥肌無力危象患者20例，以隨機(jī)化原則分組，分試驗(yàn)組（10例，同步間歇指令通氣與壓力支持通氣聯(lián)合）、對照組（10例，壓力控制通氣模式），比較臨床療效、各指標(biāo)變化情況、上機(jī)時(shí)間、ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）留置時(shí)間、并發(fā)癥。 結(jié)果 ①試驗(yàn)組臨床總有效率（100.00%）顯著較對照組（60.00%）高（χ2=5.000，P=0.025）。②試驗(yàn)組治療后1 h二氧化碳分壓、氧分壓、呼吸頻率、心率分別是（50.62±2.05）mmHg、（60.25±3.25）mmHg、（13.52±2.05）次/min、（92.62±6.28）次/min;試驗(yàn)組治療后24 h二氧化碳分壓、氧分壓、呼吸頻率、心率分別是（40.08±1.26）mmHg、（83.26±9.26）mmHg、（10.05±1.25）次/min、（78.25±4.16）次/min;對照組治療后1 h二氧化碳分壓、氧分壓、呼吸頻率、心率分別是（54.26±2.05）mmHg、（63.24±3.06）mmHg、（16.51±2.04）次/min、（103.58±6.11）次/min;試驗(yàn)組治療后24 h二氧化碳分壓、氧分壓、呼吸頻率、心率分別是（44.26±1.62）mmHg、（86.25±8.05）mmHg、（13.25±1.31）次/min、（84.62±7.04）次/min。試驗(yàn)組治療后1 h顯著較對照組低（t=3.970、2.118、3.270、3.956，P=0.001、0.048、0.004、0.001）;試驗(yàn)組治療后24 h顯著較對照組低（t=6.441、2.317、5.589、2.464，P=0.000、0.033、0.000、0.024）。①試驗(yàn)組上機(jī)時(shí)間、ICU留置時(shí)間分別是（10.02±0.68）d、（18.26±3.05）d;對照組分別是（11.38±1.04）d、（26.66±5.07）d，試驗(yàn)組顯著較對照組短（t=3.461、4.490 P=0.003、0.000）。④試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）顯著較對照組（60.00%）低（χ2=5.495，P=0.019）。結(jié)論 同步間歇指令通氣與壓力支持通氣聯(lián)合對重癥肌無力危象患者生命體征影響不大，且明顯縮短了患者ICU留置時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效，值得借鑒。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機(jī);重癥肌無力危象;應(yīng)用效果

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（c）-0026-04

[Abstract] Objective To analyze the application effect of different ventilator modes in myasthenia gravis crisis. Methods From November 2015 to November 2018， 20 patients with myasthenia gravis crisis in our hospital were convenient selected and grouped by randomization. The test group （10 cases， synchronized intermittent mandatory ventilation and pressure support ventilation combined）， the control group （10 cases， pressure control ventilation mode）， compare clinical efficacy， changes in various indicators， time of the machine， ICU （intensive care unit） indwelling time， complications. Results 1.The total clinical effective rate （100.00%） of the experimental group was significantly higher than that of the control group （60.00%） （χ2=5.000， P=0.025）. 2.1 h after treatment， the partial pressure of carbon dioxide， oxygen partial pressure， respiratory rate and heart rate were （50.62±2.05） mmHg， （60.25±3.25） mmHg， （13.52±2.05） times/min， （92.62±6.28） times/min; the partial pressure of carbon dioxide， oxygen partial pressure， respiratory rate， and heart rate at 24 h after treatment were （40.08±1.26） mmHg，（83.26±9.26） mmHg， （10.05±1.25） times/min， （78.25±4.16） times/min; the control group 1 h after CO2 partial pressure， oxygen partial pressure， respiratory rate， and heart rate were （54.26±2.05） mmHg， （63.24±3.06） mmHg， （16.51±2.04） times/min， （103.58± 6.11） times/min; the carbon dioxide partial pressure， oxygen partial pressure， respiratory rate and heart rate of the test group 24 h after treatment were （44.26±1.62）mmHg， （86.25±8.05） mmHg， （13.25±1.31） times/min， （84.62 ±7.04） times/min. The test group was significantly lower than the control group at 1 h（t=3.970， 2.118， 3.270， 3.956，P=0.001， 0.048， 0.004， 0.001）; the test group was significantly lower than the control group at 24 h after treatment（t=6.441，2.317，5.589，2.463， P=0.000， 0.033， 0.000， 0.024）. 3.The test time and ICU indwelling time of the test group were（10.02±0.68）d and （18.26±3.05）d， respectively; the control group were （11.38±1.04）d and （26.66±5.07）d， respectively. The control group was short （t=3.461， 4.490， P=0.003， 0.000）. 4.The incidence of complications in the experimental group （10.00%） was significantly lower than that in the control group （60.00%）（χ2=5.495，P=0.019）. Conclusion Synchronous intermittent mandatory ventilation combined with pressure support ventilation has little effect on the vital signs of patients with myasthenia gravis crisis， and significantly shortens the ICU indwelling time and reduces the incidence of complications. It is safe and effective and worth learning.

[Key words] Ventilator; Myasthenia gravis crisis; Application effect

重癥肌無力危象是一種臨床常見病，具有較高的發(fā)生率和死亡率，危象發(fā)生之后，會(huì)引發(fā)神經(jīng)肌麻痹，需及時(shí)建立人工氣道，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)的通氣模式對于改善機(jī)械通氣極為重要，既保證機(jī)械通氣效果，又能降低并發(fā)癥發(fā)生率是目前臨床高度關(guān)注的熱點(diǎn)[1-2]。在上述研究背景下，該文2015年11月—2018年11月方便選取該院收治的重癥肌無力危象患者20例研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的重癥肌無力危象患者20例，以隨機(jī)化原則分組，分試驗(yàn)組（n=10）、對照組（n=10）。試驗(yàn)組女性：男性例數(shù)之比為7：3，年齡在28～72歲，平均年齡為（50.06±5.62）歲;病程在4～28個(gè)月，平均病程為（16.32±3.05）個(gè)月;體重在42～78 kg，平均體重為（65.25±5.14）kg。對照組女性6例，男性4例，年齡在29～70歲，平均年齡為（50.01±5.58）歲;病程在5～28個(gè)月，平均病程為（16.38±3.01）個(gè)月;體重在43～77 kg，平均體重為（65.34±5.04）kg?；€資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足2015版《中國重癥肌無力診斷和治療指南》[3]中對“重癥肌無力危象”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)氯化騰喜龍?jiān)囼?yàn)、新斯的明試驗(yàn)、阿托品抑制GH試驗(yàn)、胸部CT檢查、肌電圖診斷。②病情穩(wěn)定者。③家屬均知情，且簽字“知情同意書”。④醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸/心力衰竭、惡性腫瘤者。②存在精神疾病、聽語障礙者。③研究前接受過相關(guān)治療者。④臨床資料不完整者。⑤哺乳期、妊娠期的女性。⑥肝、腎、肺、心等臟器合并其他重大疾病者。

1.2? 方法

予以短時(shí)高流量、高濃度吸氧，減輕患者呼吸機(jī)的無力、疲勞，確保血氧飽和度>95%，進(jìn)行氣管插管，確保氣管導(dǎo)管在恰當(dāng)位置，與呼吸機(jī)連接，進(jìn)行機(jī)械通氣，治療后若患者二氧化碳分壓、呼吸頻率、心率等生命體征正常，則可脫機(jī)。呼吸機(jī)撤離指征：①病情病情穩(wěn)定，無感染，意識(shí)清楚、循環(huán)穩(wěn)定，可自主攝入熱量、肌力以及營養(yǎng)狀態(tài)良好。②呼吸功能明顯改善。③血紅蛋白在100 g/L以上。④水電解質(zhì)平衡。⑤腎功能正常。⑥向患者講述撤機(jī)的要求和目的，讓患者有一定的心理準(zhǔn)備，取得患者配合。脫機(jī)時(shí)盡可能縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，呼吸機(jī)也可簡單停用，呼吸機(jī)停用的時(shí)間應(yīng)結(jié)合患者耐受能力、血氧飽和度、心率、呼吸動(dòng)度以及頻率等綜合考慮，適當(dāng)延長，避免發(fā)生脫機(jī)困難。脫機(jī)過程中應(yīng)加強(qiáng)對患者血氧飽和度、血壓、呼吸節(jié)律、呼吸頻率等生命體征的監(jiān)測，以便及時(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)搶救。停用呼吸機(jī)之后，要繼續(xù)進(jìn)行氣囊吸氧，盡可能保證患者正常吸氧，吸氧方式可逐漸過渡為鼻導(dǎo)管吸氧，如果生命體征未見異常，即可將人工氣道拔除。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：①臨床癥狀消失，治療藥物減少程度>1/2為顯效。②臨床癥狀可見顯著好轉(zhuǎn)，治療藥物減少程度>1/2為有效。③臨床癥狀無明顯改善、治療藥物無明顯減少則為無效。總有效率為①②之和，除以總例數(shù)。

（2）各指標(biāo)變化情況：包括所有研究對象治療前、治療后1 h、24 h的二氧化碳分壓、氧分壓、呼吸頻率、心率。

（3）上機(jī)時(shí)間、ICU留置時(shí)間。

（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)所有研究對象治療期間腹瀉、肺不張、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理該研究相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（各指標(biāo)變化情況、上機(jī)時(shí)間、ICU留置時(shí)間）用（x±s）表示，展開t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（臨床療效、并發(fā)癥）用[n（%）]表示，以χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組臨床療效對比

臨床總有效率：試驗(yàn)組（100.00%）顯著較對照組（60.00%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組各指標(biāo)變化情況對比

二氧化碳分壓、氧分壓、呼吸頻率、心率：治療前兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1 h、24 h：試驗(yàn)組顯著較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組上機(jī)時(shí)間、ICU留置時(shí)間對比

上機(jī)時(shí)間、ICU留置時(shí)間：試驗(yàn)組顯著較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

并發(fā)癥發(fā)生率：試驗(yàn)組（10.00%）顯著較對照組（60.00%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

重癥肌無力患者受到多種因素的影響，延髓肌、呼吸肌等均出現(xiàn)了突發(fā)性嚴(yán)重?zé)o力，則為稱為重癥肌無力危象，導(dǎo)致患者不能講分泌物正常排出，無法維持機(jī)體正常的換氣功能，如果治療方法不當(dāng)或者治療不及時(shí)，極易導(dǎo)致患者死亡[4-5]。重癥肌無力危象患者主要的臨床特征是反拗危象、中樞神經(jīng)癥狀、煙堿樣中毒癥狀毒蕈堿樣中毒、膽堿能危象等，同時(shí)還伴有渾身出汗、瞳孔縮小、腸鳴音亢進(jìn)、肌肉跳動(dòng)癥狀。近年來臨床有研究發(fā)現(xiàn)，重癥肌無力危象的發(fā)生與免疫機(jī)制紊亂聯(lián)系密切，主要是由于AChR（突觸后膜乙酰膽鹼受體）病變所致[6-8]。

該文研究示：試驗(yàn)組臨床總有效率（100.00%）顯著較對照組（60.00%）高，治療后1 h、24 h二氧化碳分壓、氧分壓、呼吸頻率、心率顯著較對照組低，試驗(yàn)組上機(jī)時(shí)間、ICU留置時(shí)間顯著較對照組短，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）顯著較對照組（60.00%）低（P<0.05）。分析原因如下：①呼吸機(jī)通氣是當(dāng)前臨床治療重癥肌無力危象的主要方法，同步間歇指令通氣有效避免了非同步間歇指令通氣時(shí)自主呼吸連續(xù)性出現(xiàn)以及指令通氣給患者帶來的不適感，根據(jù)患者具體病情設(shè)計(jì)合理的呼吸頻率、潮氣量，每完成1次指令通氣，相應(yīng)預(yù)設(shè)指令通氣頻率即可認(rèn)為是一個(gè)周期[9-10]。②同步間歇指令通氣下釋放出的強(qiáng)制通氣量，同步于患者吸氣負(fù)壓，大部分作用在呼吸肌群，可有效避免呼吸肌萎縮。壓力支持通氣為當(dāng)前臨床主要的通氣模式，壓力支持通氣的前提是患呼吸驅(qū)動(dòng)必須可靠，提高呼吸機(jī)與患者自主呼吸配合的協(xié)調(diào)性，提高人機(jī)同步性，治療效果顯著[11-12]。③壓力支持通氣有效避免了呼吸機(jī)的阻力，減輕了呼吸肌做功，提高患者對呼吸機(jī)的適應(yīng)性，同步間歇指令通氣與壓力支持通氣聯(lián)合可有效縮短患者ICU留置時(shí)間，一定程度上降低了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、氣壓傷的發(fā)生率，減少住院費(fèi)用，減輕患者、家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更符合當(dāng)前臨床需求，患者接受度較高。

在李泓等[8]研究中，壓力支持通氣聯(lián)合同步間歇指令通氣聯(lián)合撤機(jī)成功率在84.5%，李泓研究結(jié)果與該研究結(jié)果相近，證實(shí)了壓力支持通氣聯(lián)合同步間歇指令通氣在在重癥肌無力危象治療中的可行性、有效性。

綜上所述，重癥肌無力危象患者采納同步間歇指令通氣與壓力支持通氣聯(lián)合治療，療效顯著，縮短患者ICU停留時(shí)間，一定程度上減輕了患者、家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，安全性更高，值得信賴并將其大力推廣。

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（收稿日期：2019-06-25）