郭善明　李惠長(zhǎng)　張家彬

[摘要] 目的 比較經(jīng)皮腎鏡鈥激光、氣壓彈道以及超聲碎石術(shù)治療腎結(jié)石的療效及安全性。方法 方便選取該院2016年8月—2018年8月收治的120例腎結(jié)石患者，隨機(jī)分成鈥激光組、氣壓彈道組以及超聲組，每組40例，分別采取經(jīng)皮腎鏡下鈥激光、氣壓彈道以及超聲碎石進(jìn)行治療，比較3組的療效及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 3組在術(shù)中出血量、腎造瘺管留置時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而氣壓彈道組的手術(shù)時(shí)間（72.8±26.9）min及超聲組的手術(shù)時(shí)間（82.7±24.9）min低于鈥激光組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.65，P<0.05），且氣壓彈道組的結(jié)石處理時(shí)間（38.1±12.3）min和超聲組的結(jié)石處理時(shí)間（43.1±12.9）min也低于鈥激光組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=21.260，P<0.05）。另外3組的一期結(jié)石清除率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡鈥激光、氣壓彈道和超聲3種碎石方式均是治療腎結(jié)石的安全且有效的方法，氣壓彈道和超聲碎石在碎石效率方面優(yōu)于鈥激光碎石。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡;氣壓彈道;鈥激光;超聲碎石;腎結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R699? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（c）-0023-03

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy， pneumatic trajectory and ultrasonic lithotripsy in the treatment of renal calculi. Methods 120 patients with kidney stones admitted to our hospital from August 2016 to August 2018 were convenient randomly divided into holmium laser group， pneumatic ballistic group and ultrasound group. Each group of 40 patients underwent percutaneous nephrolithoscopic holmium laser. Pneumatic trajectory and ultrasound lithotripsy were used to compare the efficacy and complications of the three groups. Results There were no significant differences in intraoperative blood loss， renal intubation time， and complication rate between the three groups （P>0.05）. The operation time of the pneumatic ballistic group （72.8±26.9）min and the operation time of the ultrasound group （82.7±24.9）min were lower than those of the holmium laser group， the difference was statistically significant （F=7.65， P<0.05）， and the pneumatic ballistic group of the stone treatment time （38.1±12.3）min and the ultrasound treatment time （43.1±12.9）min were also lower than the holmium laser group， the difference was statistically significant （F=21.26， P<0.05）. There was no significant difference in the clearance rate of the first stage stones in the other three groups （P>0.05）. Conclusion Percutaneous nephrolithoscopic holmium laser， pneumatic ballistic and ultrasonic are the safe and effective methods for the treatment of kidney stones. Pneumatic ballistics and ultrasonic lithotripsy are superior to holmium laser lithotripsy in gravel efficiency.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy; Pneumatic trajectory; Holmium laser; Ultrasonic lithotripsy; Kidney stones

尿路結(jié)石是我國(guó)乃至世界部分國(guó)家泌尿外科最常見(jiàn)疾病之一，而腎結(jié)石是尿路結(jié)石最常見(jiàn)的類型，不僅可引起腰背部酸痛、血尿、發(fā)熱等臨床癥狀，還直接影響人們的工作及生活，而腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，部分經(jīng)歷碎石治療的患者常常因結(jié)石復(fù)發(fā)多次進(jìn)行碎石治療，甚至造成因腎功能嚴(yán)重減退形成腎萎縮而最終不得不摘除腎臟的悲劇[1]。

腎結(jié)石的診斷可通過(guò)臨床癥狀及影像學(xué)檢查（如超聲、腹部平片、CT等）明確，而清除結(jié)石是治療腎結(jié)石的主要目的。近年來(lái)隨著超聲、放射、CT等技術(shù)的發(fā)展，以及腔內(nèi)碎石設(shè)備的不斷升級(jí)更新，經(jīng)皮腎碎石術(shù)得到迅猛發(fā)展，逐漸成為治療腎結(jié)石的主要治療方法之一[2]。目前臨床實(shí)踐中采用PCNL治療腎結(jié)石的主要碎石設(shè)備包括鈥激光、氣壓彈道以及超聲進(jìn)行碎石，該研究方便選擇該院2016年8月—2018年8月收治的120例腎結(jié)石患者，隨機(jī)分成鈥激光組、氣壓彈道組以及超聲組，每組40例，比較及評(píng)價(jià)不同碎石方式的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇就診該院的120例腎結(jié)石患者，所有病例均經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查（B超、KUB、IVP或CT）診斷明確，征得患者及家屬同意，并經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。有明確手術(shù)適應(yīng)證，排除合并腎癌、多囊腎、腎解剖畸形、腎結(jié)核患者，嚴(yán)重脊柱后凸畸形者致無(wú)法擺手術(shù)體位者;過(guò)度肥胖導(dǎo)致皮腎通道建立困難者（皮膚至腎臟距離超過(guò)20 cm）;控制不良的高血壓、糖尿病等明顯加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)疾病者。按照碎石方法隨機(jī)分為鈥激光組、氣壓彈道組以及超聲組，每組各40例。3組患者術(shù)前一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2? 手術(shù)方法

患者均采取氣管插管全麻，取俯臥位，應(yīng)用超聲掃描患側(cè)腎臟的基本情況，選擇符合穿刺要求的腎盞，穿刺點(diǎn)一般選擇患側(cè)肩胛線與腋后線11肋間或12肋的下緣;將18G的穿刺針自穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，超聲確認(rèn)進(jìn)入腎盞或結(jié)石表面，置入導(dǎo)絲后退出穿刺針鞘，利用導(dǎo)絲進(jìn)行穿刺通道擴(kuò)張，建立皮腎工作通道。鈥激光組采用腎鏡，應(yīng)用柯立恩鈥激光機(jī)，調(diào)整功率為20W，利用灌注液壓力將結(jié)石碎片沖出或利用取石鉗取出結(jié)石。氣壓彈道組及超聲組：沿鞘置入F20腎鏡，到達(dá)腎集合系統(tǒng)，尋及結(jié)石，兩組分別應(yīng)用瑞士EMS第四代超聲氣壓彈道碎石機(jī)的氣壓彈道碎石桿和超聲碎石桿將結(jié)石擊碎，氣壓彈道組利用水壓將結(jié)石沖出，超聲組通過(guò)連接負(fù)壓吸引裝置將結(jié)石碎片吸出。最后，待碎石清石完成后，調(diào)整腎鏡，找到輸尿管導(dǎo)管，探查腎內(nèi)各盞及輸尿管上段無(wú)明顯結(jié)石殘留，拔除輸尿管導(dǎo)管后常規(guī)放置輸尿管支架管，并在腎內(nèi)留置腎造瘺管一根，術(shù)后3 d復(fù)查血肌酐，術(shù)后3～4 d復(fù)查KUB及CT了解結(jié)石殘余及雙-J管位置情況。如殘石直徑<4 mm或無(wú)結(jié)石殘留則可拔除腎造瘺管，術(shù)后4～6周拔除雙-J管。

1.3? 觀察指標(biāo)

比較3組的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石處理時(shí)間、術(shù)中出血量、腎造瘺管留置時(shí)間、Ⅰ期結(jié)石清除率以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)情況的比較

3組的術(shù)中出血量、術(shù)后腎造瘺管留置時(shí)間、Ⅰ期結(jié)石清除率等項(xiàng)目均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而手術(shù)時(shí)間、結(jié)石處理時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組內(nèi)比較結(jié)果顯示鈥激光組的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石處理時(shí)間大于氣壓彈道組及超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），3組的一期結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表2、表3。

2.2? 3組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

鈥激光組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%（4/40），其中發(fā)熱感染2例，出血2例;氣壓彈道為12.5%（5/40），其中繼發(fā)出血2例，感染發(fā)熱3例;超聲組為12.5%（5/40），其中造瘺口滲液1例，繼發(fā)出血4例。3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)圖1、圖2。

3? 討論

提高結(jié)石一期清石率及減少創(chuàng)傷并發(fā)癥是治療腎結(jié)石的主要目的，傳統(tǒng)方法主要采用開(kāi)放取石術(shù)，不僅創(chuàng)傷大，對(duì)復(fù)雜性結(jié)石手術(shù)存在結(jié)石殘余率高，而體外沖擊波碎石針對(duì)<2 cm的腎結(jié)石效果較好，成功率可達(dá)90%，但該方式對(duì)于>2 cm的結(jié)石成功率明顯下降[3]。朱峰等[4]研究表明，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已經(jīng)成為臨床治療腎結(jié)石的首選方式。目前常用的碎石方法包括鈥激光、氣壓彈道及超聲碎石，更多對(duì)比研究集中在鈥激光與超聲或氣壓彈道碎石的對(duì)比研究，該研究通過(guò)隨機(jī)分組方式，分別采用3種碎石方式進(jìn)行對(duì)比研究，分析不同碎石方式的療效及并發(fā)癥。

此次研究中，鈥激光組平均碎石取石時(shí)間為（57.5±15.9）min，而孫穎浩等人[5]通過(guò)對(duì)105例腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的平均碎石取石時(shí)間為44 min，該研究中鈥激光為大功率激光，比較結(jié)果顯示該文鈥激光碎石的時(shí)間偏長(zhǎng)，考慮與該研究中使用的鈥激光功率偏低有關(guān)，而鈥激光組的手術(shù)時(shí)間為（93.4±19.1）min，與另一項(xiàng)[6]通過(guò)對(duì)334例腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間相近。該研究顯示，鈥激光組的碎石及手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于氣壓彈道組及超聲組，可能有以下因素：激光工作效率降低，碎石后形成大量碎石分布于腎盂、腎盞，影響視野同時(shí)需反復(fù)取石，導(dǎo)致操作變慢，而氣壓彈道組或超聲組可以連續(xù)碎石，縮短了碎石及手術(shù)時(shí)間[7]。

氣壓彈道主要是利用高壓氣體產(chǎn)生的能量傳遞給碎石桿，利用脈沖式的壓力將結(jié)石擊碎， 其碎石效率高于鈥激光， 且使用氣壓轉(zhuǎn)化過(guò)程中并不會(huì)產(chǎn)生電能， 不會(huì)對(duì)患者造成意外傷害， 對(duì)組織損傷較小[8];該研究組中氣壓彈道組碎石時(shí)間及手術(shù)時(shí)間少于鈥激光組，與甘永波[9]的研究結(jié)果相近，表明氣壓彈道是一種高效率的碎石方式。而超聲碎石也是一種高效率、低損傷的碎石方式，該文結(jié)果顯示超聲組術(shù)后未出現(xiàn)感染發(fā)熱，鈥激光及氣壓彈道組均出現(xiàn)碎石過(guò)程中感染發(fā)熱患者，提示超聲碎石對(duì)感染性結(jié)石具有更好效果[10]，分析原因可能為超聲可利用負(fù)壓吸引裝置將腎盂腎盞內(nèi)的有害毒素及時(shí)吸出，減少增加感染機(jī)會(huì);另外超聲組的術(shù)后繼發(fā)出血最多，考慮原因是超聲探頭較粗，在負(fù)壓吸引過(guò)程中容易造成黏膜損傷，且超聲碎石過(guò)程產(chǎn)生的熱量多，也是造成術(shù)后出血的原因之一。周清風(fēng)等人[11]的研究結(jié)果顯示鈥激光組的一期結(jié)石清除率高于氣壓彈道組，該文結(jié)果顯示鈥激光碎石術(shù)一期結(jié)石清除率與氣壓彈道組、超聲組無(wú)差別，與研究結(jié)果不一致，考慮與術(shù)者對(duì)碎石設(shè)備的熟練程度有關(guān)。

綜上所述，鈥激光、氣壓彈道及超聲碎石在腎結(jié)石的治療中均有較好的效果，三者的一期結(jié)石清除率相近，但氣壓彈道及超聲碎石手術(shù)時(shí)間短，效率更高，因此臨床醫(yī)生可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療條件選擇碎石方案。

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（收稿日期：2019-06-21）