張 玲，陳曦霞，李 林，湯水福

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，廣東 廣州510450）

慢性腎衰竭是各種原發(fā)和繼發(fā)慢性腎臟病持續(xù)性進(jìn)展的最終結(jié)局，腎功能進(jìn)行性減退，屬進(jìn)行性不可逆的臨床綜合征[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CRF 的發(fā)病機(jī)制主要是腎小球硬化及腎小管纖維化[2-3]，致代謝產(chǎn)物不能排出體外而大量蓄積體內(nèi)，又因腎臟內(nèi)分泌功能障礙，又會(huì)出現(xiàn)水鈉潴留、高鉀血癥等電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，影響機(jī)體其他各項(xiàng)組織器官，其治療尚無(wú)特效方法，最終進(jìn)入尿毒癥階段則采取腎臟替代治療——透析或腎臟移植。臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥可有效延緩病情進(jìn)展及緩解癥狀。

吾師湯水福教授，師承全國(guó)名老中醫(yī)專(zhuān)家洪欽國(guó)，廣東省第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，廣東省中醫(yī)腎病重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科主任，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。深耕中西醫(yī)結(jié)合腎臟病臨床、科研、教學(xué)工作30 余載，對(duì)多種腎臟疾病的治療以扎實(shí)的理論為底、以豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為基，取得了良好的療效。筆者有幸從師習(xí)之，得其言傳身授，現(xiàn)將老師治療慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與讀者共饗。

1 病因病機(jī)

古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒(méi)有慢性腎衰竭的病名，依據(jù)CRF 可出現(xiàn)的癥狀及體征，類(lèi)似中醫(yī)學(xué)的“虛勞”“腎風(fēng)”“水腫”“關(guān)格”“癃閉”“溺毒”等病證范疇。虛勞作為病名首見(jiàn)于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》提出：“精氣奪則虛?！薄端貑?wèn)·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！?/p>

1.1 脾腎虧虛為本 本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其中，本虛是本病的基本條件，包括肺、脾、腎等臟腑虛損，尤以脾腎兩臟為主。脾胃[4]為后天之本，主運(yùn)化食物、水液，《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》說(shuō)：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！薄端貑?wèn).厥論》道：“脾為胃行其津液者。”脾氣在水液的升降布散運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮著樞紐作用，使之上行下達(dá)，暢通無(wú)阻，從而維持水液代謝平衡。腎為先天之本，藏精，主水，腎氣及腎陰腎陽(yáng)對(duì)水液代謝過(guò)程中各臟腑之氣的功能，尤其是脾肺之氣的運(yùn)化和輸布水液的功能，具有促進(jìn)和調(diào)節(jié)作用。先后天之本脾腎兩臟相互促進(jìn)，共同完成機(jī)體水液代謝。脾腎虧虛，必然影響體內(nèi)水液代謝失常，則表現(xiàn)為顏面浮腫、雙下肢水腫、尿少。脾為氣血生化之源，脾虛則不能化生氣血而出現(xiàn)氣血虧虛表現(xiàn)，如神疲乏力、少氣懶言、動(dòng)輒加甚、顏面口唇爪甲色淡、頭暈眼花等表現(xiàn)。

湯水福教授認(rèn)為，本病早期本虛主要以脾腎氣虛、氣陰兩虛為主，中晚期陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，陰陽(yáng)失調(diào)。

1.2 濕熱濁毒瘀互結(jié)“正氣存內(nèi)，邪不可干”“久病必瘀”皆反映邪正動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。由于本病病程日久，氣、血、陰、陽(yáng)均會(huì)受損，臟腑功能偏衰，從而陰陽(yáng)失調(diào)。所謂“因虛致實(shí)”，即脾虛日久，脾失運(yùn)化，腎虛日久，腎失開(kāi)闔，肺虛日久，肺失宣發(fā)，三焦氣化失司，肺脾腎運(yùn)化水液異常，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，則為水腫；水濕內(nèi)停困脾，使清陽(yáng)不升，津液不能上布，則可見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、口干不欲飲；脾胃斡旋失司，胃失和降，濁陰不降，則可見(jiàn)惡心欲嘔、口臭、尿閉、腹脹等。水濕進(jìn)一步郁而化熱，再加上嶺南地區(qū)本身亞熱帶氣候[5]，氣溫高，常年多雨，濕熱內(nèi)生，可表現(xiàn)為身熱不揚(yáng)，身癢，口干口苦口臭，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)等。水濕、濕熱之邪稽留體內(nèi)，進(jìn)一步損傷脾胃運(yùn)化功能，形成惡性循環(huán)，使脾胃更虛，標(biāo)實(shí)之邪更重?！澳I主二便”，“腎主分清泌濁”，“腎司開(kāi)闔”，疾病中后期，腎氣衰敗，氣化無(wú)權(quán)，膀胱開(kāi)闔不利，致水濕濕熱濁毒之邪無(wú)出路，蓄積體內(nèi)，邪實(shí)愈發(fā)嚴(yán)重，本虛虛極?！熬貌”仞觥?，在臨床觀察中，患者常有血瘀證的表現(xiàn)，如面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，腰部刺痛部位固定，舌暗有瘀斑、瘀點(diǎn)等。血瘀的產(chǎn)生包括虛實(shí)兩端：因虛致瘀：脾為氣血生化之源，脾虛則不能化生氣血而出現(xiàn)氣血虧虛，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行，血停則瘀滯；因?qū)嵵吗觯骸督饏T要略》曰：“血不利則為水。”《血證論》曰：“瘀血化水，亦化為水腫?！薄把c水本不相離?！薄安∷呶磭L不病血?！甭阅I臟病患者因脾腎功能受損，多有水液代謝失常的表現(xiàn)，血與水生理上皆屬于陰，相互倚行，互宅互生，病理狀態(tài)下，水病可致血瘀，瘀血可致血腫。

慢性腎衰竭患者在不同的階段病機(jī)也有不同之處，或以本虛（脾腎功能虛損）為主，或以邪實(shí)（外邪、水濕、濕熱、血瘀、濁毒）為主，或互為相當(dāng)，其中本虛是本病的基本條件，邪實(shí)既是本病的病理產(chǎn)物，又是本病的致病因素。

1.3 腎絡(luò)癥瘕形成 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)絡(luò)脈的描述為：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！奔唇j(luò)脈分支于經(jīng)脈，逐級(jí)細(xì)化為孫絡(luò)。結(jié)構(gòu)上[6]，絡(luò)脈復(fù)雜難理且數(shù)目繁多不清，正如所謂：“當(dāng)數(shù)者為經(jīng)，其不當(dāng)數(shù)者為絡(luò)也。”形態(tài)上，絡(luò)脈迂曲細(xì)小；分布上，其在外達(dá)于四肢肌媵，在內(nèi)潛布于臟腑組織，散布于四處，交錯(cuò)級(jí)橫，廣泛網(wǎng)絡(luò)周身；功能上[7]，絡(luò)脈是人體內(nèi)運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下的通路，具有供應(yīng)人體營(yíng)養(yǎng)，維持津血平衡，保持營(yíng)衛(wèi)二氣動(dòng)態(tài)平衡的功能。病理狀態(tài)下，由于絡(luò)脈是人體氣血精津液運(yùn)行的必經(jīng)通道，又因其迂曲細(xì)小，分支眾多，氣血運(yùn)行緩慢，極易受到外邪阻滯而絡(luò)脈不通，主要表現(xiàn)為邪實(shí)絡(luò)阻、絡(luò)虛病變、絡(luò)脈拘急、絡(luò)脈損傷等四種病理變化[6]。

參考中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說(shuō)，近年來(lái)，呂仁和、王永鈞、王耀獻(xiàn)等一批醫(yī)家提出腎絡(luò)理論[8-12]。結(jié)合西醫(yī)對(duì)腎臟解剖的認(rèn)識(shí)，腎臟的腎小球是由毛細(xì)血管網(wǎng)組成，毛細(xì)血管網(wǎng)的結(jié)構(gòu)和功能類(lèi)似于絡(luò)脈，由此看來(lái)，腎臟是人體絡(luò)脈阻滯最豐富的器官。聯(lián)系慢性腎衰竭本虛標(biāo)實(shí)總病機(jī)，其中脾腎兩虛乃至脾腎衰敗致機(jī)體絡(luò)脈中氣、血、津液虧虛，腎絡(luò)不充，氣血運(yùn)行遲緩，致氣血留滯局部化為瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)力，必停留而疲。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦云：“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯?！贝送猓诼阅I衰竭長(zhǎng)期病程中，產(chǎn)生的濕熱濁毒瘀等實(shí)邪入腎絡(luò)，腎絡(luò)氣機(jī)阻滯，致腎絡(luò)管道不通，進(jìn)一步加重血瘀的形成。這也和西醫(yī)慢性腎衰竭腎臟病理常表現(xiàn)為微血管內(nèi)血栓形成、腎小球硬化以及血液理化性質(zhì)改變呈全血黏度、紅細(xì)胞壓積升高、血小板聚集性增強(qiáng)、血脂高等變化相一致[13]。另外，湯水福教授認(rèn)為，腎絡(luò)瘀滯病變屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中癥瘕中的微型腎絡(luò)癥瘕，這也與慢性腎衰竭腎臟病理最終的腎小球硬化，腎小管纖維化不謀而合。

2 治則治法

湯水福教授秉承名老中醫(yī)專(zhuān)家洪欽國(guó)倡導(dǎo)的“急則治其標(biāo)”“泄實(shí)為先”“祛邪以扶正”的學(xué)術(shù)思想，強(qiáng)調(diào)“祛邪”治則。從標(biāo)本緩急來(lái)看，本虛為緩，標(biāo)實(shí)為急，治療應(yīng)從“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則出發(fā)，邪氣不除，正虛難復(fù)。所謂“祛邪即扶正”[14-15]，濁毒之邪其減一分，則正氣其復(fù)一分。

2.1 通腑泄?jié)岱?慢性腎衰竭患者脾腎衰敗，脾胃升清降濁功能受損，脾虛不能升清，濁氣又不得下降，又因“腎主二便”“腎主分清泌濁”之說(shuō)，腎氣衰敗致膀胱開(kāi)闔不利，患者體內(nèi)濁邪積聚日多卻因小便不通而在體內(nèi)蓄積，邪無(wú)出路。名老中醫(yī)洪欽國(guó)教授宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，認(rèn)為將糟粕從大便排出是脾胃降濁功能的延伸，故應(yīng)以通腑泄?jié)岱ㄊ節(jié)岫局皬拇竽c排出，以溫膽湯為底方創(chuàng)制院內(nèi)制劑升清降濁膠囊（主要由法半夏、土茯苓、陳皮、蠶沙、大黃、黃芪、丹參、虎杖等藥物組成），可顯著降低患者血肌酐、尿素氮水平，升高血紅蛋白和紅細(xì)胞，糾正血脂異常，從而達(dá)到改善腎功能，延緩腎衰竭進(jìn)程。湯水福教授秉承此學(xué)術(shù)思想，臨床多用大黃（炭）、槐花入大腸經(jīng)瀉下攻積。何東元[13]等對(duì)于大黃主要成份大黃酸的研究表明，該藥可抑制TGF-β 誘導(dǎo)的成纖維細(xì)胞激活，抑制其增殖與分泌纖維連接蛋白，從而抑制腎纖維化。但應(yīng)根據(jù)患者耐受程度調(diào)整用量，大便次數(shù)應(yīng)控制在2～3 次/d。

2.2 通絡(luò)法 湯水福教授在通腑泄?jié)岱ɑA(chǔ)上，考慮腎絡(luò)癥瘕形成病因病機(jī)及慢性長(zhǎng)期病程中病情不斷變化的“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”規(guī)律，氣血瘀滯途徑“由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈”，注重通絡(luò)法[16]在慢性腎衰竭中的應(yīng)用。

2.2.1 活血化瘀通絡(luò) 瘀血是慢性腎臟病患者邪實(shí)的主要病理產(chǎn)物之一，又是病程進(jìn)展的致病因素，貫穿疾病始終。且“久病必瘀”，活血化瘀通絡(luò)法是治療慢性腎臟病的主要治療方法。臨床上患者出現(xiàn)面色黧黑，腰痛部位固定，肢體麻木，口唇、爪甲青紫，皮膚瘀斑、肌膚甲錯(cuò)，舌淡黯，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀不暢等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查血液多呈高凝狀態(tài)，血脂異常，腎穿病理為微小病變、毛細(xì)血管增生性腎炎者可用此法。湯水福教授在臨床上多用三七、丹參、當(dāng)歸、赤芍、大黃等活血化瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[17]認(rèn)為，慢性腎臟病患者在疾病發(fā)展過(guò)程中，存在多種炎癥因子使凝血系統(tǒng)被激活，致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成、腎小管狹窄及腎小球硬化，這些病理變化與中醫(yī)的瘀血病因?qū)W概念高度吻合。

2.2.2 蟲(chóng)類(lèi)搜剔通絡(luò) 對(duì)于病情頑固，病位深、且并發(fā)癥較多的患者，單用活血化瘀類(lèi)植物藥通絡(luò)力度不夠，需加用蟲(chóng)類(lèi)破血逐瘀藥，蟲(chóng)類(lèi)藥物最大特點(diǎn)為力強(qiáng)，專(zhuān)于通絡(luò)。此時(shí)患者瘀血證更加突出，肢體浮腫明顯，惡心嘔吐、納差，腎功能進(jìn)行性惡化，血壓升高不易控制，湯水福教授常在活血化瘀基礎(chǔ)上加用土鱉蟲(chóng)、水蛭、僵蠶、地龍破血搜經(jīng)剔絡(luò)?，F(xiàn)代藥理證明，水蛭的活血通絡(luò)功效可能與以下作用有關(guān)[18-20]：①抗凝血酶；②抑制血小板聚集，顯著拉長(zhǎng)纖維蛋白的聚集時(shí)間；③降血脂及血液黏稠度；④緩解動(dòng)脈壓力，降低血管阻力，使血管壁擴(kuò)張；⑤改善微循環(huán)作用。

2.2.3 軟堅(jiān)散結(jié)通絡(luò) 中醫(yī)癥瘕理論認(rèn)為，正氣虧損致氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)，逐漸由無(wú)形之腫塊發(fā)展成為有形之腫物。腎絡(luò)癥瘕是絡(luò)脈癥瘕，屬微型癥瘕，是腎絡(luò)病的病理產(chǎn)物。湯水福教授認(rèn)為，單獨(dú)使用活血通絡(luò)法力度不足夠祛邪實(shí)，尤其對(duì)處于中晚期病程的患者，臨床上表現(xiàn)出面色黧黑，精神萎靡不振，肌肉瘦削，面浮肢腫，舌淡紫，或光剝無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。此時(shí)，在扶正的基礎(chǔ)上加用軟堅(jiān)散結(jié)藥物以撼動(dòng)邪實(shí)，如海藻、昆布、牡蠣、鱉甲等。但應(yīng)注意，甲亢患者、忌碘患者慎用此類(lèi)藥物。

2.2.4 益氣扶正通絡(luò) 國(guó)醫(yī)大師梅國(guó)強(qiáng)認(rèn)為[14-15]：“人體之內(nèi)，決不會(huì)有無(wú)緣無(wú)故之實(shí)，亦不會(huì)有無(wú)緣無(wú)故之虛。蓋實(shí)邪不祛，終為正氣之害。故祛得一分實(shí)邪，便可恢復(fù)一分正氣，此即祛邪之實(shí)，即所以補(bǔ)正之虛。反之，若因正氣久虛，人體機(jī)能難以運(yùn)動(dòng)變化，或病邪相侵而實(shí)者，是正虛為邪實(shí)之根源，此時(shí)補(bǔ)正之虛，即所以祛邪之實(shí)?！迸R床上湯教授擅用黃芪益氣扶正，從而達(dá)到通腎絡(luò)的目的。且腎絡(luò)虛損易致腎絡(luò)氣血運(yùn)行不暢而成瘀滯。用黃芪既切中脾腎虧虛之本虛的基本病機(jī)，又能祛除腎絡(luò)瘀血等有形實(shí)邪之標(biāo)實(shí)，可謂取得一箭雙雕的效果。

2.2.5 泄?jié)嵬ńj(luò)方組方原則 泄?jié)嵬ńj(luò)方是湯水福教授在傳統(tǒng)通腑泄?jié)峒盎钛龇ǖ幕A(chǔ)上，以扶正祛邪思想為總則，加上活血通絡(luò)及軟堅(jiān)散結(jié)藥物，以加強(qiáng)祛邪力度而成。全方基本組成藥物包括：法半夏、竹茹、枳殼、土茯苓、黃芪、白術(shù)、大黃、丹參、積雪草、槐花、三七、蠶砂、土鱉蟲(chóng)、海藻。方中以黃芪、白術(shù)益氣扶正，半夏、竹茹、枳殼燥濕化濁行氣，土茯苓、蠶砂、積雪草解毒泄?jié)?，大黃、槐花通腑泄?jié)幔瑫r(shí)大黃可逐瘀通經(jīng)，丹參、三七、土鱉蟲(chóng)活血化瘀通絡(luò)，海藻軟堅(jiān)散結(jié)。全方扶正祛邪，以祛邪為主，兼以扶正，攻補(bǔ)兼施，祛邪不傷正。該方運(yùn)用臨床多年，療效確切。應(yīng)注意根據(jù)患者實(shí)際情況在此方基礎(chǔ)上隨癥加減。

3 典型病案

熊某，男，31 歲。2018 年4 月20 日因“尿蛋白陽(yáng)性2 年，肌酐升高4 月余”就診?；颊哂? 年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性（具體不詳），未行系統(tǒng)診治。4 月前因血壓控制不佳于華西醫(yī)院門(mén)診就診，查腎臟彩超提示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)聲象圖：實(shí)質(zhì)損害？雙腎動(dòng)脈起始部阻力指數(shù)稍增高，予對(duì)癥處理（具體不詳）后癥狀未見(jiàn)明顯緩解。2017 年12 月14 日，患者于宜賓市第一人民醫(yī)院行體檢示：血肌酐211 μmol/L，尿隱血（+），尿蛋白（++）；腎臟彩超示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，集合系統(tǒng)不分離。2018 年4 月13日，患者再次前往華西醫(yī)院門(mén)診就診，查24 h 尿蛋白總量0.62 g/24 h，尿隱血（+），尿蛋白（++），血肌酐181 μmol/Lg，甘油三酯2.35 mmol/L，診斷為“1.慢性腎炎 腎性高血壓CKD3 期；2.高脂血癥?！庇杩诜诐娔猃埰?0 mg qd）等對(duì)癥處理，但患者自行減量為32 mg qd。患者服用激素后覺(jué)夜寐差，胃部隱痛不適，情緒易激動(dòng)而尋求中醫(yī)治療。現(xiàn)患者眠差易醒不易入睡，偶有頭暈，納差，腹脹，胃部隱痛不適，二便可，舌淡，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦數(shù)。查血壓159/87 mmHg；血液分析示：白細(xì)胞總數(shù)10.49×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)90.9%、紅細(xì)胞總數(shù)3.93×1012/L、血紅蛋白量115 g/L；生化全套示：肌酐190 μmol/L、尿酸444 μmol/L、總膽固醇5.21 mmol/L、甘油三酯1.77 mmol/L、白蛋白38.7 g/L；尿微量白蛋白/尿肌酐218.54 mg/g、尿微量白蛋白175.9 mg/L；24 h 尿蛋白總量：0.407 g/24 h。中醫(yī)辨證為脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治法以補(bǔ)益脾腎，清熱利濕兼活血通絡(luò)。方用泄?jié)嵬ńj(luò)方加減，組成：法半夏10 g，竹茹15 g，枳殼10 g，土茯苓30 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，積雪草30 g，槐花15 g，土鱉蟲(chóng)10 g，海藻30 g，蠶砂10 g，三七10 g，大黃炭10 g，丹參30 g。上方加減服用1 月后復(fù)查血肌酐185 μmol/L，eGFR：31 mL/min。患者堅(jiān)持每月復(fù)診1 年余，每月服用泄?jié)嵬ńj(luò)方加減，現(xiàn)血肌酐穩(wěn)定在120～140 μmol/L左右，eGFR 一直呈上升趨勢(shì)波動(dòng)在42～52 mL/min，且激素由32 mg qd 逐漸減量至8 mg qd，納眠可，二便調(diào)。

按語(yǔ)：患者因其有腎功能不全及脾腎虧虛、瘀血入絡(luò)的臨床表現(xiàn)，故用泄?jié)嵬ńj(luò)方祛邪以扶正，降低血肌酐效果顯著，癥狀改善明顯，但應(yīng)根據(jù)患者具體虛實(shí)表現(xiàn)調(diào)整用藥。