譚 令，孫梓寬，任北大，王慶國

（北京中醫(yī)藥大學，北京100029）

《醫(yī)學啟源》是“易水學派”開山鼻祖張元素所著，是最能體現(xiàn)張元素學術(shù)思想及其對中藥藥性理論貢獻的著作之一。張元素精研《內(nèi)經(jīng)》，深諳其旨，在《內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)上發(fā)揮創(chuàng)新，在遣方用藥方面，尤擅運用臟腑辨證理論，可謂臟腑辨證理論體系的集大成者；在中藥學理論方面，以醫(yī)理為宗，創(chuàng)立了藥物升降浮沉理論、藥味歸經(jīng)理論及引經(jīng)報使學說，為后世臨床辨證施治和處方用藥開闊了思路?！夺t(yī)學啟源》詳載了張元素對多種疾病治療的特色用藥，其中對于目疾的治療，張元素參《內(nèi)經(jīng)》之旨，多從肝論治。本文通過分析張元素從肝辨治目疾的藥味特點，粗略探討其用藥規(guī)律，旨在以小見大，以期闡明元素將臟腑辨證理論與藥物特性相結(jié)合的處方用藥思路，為臨床診治提供全新而有益的借鑒，也期對后學者領(lǐng)悟張元素遣方用藥之旨有所裨益。

1 目系與肝的生理病理聯(lián)系

《素問·金匱真言論》曰：“東方色青，入通于肝，開竅于目，藏精于肝?！惫手嗅t(yī)理論中素有“肝開竅于目”之說。生理上，目系與肝密切相關(guān)，其一，足厥陰肝經(jīng)與目系相連，《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“肝足厥陰之脈……屬肝、絡膽，上貫隔、布脅肋，循喉嚨之后，上入亢顙，連目系?！逼涠?，目系能視有賴肝之氣血的濡養(yǎng)，《素問·五臟生成篇》曰：“肝受血而能視?！薄鹅`樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”病理上，目系之疾多歸因于肝。如《靈樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明?！薄吨T病源候論·目黑候》亦載：“目黑者，肝虛故也。目是臟腑之精華，肝之外候，而肝藏血。腑臟虛損，血氣不足，故肝虛不能榮于目，致精彩不分明，故目黑?！盵1]133肝之氣血不足，則目失濡養(yǎng)而目昏暗，甚則目黑。因此，目不明者多責之于肝氣血陰陽之虧虛；又如《素問·氣交變大論》曰：“歲金太過，燥金流行，肝木受邪。民病兩脅下少腹痛，目赤痛眥瘍?！蹦砍嗤茨[脹之癥則由于肝受外邪所襲，因邪氣阻滯，肝氣疏泄失常，則易郁而化火，火熱循經(jīng)上炎于目系所致。由此可知，目系與肝密切相關(guān)，因此，若目系有疾則可從肝論治。張元素《醫(yī)學啟源》中治目疾之藥味正是利用了這一理論，綜觀全書所載23 味療目疾之品，藥物的性味、質(zhì)地、歸經(jīng)、配伍和禁忌等方面皆體現(xiàn)了從肝論治目疾之意，以下茲淺論之。

2 藥物性味

《素問·臟氣法時論》闡述了藥物性味與五臟苦欲補瀉的關(guān)系，旨在根據(jù)藥物性味判斷其對五臟的補瀉作用，其意正如《醫(yī)宗必讀·苦欲補瀉論》所云：“夫五臟者，違其性則苦，遂其性則欲，本臟所惡，即名為瀉，本臟所喜，即名為補。”[2]即順五臟之性者為補，逆五臟之性者為瀉。以藥物的性味之偏糾正人體疾病之偏勢，即“以偏糾偏”是藥物防治疾病的基本原理[3]。《醫(yī)學啟源》中治目疾之藥物之性味多順應肝臟苦欲補瀉之法?！端貑枴づK氣法時論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之；……肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，以酸瀉之?！币虼?，張元素治目疾之藥味或緩肝之急，或疏肝之郁，或瀉肝之火，或補肝之虛，皆從治肝論治。如癥見目赤腫痛者，張元素認為此乃肝氣郁滯化熱，邪熱循經(jīng)上犯于目所致，當疏肝解郁，而辛味性散，順肝木升散條達之性，故張氏予以辛溫之羌活、防風、白芷、升麻等藥物治之，使肝氣得疏，則郁火自退，目赤得愈。若見目暴發(fā)赤腫者，張元素認為此為肝氣疏泄太過，致肝火亢盛而發(fā)，《諸病源候論·目赤痛候》亦云：“凡人肝氣通于目盲，肝氣有熱，熱沖于目，故令目赤。”[1]131治療上張氏主張當先緩肝之急，使肝氣緩而疏泄正常，則肝火自降，而甘味藥性緩，可緩肝木之急結(jié)，故重用甘溫之甘草治之。若見白睛紅赤，則多為肝氣虛而致風熱上乘所致，誠如《圣濟總錄·卷第一百五》所云：“飛血者，謂赤脈散于白睛之上是也。由肝臟氣虛，為風熱所乘，致血飄溢，散絡白睛，勢若飛馳，故謂之飛血?！盵4]張元素常以白豆蔻治之，黃元御《玉楸藥解》言白豆蔻：“味辛，氣香，……去睛上翳障?！盵5]6白豆蔻辛香發(fā)散，順肝之性，可補肝之虛，亦可發(fā)散風熱之邪，使肝氣旺，風熱之邪去則飛血可除。

3 藥物質(zhì)地

藥物質(zhì)地的輕重影響藥物的升降浮沉之性，從而影響藥物的作用部位?！秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗吩疲骸案沃猩\于目輕清之血，乃滋絡之血也，此血非肌肉間混作易行之血，因其輕清上升于高而難得，故謂之真”，且“目為陽竅，其位最高，血中非輕清之品不能上達滋養(yǎng)?！盵6]8肝血之輕清部分上濡于目，還須借藥味輕清之力引血上行，故此處提出治療目疾須用能上達于目的輕清之品。張元素臨證亦注重據(jù)藥物質(zhì)地而用藥，凡質(zhì)地輕虛者浮而升，重實者沉而降，目系位于頭面上焦之位，用藥定當配伍輕清上浮者方能引藥力達病所。如《醫(yī)學啟源》記載用谷精花去目翳，《本草綱目》云“谷精草體輕性浮，能上行陽明分野。凡治目中諸病，加而用之，甚良。明目退翳之功，似在菊花之上也?！盵7]509故谷精花質(zhì)地輕清，易趨上行，且入足厥陰肝經(jīng)，可引藥力直達目系之位，是治目疾之良藥。

4 藥物歸經(jīng)

張元素首創(chuàng)藥物歸經(jīng)理論，藥物歸經(jīng)是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導下確定的藥物選擇性作用的臟腑或經(jīng)絡定位。《醫(yī)學啟源》所載治療目疾之藥味多歸肝經(jīng)，以使藥物通過作用于肝經(jīng)，或瀉肝之實，或補肝之虛，從而達到治療目疾之目的。

4.1 瀉肝實 張元素認為肝實包括人體內(nèi)生六氣的偏盛，亦包括外來邪氣和瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物[8]。瀉肝實即以清瀉體內(nèi)外實邪，恢復肝氣正常疏泄之職為治療大法[9]。目疾之熱病以目赤腫痛為主要表現(xiàn)者，即屬肝實證，多由肝氣郁滯化火或肝火熾盛，火熱循肝經(jīng)上擾目系所致。張元素《醫(yī)學啟源》中治療此癥之藥物主要包括柴胡、黃芩、黃連、秦皮、草龍膽、車前子和前胡七味，其均有瀉肝實之功。如柴胡，《醫(yī)學啟源·用藥備旨》載：“柴胡為少陽、厥陰引經(jīng)藥也?！盵10]40“柴胡瀉肝火”[10]39，現(xiàn)代眼科名家莊曾淵教授常以柴胡治目病內(nèi)障、外障，知柴胡外可解肝經(jīng)風熱，疏少陽郁熱，內(nèi)可疏肝解郁，通利玄府[11]；黃芩，黃元御《長沙藥解》言其：“味苦，氣寒，入足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，通厥陰之郁蒸?！盵12]60黃芩苦寒，與柴胡合用，清肝瀉火之力強；黃連，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目?！盵13]《醫(yī)學啟源》亦載黃連可清瀉肝經(jīng)實熱導致的“眼痛不可忍”[10]15、“赤眼暴發(fā)”[10]47等癥；秦皮，《長沙藥解》載其：“味苦，性寒，入足厥陰肝經(jīng)。清厥陰之郁熱，止風木之疏泄?！盵12]63秦皮亦為苦寒清肝之品，陸萍等關(guān)于秦皮注射液的臨床研究表明，秦皮對于慢性結(jié)膜炎等以目紅、目干、目癢為主癥者，療效確切[14]；草龍膽，《日華子本草》最早記載其對目疾的治療，言之：“治客忤，疳氣，熱病狂語，瘡疥，明目，止煩，益智，治健忘”[15]?！夺t(yī)學啟源·用藥備旨·藥類法象》亦云：“治兩目赤腫睛脹，瘀肉高起，痛不可忍，以柴胡為主，龍膽為使，為治眼中疾必用藥也?！盵10]47因此，草龍膽能清瀉肝膽郁熱以明目；車前子，《醫(yī)學啟源·用藥備旨·藥類法象》載之可治“肝中風熱沖目赤痛”[10]45，李中梓《雷公炮制藥性解》則曰：“車前子明目，以其清肝熱，如釜底抽薪，非因泄水之功也?！盵16]69旨在強調(diào)車前子通過清瀉肝經(jīng)風熱而明目。現(xiàn)代實驗研究也發(fā)現(xiàn)車前子水提液能抑制晶狀體上皮細胞凋亡，增強晶狀體的抗氧化能力，從而改善白內(nèi)障患者視物不明狀態(tài)[17]，可見其明目作用確切；前胡，《名醫(yī)別錄》載之：“治傷寒寒熱，推陳致新，明目，益精?！盵18]《雷公炮制藥性解》言其：“味苦甘辛。微溫，無毒，……苦能泄厥陰之火?！盵16]48綜上可知，前胡亦有瀉肝火而明目之功。

綜上可知，張元素治目疾因?qū)嵭八抡?，多從瀉肝實論治，即以藥物歸經(jīng)理論為指導，辨證選用歸肝經(jīng)之品以清瀉肝經(jīng)實火，透達肝經(jīng)郁熱，以恢復肝氣正常疏泄之職。

4.2 補肝虛 肝虛是肝之氣血陰陽虛損不足導致肝用不及或肝體失養(yǎng)的病證[19]。補肝虛即通過補益肝之陰陽氣血使肝體藏血充足，并恢復肝主疏泄的功能。目疾中以目昏暗為主要表現(xiàn)者，則多主肝虛為病，系由肝之陰陽氣血虧虛，無以上榮于目，目系失于濡養(yǎng)，則發(fā)為目昏暗。《醫(yī)學啟源》中強調(diào)治療目昏暗的藥味有菊花、蕤仁、蜀椒、龍腦、熟地黃、當歸根和蔓荊子共七味，皆可入肝經(jīng)以補肝虛而明目。如菊花，《雷公炮制藥性解》言之：“味甘微苦，性平無毒，入肺、脾、肝、腎四經(jīng)。能補陰氣，明目聰耳?！盵16]72菊花歸肝經(jīng)能補肝陰以明目；蕤仁，為味甘性平之劑，《長沙藥解》言其“滋肝木而清風”[12]110，蕤仁可滋養(yǎng)肝木，調(diào)暢肝氣以補肝虛；蜀椒，《本草經(jīng)解》云：“蜀椒氣溫，稟天春暖之木氣，入足厥陰肝經(jīng)；……辛溫益陽，陽氣充盛?！盵20]蜀椒性溫，歸肝經(jīng)可溫補肝陽以除目昏暗；龍腦，即冰片，《玉楸藥解》言其：“味辛，性涼，入足厥陰肝經(jīng)，去翳明目?！盵5]龍腦辛涼，可入肝經(jīng)滋補肝陰，以治肝腎陰虛之目翳；熟地黃、當歸，均為甘溫之劑，且均入足厥陰肝經(jīng)，可甘溫補益肝之陰血而明目，《醫(yī)學啟源·主治心法》云：“凡目昏暗，以熟地黃、當歸根為君?！盵10]16因此，治目昏暗一癥，張元素常以熟地黃、當歸根為君。綜上所述，《醫(yī)學啟源》中治目疾辨證屬氣血虧虛不能上榮者，多從補肝虛論治，予以入肝經(jīng)之藥味治之，或滋養(yǎng)肝之陰血，或溫補肝之陽氣，使肝之陰陽氣血得充，則目疾可愈。

5 藥物配伍

藥物配伍是根據(jù)疾病需要及藥性特點選擇的兩種或兩種以上藥物的聯(lián)合應用，其目的在于使藥物對疾病的療效達到最佳，而毒副作用最小?！夺t(yī)學啟源》中治療目疾的藥物配伍特點主要有二，其一是注重配伍風藥，其二為注重遵循君臣佐使配伍規(guī)律。然以上兩個配伍特點均可體現(xiàn)張元素治療目疾之主線為從肝論治。

5.1 配伍風藥 風藥能恢復肝臟的生理功能[21]，因此，張元素治療目疾常配伍羌活、防風、柴胡、白芷、升麻等風藥，此類風藥辛溫性散，能順應肝氣喜條達之性，且諸藥皆能入肝經(jīng)，故其既能補肝之虛，治療肝氣血陰陽不足導致的目昏暗、目黑矇等癥，又可發(fā)散肝經(jīng)郁遏之邪熱，治療邪熱郁滯肝經(jīng)所致的目赤腫痛、目翳等癥，且辛溫發(fā)散之風藥還可升發(fā)陽氣，宣通目竅，若與清熱之品相合能防其苦寒太過而閉塞目竅之虞?！短m室秘藏》云：“高巔之上，惟風可到?！盵22]目居于位之高者，故治療目疾配伍風藥既可引藥力入肝經(jīng)，亦可引藥力達目之病所，確有增強療效之功。

5.2 遵循君臣佐使配伍規(guī)律 張元素臨證診病制方尤其注重遵循君臣佐使的配伍規(guī)律。《醫(yī)學啟源·用藥備旨·制方法》云：“是故方有君臣佐使，輕重緩急，大小反正逆從之制也。主病者為君，佐君者為臣，應臣者為使，此隨病之所宜，而又贊成方而用之?！盵9]40診病制方時嚴格遵循君臣佐使之伍，有利于分清藥味作用之主次，使處方更加嚴謹，亦使其與病證更相切合。在治療目疾方面，張氏則以多種治肝之法相伍，對于目疾之實證，多以瀉肝藥為君，佐以柔肝和血藥；目疾之虛證，則以滋補肝血藥為君，佐以疏肝緩肝之品。如《醫(yī)學啟源·主治心法·目疾》云：“凡眼暴發(fā)赤腫，以防風、黃芩為君以瀉火；和血為佐，黃連、當歸是也；兼以各經(jīng)藥引之。凡目昏暗，以熟地黃、當歸根為君，以羌活、防風、甘菊花、甘草之類為佐?！盵9]16眼暴發(fā)赤腫，為目疾之實證，多由肝經(jīng)熱盛所致，故君藥以苦寒之黃芩配伍防風清泄肝火；臣以黃連、當歸苦寒堅陰，柔肝養(yǎng)血，諸藥相伍，既可清泄肝火，又可滋養(yǎng)肝陰。對于目疾虛證以目昏暗為主癥，為肝血不足，不能上濡于雙目所致者，則當以熟地黃、當歸根養(yǎng)血補肝為君，而肝體陰而用陽，肝血對臟腑的濡養(yǎng)有賴于肝陽的推動，故臣以羌活、防風辛溫通陽，助肝血上行濡養(yǎng)目系，并佐甘菊花、甘草養(yǎng)肝血，緩肝急。因此，張元素治療目疾處方多以君臣佐使配伍為綱，予以瀉肝、補肝、柔肝、養(yǎng)肝等法綜合施治。

6 藥物禁忌

對于目疾的防治，《醫(yī)學啟源》中亦強調(diào)用藥的禁忌。目系視物功能的發(fā)揮有賴肝血的濡養(yǎng)，若誤下傷陰，致肝藏血不足，目系無以濡養(yǎng)，亦可致目昏暗，甚則目盲。張氏臨證尤重固護肝陰以養(yǎng)“精明”，如《醫(yī)學啟源·用藥備旨·藥類法象》載：“茯苓，治小便不通，溺黃或赤不利，如小便利，或數(shù)服之，則損人目?！盵9]45“澤瀉，治小便淋瀝，去陰間汗，無此疾服之，令人目盲?！盵8]45逐水之劑易傷陰分，故多損人目，若小便利而誤用利尿劑或小便不利而利尿太過，皆可耗傷肝之陰血致目系失養(yǎng)而視物不明，嚴重則發(fā)為目盲之癥。

7 小結(jié)

綜上所述，《醫(yī)學啟源》中治療目疾是以目系與肝的生理病理聯(lián)系為基礎(chǔ)，結(jié)合藥物的性味、歸經(jīng)、質(zhì)地、配伍及禁忌等方面與肝相聯(lián)系，以從肝論治目疾。張元素對目疾的辨治用藥規(guī)律，是元素臨證用藥的一個典型代表，他擅將藥物的性質(zhì)與臟腑的生理特性相結(jié)合，靈活運用《內(nèi)經(jīng)》理論，將臟腑辨證理論發(fā)展到新的高度，因此，張氏治學尤重創(chuàng)新，他主張“運氣不齊，古今異軌，古方新病不相能也”，其雖遵古人治病之醫(yī)理，但臨證遣方用藥不生搬套用古人之方，因此，李時珍在《本草綱目》中亦曾給予張元素高度評價，謂其：“深闡軒、岐秘奧，參悟天人幽微?！薄按髶P醫(yī)理，靈素之下，一人而已?！盵7]1《醫(yī)學啟源》反映了張元素的主要學術(shù)思想，通過精研此書，筆者竊思吾輩當學習元素，以中醫(yī)經(jīng)典為基，常于臨證中思考與總結(jié)，并精研藥理，將藥物的表現(xiàn)特點與中醫(yī)理論相結(jié)合，使醫(yī)與藥貫通，方能拓寬臨證治療思路。