黃永健，龍舒妮，楊韻華，王繼紅，黎崖冰

（1. 廣州中醫(yī)藥大學附屬廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州510130；2. 廣州新海醫(yī)院，廣東 廣州510275；3. 廣州中醫(yī)藥大學護理學院，廣東 廣州510006；4. 廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州510006；5. 廣州市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，廣東 廣州510130）

血栓閉塞性脈管炎（thromboangitis obliterans，TAO）是以中小動靜脈節(jié)段性、非化膿炎癥和動脈腔內血栓形成為特征的慢性閉塞性疾病[1]?；颊呋贾嘤袥龈小⑻弁?、跛行、足背動脈搏動減弱或消失，甚至肢體潰瘍壞死等癥狀，常導致患肢嚴重的功能障礙，致殘致障率高。盡管一個多世紀以前就對TAO 有了詳細的描述，但其發(fā)病機制尚不明確，其難治性和高復發(fā)率使得其成為血管外科的難治性疾病。目前的治療主要著重于隔離相關危險因素，緩解或治愈早晚期癥狀。無論是藥物治療還是手術治療，到目前為止仍然沒有一種效果十分理想并能被所有患者所接受的治療方法[2]。研究表明，TAO 與吸煙密切相關[3]。戒煙是控制TAO 患者病情進展、防止復發(fā)和減少截肢最重要的措施[4]。藥物治療療程長，也不能阻止TAO 的進展。隨著介入手術的發(fā)展，腔內治療短期內可改善患肢血供，但遠期療效不理想[5]。筆者在臨床中應用賴氏通元針法結合溫針灸治療TAO 取得良好的臨床療效，能改善患肢血供，減輕患者疼痛，提高患者生活質量。探討其理論機制如下。

1 血栓閉塞性脈管炎病因病機

TAO 屬于中醫(yī)學“脫疽”范疇，陽虛寒盛、脈絡瘀阻是其基本病機[6]?！鹅`樞·癰疽篇》記載：“發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。”說明古代醫(yī)家早已充分認識到該病發(fā)黑、壞死的臨床表現(xiàn)，以及其難治性和預后不良的特點?！动冡t(yī)大全》云：“足疽之生乃氣血之虧，不能周致之故，運化失健，則不能傳精，氣血不能抵達于四未，無力抵御外邪，外受寒邪，侵襲經絡，瘀久化熱，熱潰腐脫。”認為TAO 久病難愈，其主要病機為機體氣血虧虛，且以陽氣不足為主，此為本，為內因；加之寒邪阻滯經脈，致使機體氣血運行不暢，不能布達于四末所致的肢體遠端的血液循環(huán)障礙，此為標，為外因。

總之，本病以陽氣陰血虧虛為本，寒凝血瘀為標，病性多屬虛，屬寒，屬陰。其診治則多從溫陽散寒，化瘀通絡，補氣養(yǎng)血等方面入手。這正與門純德教授總結的“溫經通絡為主，活血化瘀為輔，補養(yǎng)氣血為副”治療TAO 的方案相對應[7]。

2 賴氏通元針法

賴氏通元針法為嶺南針灸名家賴新生教授深厚醫(yī)學基礎和獨到從醫(yī)經驗的結晶，涵蓋“通督養(yǎng)神”和“引氣歸元”兩大部分，簡稱為通元針法[8]。該針法以臟腑為中心，以任督二脈為綱要，以調整陰陽、調補臟腑氣血。

2.1 通督養(yǎng)神

督脈，貫脊上達巔頂，并與諸陽經交匯于大椎，總領諸陽，為陽脈之都綱?！镀娼洶嗣}考》曰：“其脈起于腎下胞中”，而腎藏元陰元陽，由此可知溫通督脈可鼓動人體元陽，從而振奮諸陽。鄭欽安認為：“陽氣流通，陰氣無滯，陽氣不足，百病叢生”，《內經》又曰：“陽化氣，陰成形”，陽氣充沛則氣血運行暢達，經脈得溫，陰寒可化。故賴氏通元針法認為，督脈總督諸陽，可激發(fā)臟腑氣化功能，調節(jié)臟腑氣血，故取督脈之百會、大椎、命門等穴可振奮諸陽，以溫陽氣，散寒邪。

2.2 引氣歸元

任脈行于陰位，與諸陰經直接或間接相交會，統(tǒng)任諸陰，為“陰脈之?！?。且腹部為中氣所藏，中焦為氣機升降之樞紐，氣血生化之源。故賴氏通元針法認為，任脈總督諸陰經，取任脈之關元、氣海、中脘及腹部之天樞等穴可濡養(yǎng)諸陰、培本固元、健運中州、補益氣血以溫養(yǎng)臟腑、調暢血脈。

3 賴氏通元針法治療血栓閉塞性脈管炎的取穴處方

3.1 通督養(yǎng)神穴組 百會、大椎、命門（溫針）、心俞（溫針）腎俞（溫針）。

3.2 引氣歸元穴組 中脘（溫針）、氣海（溫針）、關元（溫針）、天樞（溫針）。

3.3 溫經通脈穴組 外關（溫針）、陽池、足三里（溫針）、太沖。

通督養(yǎng)神穴組與后兩組穴組交替使用，1 次/d，30 min/次，每周治療5 次（周一至周五），連續(xù)治療10 d為1 個療程，共治3 個療程。

需要注意的是：一般情況下雙側取穴，但若因TAO 患者患肢缺血重（踝肱指數(shù)ABI＜0.4），為避免造成醫(yī)源性損傷，根據(jù)《靈樞·官針篇》所謂“巨刺者，左取右，右取左”的原則，可通過巨刺法刺激健側肢體相應穴位，同氣相求，激發(fā)同名經氣，達到調節(jié)患肢氣血的作用。

4 賴氏通元針法治療血栓閉塞性脈管炎的理論依據(jù)

4.1 通調督脈以振奮陽氣 本病的病機為陽虛寒盛、脈絡瘀阻。且據(jù)臨床發(fā)病特點可知，TAO 患者多有感寒史，多冬季發(fā)病，夜間加重，多表現(xiàn)為患肢不溫，遇寒加重，得溫痛減。四肢為諸陽之本，患者素體陽虛，易受陰寒侵襲，阻礙陽氣未能暢達四末，四末失溫，氣血受阻，脈絡不通而發(fā)為本病?？梢?，溫陽散寒是治療TAO 的一大要旨。現(xiàn)代醫(yī)家也認為，素體陽虛、外邪侵襲乃本病病機，治療須以扶陽固本為法[9]。溫陽法治療TAO 切合病機[10]。而溫陽之中，又以督脈為最。因督脈為陽脈之海，總督一身之陽，故通調督脈可振奮一身之陽，激發(fā)全身陽氣，推動氣血暢達周身，使得陽氣陰血得以溫養(yǎng)四末，如此則筋脈得溫，寒邪得散。

4.2 引氣歸元以調補氣血 《瘍醫(yī)大全》云：“足疽之生乃氣血之虧，不能周致之故。”可知，TAO 內在病因病理主要是由于機體氣血虛弱，氣虛無以推動血液布行，致氣血運行不暢，不能布達于四末所致的肢體遠端的血液循環(huán)障礙。因此，治療本病除溫陽散寒外，還需扶助中氣、調補氣血。

且瘡瘍癰疽后期，氣血多不足。氣為血之帥；血為氣之母，氣血相依，相互為用。而脾胃為氣血化生之源，脾胃健運則氣血充足，預后尚佳；若脾胃不足，化生乏源，則預后不良。再根據(jù)《溫病條辨·治血論》血證的治則：“血虛者，補其氣而血自生；血滯者，調其氣而血自通?！?/p>

因此，扶助中氣、調補氣血的治法在外科疾病的治法中顯得尤為可貴，正如張三雷所云：“外瘍既潰，膿毒既瀉……其尤要者，則扶持胃氣，清養(yǎng)胃陰，使納谷旺而正氣自充，雖有大瘍，生新甚速?！?/p>

賴新生教授認為，疏通經絡須調經，調經關鍵在于引氣歸元[8]。引氣歸元針法主取任脈及腹部腧穴以健運中州，中州得運，則氣血化生猶如源源活水，氣血充盛則筋骨經脈得以滋潤濡養(yǎng)，則“榮則不痛”。中醫(yī)理論認為，引起TAO 患者疼痛的另一病機特點是氣滯血瘀，而針灸的基本作用正是通經絡、調氣血，使氣血運行無阻，經脈通暢，則“通則不痛”。

4.3 溫陽通脈以散寒通絡 《靈樞·癰疽》曰：“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復反，故癰腫?！敝赋鲅猅AO 的主要外來致病因素是寒邪。因寒性主收引、凝滯、易傷陽氣，當寒邪客于經脈，一則經脈氣血澀滯，運行不暢，肢體失于濡養(yǎng)；二則寒邪損傷陽氣，陽氣虛衰則不能溫通四肢，故見患肢發(fā)涼、色白、麻痛、甚則缺血壞死。趙尚華教授以溫通為法，自擬陽和通脈湯，治療TAO 初期陰寒凝結證療效頗佳，被眾多專業(yè)書籍收錄[11]。

現(xiàn)代研究表明[12]，艾灸可以調節(jié)臟腑機能，改善新陳代謝，提高免疫功能，尤其在治療慢性病、疑難病及預防保健方面具有顯著優(yōu)勢?！侗静輳男隆份d：“艾葉苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經，走三陰，理氣血，逐寒濕，……以之灸火，能透諸經而除百病?！薄渡窬慕浘]·說原》指出：“灸者，溫暖經絡，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行?！卑c灸相配合，能增強其溫經通絡、散寒邪的功用[13]。正是基于艾灸溫陽補虛，溫通氣血的兩大作用，通過有關數(shù)據(jù)的挖掘整理，得出灸法應用于前兩位的病種分別為內科病癥和風寒侵犯經絡導致的麻木不仁或是寒邪導致的血脈凝澀的病理狀態(tài)等外科疾病[14]。而這正契合TAO 陽虛寒盛、脈絡瘀阻的基本病機。

艾灸是熱、光、煙的綜合作用，而針刺是生物力學引起的物理刺激。艾灸溫熱效應更強；而針刺抗炎止痛作用更強[15]。有臨床研究表明，針灸能疏通經絡、調整陰陽平衡、調節(jié)臟腑氣血，從而改善TAO 患者的癥狀和體征，控制病情進展，療效頗佳[16]。而溫針灸將針與灸有機地結合起來，使針與灸共同作用于機體。其運用針刺有效刺激穴道，使艾灸的火力溫熱皮膚表面的同時，通過針身將熱力深透體內從而影響經氣，深達臟腑，遍及全身，發(fā)揮整體調理作用，從而治療疾病[17]。

可見，采用溫陽通脈穴組再結合溫針灸可溫通經脈，使氣血暢達四末，如此肢體則得以溫養(yǎng)。

5 賴氏通元針法治療血栓閉塞性脈管炎的選穴依據(jù)

現(xiàn)代研究表明，針灸有通經絡，調氣血及止痛作用，可促進閉塞血管血栓機化、吸收、再通，從而建立代償性側枝循環(huán)，改善患肢血運[18]。取穴如下。

5.1 通督養(yǎng)神穴組 《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！彼伢w陽氣虧虛是本病的內因，本病治療當以溫補陽氣為要。故取百會、大椎、命門、心俞、腎俞。

百會、大椎、命門均屬督脈。百會位于巓頂腦部，為陽位最高處，有益氣升陽、激發(fā)陽氣之功?！秲冉洝吩唬骸爸T痛癢瘡，皆屬于心?！惫糯t(yī)家認為，心藏心神，腦藏元神，心腦雖命名不一，但功用相類，同主心腦所生病，故百會可鎮(zhèn)靜止痛，以治諸痛癢瘡。據(jù)《針灸甲乙經》記載，大椎為“三陽督脈之會”，即為手足三陽經與督脈交會處，為人體陽氣最旺盛之所在，有振奮諸陽之效。通過總結發(fā)現(xiàn)，大椎是全身升補陽氣最快捷的強壯穴[19]。命門乃兩腎中間之動氣。命門者，顧名思義為生命之根，陽氣之本。正如《景岳全書》所認為的：“命門為元氣之根，為水火之宅?！眱赡I間之動氣可激發(fā)全身之陽氣，惟有命門之火生生不息，生命之火方可生生不息。潘曉華等運用現(xiàn)代物理技術也證明了：命門穴的紅外輻射強度較強，匯聚了人體一身之陽，為人體真陽之所在[20]。心俞為膀胱經的腧穴，為心氣所在，有助心行血，溫陽通脈之功?！秲冉洝吩唬骸爸T寒收引，皆屬于腎?！蹦I俞為膀胱經的腧穴，為腎之經氣所在，有補益腎氣，強壯元陽之功。且背俞穴是五臟六腑之經氣輸注于背腰部的穴位，與臟腑密切關系。《康熙大字典》謂：“疽者，五臟不調之所致，陰阻于陽則生疽?！币虼?，賴氏通元針法除取督脈穴之外，仍配合膀胱經之背俞穴以調養(yǎng)臟腑，促進臟腑功能的氣化，達到調和陰陽，溫通氣血的目的。

5.2 引氣歸元穴組 《青囊秘訣·腳疽論》所言：“腳疽之生，正因氣血之虧，不能周流之故，必須大補氣血，而佐以泄毒之品?！惫首⒁夥鲋袣狻⒄{補氣血為治療本病的另一至關重要的治則。故取中脘、氣海、關元、天樞扶胃氣，調氣血。

據(jù)整理發(fā)現(xiàn)，針灸治療TAO 取穴多以四肢穴位為主[16]，而TAO 患者四肢（尤其是患肢）血運較差，為減少醫(yī)源性損傷，賴氏通元針法除取四肢穴位以外，更加注重腹部經穴引氣歸元的作用。TAO 是主要累及四肢的周圍血管疾病，而脾主肌肉四肢，且脾胃互為表里，中脘又為胃之募穴，腑之會穴，有健脾和胃，養(yǎng)血生肌之功。針刺中脘可通調中焦之氣機，有助于化生氣血。氣海為肓之原穴，有培元氣，司氣化之功?！夺樉馁Y生經》云：“氣海者，蓋人之元氣所生也?！薄鞍俨〗陨跉狻保ㄟ^溫針灸氣海穴可培補命門，溫陽益氣，調血通脈，使正氣充于內，則邪氣不能犯于外也。關元為丹田之所在，溫針灸關元穴有培本固元、補益元陰元陽之功，填補先天之精血。天樞屬胃經，為大腸募穴，有調理腸胃，條暢氣機之功。腹部為中焦，中焦脾胃為后天之本，氣血生化之源，也為氣機、陰陽升降之樞紐?！瓣庩柦浗j，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應?！薄端貑枴吩唬骸吧朴冕樥撸瑥年幰?，從陽引陰?！币虼?，針刺陰位腹部之穴位不僅可促進中焦臟腑功能的運轉，調節(jié)氣機之升降出入，促進脾之升清，胃之降濁，以使脾臟健運，胃腑收納腐熟，腸道通順，氣血化生不絕；還可從陰引陽，交貫人體內外上下左右之氣血，通調全身之陰陽，以使機體重回陰平陽秘的狀態(tài)。

5.3 溫經通脈穴組 《素問·舉痛論篇》載：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！标柼摓楸静〉膬纫?，感寒為本病的主要外因。故注重溫經散寒為治療本病的又一重要治則[21]。本穴組取外關、陽池、足三里、太沖。

外關、陽池均為三焦經的穴位，二者均有疏調三焦經氣，通絡止痛之功效。外關為絡穴，為八脈交會穴之一，與陽維脈相通應，陽維脈起于“諸陽會”，維系諸陽經以通于督脈。陽池，陽者，陽氣也；池者，屯物之器也。陽池，即意為陽氣之所匯聚之處也。該穴為三焦經的原穴，是三焦經脈原氣匯聚之處。故同取二穴可溫煦三焦，激發(fā)少陽經之經氣，調暢氣血，通達四末?！夺樉馁Y生經》曰：“人仰胃氣為主，是人資胃氣以生矣。”足三里為胃經的合穴，為強身健體之第一要穴，可溫補中焦，調和氣血，扶正益氣。太沖為肝經的原穴，有疏肝行氣活血之功。TAO 為慢性難治性疾病，治療周期長，成本高，而患者多為中青年男性，家庭負擔較重，多有憂慮抑郁等肝氣不舒的表現(xiàn)。再根據(jù)中醫(yī)理論認為導致疼痛的兩大原因之一為不通則痛，取太沖穴疏肝理氣活血，剛好一舉三得。

綜上，賴氏通元針法結合溫針灸可溫陽散寒、扶助中氣、調補氣血、通絡止痛，可改善TAO 患者肢端發(fā)涼、疼痛難忍等癥狀，促進潰瘍愈合，提高患者生活質量，減輕患者經濟負擔。

6 醫(yī)案拾萃

患者潘某，男，40 歲，因“左足潰瘍伴疼痛2 月余”于2019 年1 月15 日就診于廣州市中醫(yī)醫(yī)院（病歷號：131396）。應診癥見：雙足疼痛，涼感，間跛，跛行距離約100 m，左足第3 趾潰瘍，疼痛劇烈，夜間靜息痛劇烈，藥物輔助鎮(zhèn)痛仍難以緩解，遇寒濕加重，得溫稍緩解。平素易疲倦乏力，怕冷，易汗出，胃納可，睡眠差，小便清長，大便正常。查體：雙下肢汗毛脫落，雙小腿肌肉萎縮，趾甲增厚，雙足皮色瘀暗，左足第3 趾潰瘍，大小約2 cm×2 cm，分界模糊，黃白色壞死組織黏附，滲液清稀。雙足膚溫涼，雙足背動脈、脛后動脈搏動消失。舌淡暗，邊有瘀點，苔薄白，脈沉細澀。輔助檢查：2019 年1 月17 日踝肱指數(shù)（ABI）：左脛后動脈0，足背動脈0，右脛后動脈0.4，足背動脈0.4。

中醫(yī)診斷為脫疽（陽虛寒凝夾瘀證），西醫(yī)診斷為血栓閉塞性脈管炎。

針灸處方如下：

穴組1：百會、大椎、命門（溫針）、心俞（溫針）、腎俞（溫針）。

穴組2：中脘（溫針）、氣海（溫針）、關元（溫針）、天樞（溫針）、外關（溫針）、陽池、足三里（溫針）、太沖（右）。

具體操作方法：2 組穴位交替使用，均予快速進針法進針后，行平補平瀉手法，得氣后留針，隨即用長約2 cm 的純艾段放置于針柄，點燃施灸，共留針約30 min，1 次/d，每周治療5 次（周一至周五），連續(xù)治療10 d 為1 個療程，共治療3 個療程。

至2019 年2 月15 日?；颊邼冇?，雙足疼痛明顯減輕，靜息痛緩解，不影響睡眠，涼感改善。復查ABI：左脛后動脈0.4，足背動脈0.5，右脛后動脈0.6，足背動脈0.6。

按語：陽虛寒盛、脈絡瘀阻是本病基本病機。本例患者有吸煙史，應診癥見雙足疼痛、涼感、遇寒加重，得溫則減，入夜尤甚，怕冷，小便清長，綜合患者舌脈，辨證為陽虛寒凝夾瘀證?！饵S帝內經》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！苯浢}四肢百骸皆賴陽氣輸布，精血津液因其而灌溉。該患者青年起病，可推知其素體陽虛，陽虛一則陰寒內生，二則不能抗寒于外，使寒氣客于血脈，營血運行不暢，肢體失于溫養(yǎng)則出現(xiàn)肢體疼痛、涼感，甚至血敗肉腐，而為脫疽。故以賴氏通元針法為主結合溫針灸振奮諸陽，以溫陽氣，散寒邪；健運中州、補益氣血以溫養(yǎng)臟腑、調暢血脈。

7 總結

TAO 起病隱匿，且呈進行性加重，但很多患者早期因為重視不夠而延誤治療。近年患病率、復發(fā)率皆逐年上升，且發(fā)病年齡趨于年輕化，尚未能短時間內較好控制病情，減輕患者的痛苦。且目前發(fā)病機制未明確，缺乏有效治療手段。因此，對于TAO 的研究將有更大的學術和社會價值。正是基于TAO 的復雜性、難治性，越來越多的TAO 患者寄希望于中醫(yī)中藥。有臨床研究表明，針灸治療TAO 的臨床療效較為顯著，為早期治療血栓閉塞性脈管炎，降低臨床截肢起到了至關重要作用[16]。其機制一方面糾正和消除氣血運行障礙的因素；另一方面疏通經絡、調節(jié)氣血，以改善氣血運行狀態(tài)[22]。賴氏通元針法結合溫針灸針對TAO的病因病機總結出治療本病的三大治則：溫陽散寒、扶助中氣及調補氣血，通過辨病辨證施治為治療TAO 提供一種有效的手段，值得進一步研究并加予運用。