朱俐娜，徐思思，葉一林，王曙輝

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510405；3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳518000）

膻中位于任脈，為心包經(jīng)募穴，又為氣會(huì)，有宣肺、寬胸、降逆的作用，現(xiàn)代醫(yī)家將其廣泛用于呼吸、心血管、消化等系統(tǒng)疾病以及產(chǎn)后無乳、乳癰等病證。

《針灸大成》[1]為明朝著名針灸醫(yī)家楊繼洲所著，是在祖?zhèn)鳌缎l(wèi)生針灸玄機(jī)秘要》的基礎(chǔ)上增輯而成。全書共10 卷，匯集了明以前針灸著作及各家經(jīng)典學(xué)說，系統(tǒng)論述了針灸臨床的理、法、方、穴。該書闡述詳實(shí)、博采眾長、見解獨(dú)到，不僅對明以后針灸學(xué)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，而且也為后世針灸學(xué)的發(fā)展起到了承前啟后的作用。膻中始見于《靈樞·根結(jié)》：“厥陰根于大敦，結(jié)于玉英，絡(luò)于膻中?！薄峨y經(jīng)·二十六難》云：“玉堂下一寸六分，兩乳見陷者。”現(xiàn)代針灸詞典[2]解釋：“膻中為兩乳之間，此穴在其所，故名膻中?！北疚耐ㄟ^整理《針灸大成》有關(guān)膻中穴的論述，意在剖析其運(yùn)用規(guī)律，為臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)及指導(dǎo)。

1 腧穴定位

關(guān)于定位，《針灸大成》中有關(guān)記載大致相同。如《針灸大成·任脈經(jīng)穴主治考正穴法》曰：“膻中（一名元見）橫量兩乳間陷者，仰而取之?！盵1]365《針灸大成·百穴法歌》記載：“膻中兩乳中間索?！盵1]94《針灸大成·穴法》中的定位為“在兩乳間，折中取之，有陷是穴，仰而取之。”[1]405現(xiàn)代新世紀(jì)第2 版《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》定位為：“在胸部，當(dāng)前正中線上，平第四肋間，兩乳頭連線的中點(diǎn)。”同時(shí)，參照《針灸甲乙經(jīng)》《備急千金要方》等著作中有關(guān)膻中的定位方法[3]，可知古今定位相同。

2 刺法灸法

對于是否可針刺，歷代醫(yī)家觀點(diǎn)不一?！夺樉拇蟪伞分卸嗵幪岢鲭薪槪牡膲褦?shù)有一定的規(guī)定?！夺樉拇蟪伞と蚊}經(jīng)穴主治考正穴法》曰：“灸五壯?！睹魈谩肪钠邏?，止二七壯，禁針?！盵1]366《針灸大成·穴法》云：“禁針。灸七壯，止七七壯?！盵1]405《針灸大成·禁針穴歌》中也提到膻中[1]191。關(guān)于為什么膻中禁針，汪機(jī)的《針灸問對》解釋為：“心為一身之主，至貴不可犯，膻中、鳩尾、巨闕，心之宮城也……夫針三穴亦然，犯真心，死不可救。”一方面，該穴靠近心臟，而古代醫(yī)家對此缺乏系統(tǒng)的解剖學(xué)認(rèn)識(shí)；另一方面，古人所用針體粗大，難以掌控針刺的角度及深度，故《類經(jīng)圖翼》云：“禁針，灸七壯，刺之不幸，令人夭。”隨著人們對于解剖認(rèn)識(shí)及針具的改良，現(xiàn)代醫(yī)家已不再視膻中為禁針穴位。參照《中國針灸學(xué)詞典》《中國針灸全書》及石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》中有關(guān)膻中的刺法，認(rèn)為該穴可平刺0.3～0.5 寸[2，4-5]。為明確膻中穴針刺的安全深度，日本學(xué)者還利用影像學(xué)測量51 具尸體膻中穴體表到達(dá)胸骨后的距離，發(fā)現(xiàn)針刺膻中穴深度不超過10 mm，就不會(huì)到達(dá)心臟[6]。該研究為垂直進(jìn)針，而臨床運(yùn)用中多采用斜刺或平刺，故實(shí)際操作中安全性更高。相較于針刺，古人在運(yùn)用膻中穴時(shí)喜用灸法。在《針灸大成·玉龍歌》中便高度評價(jià)了在膻中行灸法治療哮喘的療效：“哮喘之癥最難當(dāng)，夜間不睡氣遑遑，天突妙穴宜尋得，膻中艾灸便安康?！盵1]106《針灸大成·勝玉歌》也論述到：“噎氣吞酸食不投，膻中七壯除隔熱?！盵1]108羅繼珍[7]、張代碧[8]等還發(fā)現(xiàn)艾灸膻中、乳根等穴，可明顯提高泌乳量。就灸量而言，因膻中穴靠近心臟，該處肌肉組織較少，不宜溫度過高，《針灸大成》認(rèn)為每次施灸大致為五到七壯，不能超過四九壯。

3 臨床應(yīng)用

3.1 總論 關(guān)于膻中主治范疇，《針灸大成·任脈經(jīng)穴主治考正穴法》有較為詳細(xì)的概述：“膻中……主上氣短氣，咳逆，噎氣，鬲?dú)?，喉鳴喘嗽，不下食，胸中如塞，心胸痛，風(fēng)痛，咳嗽，肺癰唾膿，嘔吐涎沫，婦人乳汁少?！盵1]365《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！薄夺樉姆暝础と蚊}穴考》明確指出：“膻中為氣之會(huì)，氣病治此?！币螂形挥谛夭浚鋬?nèi)為心肺，是宗氣積聚之處，具有調(diào)氣降逆、止咳平喘、寬胸利氣的作用。故膻中穴不僅可用于治療咳嗽咳痰、胸悶胸痛等心肺疾病，而且可以用于治療嘔吐、噎嗝等消化系統(tǒng)疾病。此外，《針灸大成·考正穴法》還提到該穴可治療“婦人乳汁少”。因膻中位于任脈，《婦人規(guī)》中提到：“婦人乳汁，乃沖脈氣血所化?！比蚊}與脾、腎、小腸、三焦諸經(jīng)之會(huì)，有理氣止痛、生津增液之功；同時(shí)，膻中穴靠近乳房，對局部有行氣、活血、通絡(luò)的作用，故膻中可治療乳汁不足、乳癰等疾病[9]。

3.2 各論

3.2.1 肺系病證 《靈樞·海論》曰：“膻中者為氣之海?！薄缎嗅樦敢琛酚涊d：“或針氣，膻中一穴分明記?！惫室磺袣獠【蛇x膻中穴。肺系疾病的的證候特征主要表現(xiàn)肺氣宣降失司，屬于氣病范疇。故《針灸大成·玉龍賦》云：“天突、膻中醫(yī)喘嗽。”[1]80《針灸大成·腹部》曰：“膻中主哮喘，咳嗽，癭氣?！盵1]389在《針灸大成》“痰喘咳嗽門”篇中，膻中也多次出現(xiàn)。早在魏晉時(shí)代皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》中便有記載：“咳逆上氣，唾喘短氣不得息，口中不能言，膻中主之。”孫思邈的《千金方》也提及：“上氣咳逆，灸膻中五十壯。”戰(zhàn)文翔等[10]用粗針透刺膻中穴治療急性加重期慢性阻塞性肺疾病，發(fā)現(xiàn)可明顯改善患者呼吸困難等癥狀，同時(shí)顯著提高生活質(zhì)量。除運(yùn)用針刺、艾灸等外，徐有功[11]通過一指禪推天突、膻中治療小兒慢性支氣管炎，總有效率95%；于洋[12]基于期刊類文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘針灸治療咳嗽的腧穴優(yōu)選與配伍規(guī)律譜研究，發(fā)現(xiàn)使用頻次最高的腧穴分別為肺俞、列缺、大椎、風(fēng)門、天突、合谷、足三里、尺澤、膻中、豐隆，其中肺俞、膻中的配伍出現(xiàn)度最高。膻中在治療肺系疾病時(shí)重在調(diào)節(jié)氣機(jī)，氣行則肺暢，咳嗽自除。

3.2.2 心系病證 膻中為手厥陰心包經(jīng)募穴，而手厥陰為心主之脈?！缎翱汀份d：“心者，五臟六腑之大主也，諸邪之在心者，皆在心包絡(luò)。”《靈樞·脹論》中膻中解釋為：“膻中者，心主之宮城也?！薄墩f文解字》道：“宮，室也；城，以盛民也?！笨傻贸鲭袨椤靶闹鳌惫茌犞豙13]。滑伯仁《難經(jīng)本義》曰：“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)?！惫逝K腑之氣與俞募穴是相互貫通的。陳霞等[14]分析針灸治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病選穴規(guī)律發(fā)現(xiàn)，使用頻率最高依次為內(nèi)關(guān)、心俞、膻中，其中心俞-膻中相關(guān)性很高，從臨床實(shí)踐中充分體現(xiàn)了俞募配穴的原則，也說明心俞-膻中相配合使用療效確切?！夺樉拇蟪伞ぐ嗣}圖并治癥穴》中關(guān)于“胸中滿痛”的處方：“勞宮、通里、大陵、膻中。”[1]238從選穴可知，治療心系疾病，除了心經(jīng)、心包經(jīng)穴位，膻中作為心包經(jīng)募穴，也是該病首選穴位之一。王莉荔[15]在膻中穴刺激對心臟驟停大鼠心肺復(fù)蘇有效性的研究中發(fā)現(xiàn)，電針刺激膻中穴可提高大鼠的血壓及左心室射血功能，可明顯提高心臟驟停大鼠復(fù)蘇成功率和自主循環(huán)恢復(fù)率。趙樹玲等[16]通過單灸膻中穴治療心動(dòng)過緩，對比治療前后癥狀及心電圖變化，療效顯著。

3.2.3 脾胃系病證 膻中治療脾胃相關(guān)病證多集中在噎膈、嘔吐、腹痛等疾病，如《針灸大成·勝玉歌》載：“噎氣吞酸食不投，膻中七壯除膈熱。”[1]108《針灸大成·八脈圖并治癥穴》曰：“氣膈五噎，飲食不下：膻中、三里、太白……嘔吐痰涎，眩暈不已：膻中、中魁、豐隆……臍腹疼痛：膻中、大墩、中府、少澤、太淵、三陰交?！盵1]236脾胃系病證的治療原則強(qiáng)調(diào)“胃以通為用，脾以升為健”。[17]因此，只要使人體氣機(jī)升降有序，脾胃便可正常運(yùn)行。因膻中為脾、小腸、三焦諸經(jīng)之會(huì)，又與心肺相鄰，是宗氣匯聚之處，有通行諸氣的作用，可調(diào)節(jié)人體之氣機(jī)，故臨床上被廣泛用于脾胃相關(guān)病證。丁秀芳等[18]針刺天突配合按揉膻中治療癌性呃逆，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，取得了良好的臨床效果。龔建強(qiáng)等[19]查閱古今文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)膻中是針灸治療嘔吐的主要穴位之一。

3.2.4 婦科病證 《針灸大成》中多處提及膻中治療缺乳、乳癰等疾病，正如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》云：“婦人血瀝，乳汁不通?！盵1]249《針灸大成·婦人門》中無乳的選穴：“膻中（灸）、少澤（補(bǔ)），此二穴有神效。”[1]446《針灸大成·治證總要》曰：“乳癰：針乳疼處：膻中、大陵、委中、少澤、俞府?！盵1]477 膻中為任脈穴位，楊玄操認(rèn)為：“任者妊也，此是人之生養(yǎng)之本?！鄙B(yǎng)之本可解釋為生育、生殖和生長之本?！端貑枴す强照摗吩唬骸叭蚊}為病，男子內(nèi)結(jié)，七疝，女子帶下、瘕聚?！蓖醣鶎ζ渥⒔鉃椋骸八匀蚊}者，女子得之以任養(yǎng)也?！惫孰羞€可以可用于婦科病證。董華[20]的“通調(diào)三焦”針法，主穴為百會(huì)、膻中、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、中極、子宮、血海、三陰交、八髎，用于治療常見婦科疾病有明顯療效。宋楊楊等[20]以通調(diào)三焦理論為依據(jù)，利用膻中、中脘、氣海以調(diào)節(jié)三焦氣機(jī)，同時(shí)配合三陰交、血海、太沖等穴，治療月經(jīng)病有明顯療效。在《賴新生教授膻中穴配穴經(jīng)驗(yàn)介紹》一文中，賴?yán)嫌秒信涞貦C(jī)治療痛經(jīng)，賴新生教授在臨床中用膻中配地機(jī)穴治療痛經(jīng)，效果顯著。因痛經(jīng)多因“不通則通”，賴教授認(rèn)為，膻中配地極可通調(diào)任脈、脾經(jīng)經(jīng)氣，使氣血和調(diào)于胞宮，經(jīng)血暢通，從而達(dá)到治療目的[21]。

3.2.5 其他病證 膻中還可用于治療瘰疬、癭、梅核氣等疾病。如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》關(guān)于瘰疬治療：“瘰疬延生胸前，連腋下者，名曰瓜藤癘：肩井、膻中、大陵、支溝、陽陵泉?！盵1]246在“五癭等癥”中也提及膻中。在《針灸大成·醫(yī)案》篇中，楊繼洲介紹了：“刑部王念頤公，患咽嗌之疾，似有核上下于其間。”后“取膻中、氣海，下取三里二穴，更灸數(shù)十壯，徐徐調(diào)之而痊?！蔽闹小八朴泻松舷掠谄溟g”就類似我們所說的梅核氣。臨床上上述疾病多因情志不暢導(dǎo)致，治療上多以暢達(dá)氣機(jī)、調(diào)心神為主。因“氣會(huì)膻中”，且《素問·靈蘭秘典論》曰：“膻中者，臣使之官，喜樂出焉?！惫孰猩瞄L調(diào)節(jié)情志，可用于治療因情志不暢導(dǎo)致的氣滯、血瘀、痰凝等病證。任脈“會(huì)于咽喉，別而絡(luò)唇口”，聯(lián)系咽喉、口，因“經(jīng)脈所過，主治所及”，故可治療失語。正如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》云：“中風(fēng)不語：少商、前頂、人中、膻中、啞門?！嗫s難言，名曰陽強(qiáng)：心俞、膻中、海泉。”[1]242現(xiàn)代臨床有所報(bào)道，如曼秀麗[22]分別對涌泉、膻中強(qiáng)刺激并配合心理暗示療法治療癔癥性失語，療程結(jié)束后患者發(fā)音功能恢復(fù)正常。

4 小結(jié)

綜上所述，《針灸大成》中關(guān)于膻中的定位為：“在兩乳間，折中取之，有陷是穴，仰而取之?！奔磧扇轭^連線的中點(diǎn)處。關(guān)于針灸方法多主張灸法，認(rèn)為膻中禁針。膻中位于任脈，任脈行于腹部，涵蓋機(jī)體半數(shù)的募穴，且與諸陰經(jīng)交會(huì)，臨床多采用刺灸俞募穴，即“俞募配穴”治療相應(yīng)的臟腑病證，故膻中的臨床應(yīng)用廣泛。因膻中位于胸中，為宗氣之海，且“氣會(huì)膻中”，故善于治療咳嗽、哮喘、噎膈、嘔吐等氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致的病證。膻中又為心包募穴，心包代心受邪，具有寬胸行氣，活血通絡(luò)的作用，故臨床可用于心血管疾病。膻中為任脈腧穴，任脈主胞胎，為陰脈之海，《內(nèi)經(jīng)》曰：“男為陽而女為陰?！边€可治療婦科疾患。因膻中靠近乳房，對局部有行氣活血的作用，故臨床治療缺乳、乳癰效果顯著。除此之外，《針灸大成》還將膻中用于情志不暢導(dǎo)致的瘰疬、癭、梅核氣等疾病。在臨床中，我們應(yīng)熟練掌握膻中的主治特點(diǎn)和配伍方法，在辨證論治的基礎(chǔ)上，靈活選擇針刺、艾灸、推拿等方法，以達(dá)到針到病除。