王山 張優(yōu) 高傳玉 戴國(guó)友 劉馨允 張軍慧 程倩倩

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心血管常見的急危重癥，其病情危急、進(jìn)展快，患者院內(nèi)病死率高達(dá)10%～11%[1]，準(zhǔn)確的早期危險(xiǎn)分層對(duì)于及時(shí)采取有效的治療措施，降低病死率和不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的意義[2]。心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（the thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）評(píng)分是臨床常用的心肌梗死患者危險(xiǎn)分層工具[3]，然而其復(fù)雜的算法限制了其在臨床中的應(yīng)用。休克指數(shù)（shock index，SI）及相關(guān)矯正SI 是一種精確且容易評(píng)估的循環(huán)衰竭風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，普遍應(yīng)用于危重患者的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，其與心臟指數(shù)、每搏量、左心室每搏功、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）等生理參數(shù)呈負(fù)相關(guān)，通常認(rèn)為SI 值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[4-5]。本研究分析了SI、修正SI（modified shock index，MSI）、年齡調(diào)整SI（age shock index，ageSI）及年齡調(diào)整修正SI（age modified shock index，ageMSI）在STEMI 患者院內(nèi)死亡預(yù)測(cè)中的價(jià)值，并與TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2011 年6 月至2012 年6月在河南省17 家醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院8 家和二級(jí)醫(yī)院9 家）住院治療、發(fā)病30d 內(nèi)的STEMI 患者1 686例[6]，其中男1 224 例，女462 例，中位年齡63.54歲，死亡95 例（5.63%）；STEMI 患者診斷和治療依照指南進(jìn)行[7]，排除與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（per cutaneous coronary intervention，PCI）及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）相關(guān)的圍術(shù)期心肌梗死及臨床資料不完整者。根據(jù)患者院內(nèi)結(jié)局將患者分為存活組（1 591 例）和死亡組（95 例）。

1.2 方法

1.2.1 患者臨床資料的收集 收集患者性別、年齡、既往病史（高血壓、糖尿病、心絞痛等）、入院時(shí)臨床特征（入院血壓、心率、心肌梗死部位等）、院內(nèi)治療情況（再灌注治療）、合并用藥（阿司匹林、氯吡格雷、他汀等）及院內(nèi)死亡情況（包括心源性死亡和非心源性死亡）。所有參加資料收集的工作人員均經(jīng)過(guò)研究方案、STEMI 相關(guān)知識(shí)及調(diào)查表填寫的培訓(xùn)，由河南省心血管流行病學(xué)研究中心進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.2 TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及SI 計(jì)算 見表1。TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分共有8 個(gè)變量，理論得分0～14 分，0～3 分低危，4～6 分中危，7～14 分高危。根據(jù)患者入院時(shí)心率、收縮壓及舒張壓分別計(jì)算SI 及相關(guān)矯正SI，計(jì)算方式如下：SI=心率/收縮壓；MSI=心率/平均動(dòng) 脈 壓；ageSI= 年 齡×SI，ageMSI= 年 齡×MSI；MAP=（收縮壓+2×舒張壓）/3。

表1 急性STEMI 患者TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EpiData 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用盲法雙錄入。采用SAS9.4 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、SI、MSI、ageSI及ageMSI 預(yù)測(cè)STEMI 患者院內(nèi)死亡的受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）并尋找最佳截?cái)帱c(diǎn)及對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、Youden指數(shù)；以就診醫(yī)院級(jí)別為高水平因素構(gòu)建多層次模型，計(jì)算各指標(biāo)預(yù)測(cè)STEMI 患者院內(nèi)死亡的多變量調(diào)整OR值及其95%CI，以性別和年齡進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配（propensity score matching，PSM）對(duì)各指標(biāo)效應(yīng)值進(jìn)行敏感性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表2。

表2 兩組患者一般資料比較[例（%）]

表3 兩組患者院內(nèi)治療情況比較[例（%）]

由表2 可見，死亡組中位年齡及女性患者比例均高于存活組（均P＜0.01）；死亡組既往缺血性腦卒中比例、入院前壁心肌梗死、心功能KILLIP 分級(jí)、合并心律失常比例均高于存活組，入院舒張壓低于存活組，入院心率高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或0.01）。

2.2 兩組患者院內(nèi)治療情況比較 見表3。

由表3 可見，死亡組患者發(fā)病12h 內(nèi)接受再灌注治療比例，院內(nèi)使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、ACEI/ARB 類藥物比例均低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。兩組患者發(fā)病距溶栓時(shí)間、發(fā)病距急診PCI 時(shí)間、發(fā)病距首次醫(yī)療接觸時(shí)間、接診30min 內(nèi)溶栓及接診90min 內(nèi)PCI 比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 各指標(biāo)ROC曲線分析 見表4。

由表4可見，ROC 曲線分析顯示，age SI、ageMSI、TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的AUC均高于SI、MSI。ageSI、ageMSI 的Youden 指數(shù)均高于TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

2.4 SI、MSI、ageSI、ageMSI 與TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分后AUC比較 見表5。

表4 不同預(yù)測(cè)指標(biāo)AUC、靈敏度、特異度及Youden 指數(shù)比較

表5 SI、MSI、ageSI、ageMSI 與TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分AUC 比較

由表5 可見，ageSI 及ageMSI 的AUC 與TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），SI、MSI 的AUC 均小于TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.4 不同指標(biāo)對(duì)STEMI 院內(nèi)死亡預(yù)測(cè)效應(yīng)值 見表6。

表6 不同指標(biāo)對(duì)STEMI 院內(nèi)死亡預(yù)測(cè)效應(yīng)值

由表6 可見，根據(jù)各指標(biāo)截?cái)嘀捣謩e將患者進(jìn)行分組，調(diào)整患者合并疾病及院內(nèi)診療情況，SI、MSI、ageSI、ageMSI 及TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)STEMI患者院內(nèi)死亡預(yù)測(cè)的效應(yīng)值均＞1，以性別、年齡和進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配結(jié)果與多層次模型結(jié)果一致。

3 討論

本研究回顧性分析了SI、MSI、ageSI、ageMSI 對(duì)STEMI 患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值，并與TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行比較。研究發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)死亡組STEMI 患者女性比例、中位年齡、前壁心肌梗死及Killip 分級(jí)2 級(jí)及以上比例均高于存活組。ageSI 及ageMSI 預(yù)測(cè)STEMI 患者院內(nèi)死亡的AUC 與TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ageSI 及ageMSI 的Youden 指數(shù)均優(yōu)于TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，多變量調(diào)整分層模型風(fēng)險(xiǎn)顯示ageSI 與ageMSI 對(duì)STEMI 患者院內(nèi)死亡事件具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值；ageSI 及ageMSI 在預(yù)測(cè)STEMI患者院內(nèi)死亡方面具有較高價(jià)值。

危險(xiǎn)評(píng)分在臨床應(yīng)用中的主要目的是為患者的預(yù)后提供可靠的預(yù)測(cè)價(jià)值，目前有多個(gè)評(píng)分系統(tǒng)可以用于急性心肌梗死患者的預(yù)后評(píng)估，其中TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分兼顧危險(xiǎn)因素和再灌注時(shí)間，通常認(rèn)為其用于STEMI 患者的危險(xiǎn)分層更為準(zhǔn)確[8]。SI 廣泛用于危重患者病情嚴(yán)重程度及對(duì)治療反應(yīng)程度的評(píng)估。近年來(lái)，SI 及MSI 在STEMI 患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值逐漸受到關(guān)注。Reinstadler 等[5]報(bào)道，SI 與STEMI 患者臨床特征、院內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率有關(guān)。武佳科等[9]研究顯示SI 是行PCI 的急性心肌梗死患者全因死亡及心源性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，SI＞0.51 的患者長(zhǎng)期預(yù)后較差。收縮壓受體內(nèi)兒茶酚胺水平影響較大，外周灌注不足常引起兒茶酚胺分泌增多以維持收縮壓的相對(duì)正常，但是舒張壓出現(xiàn)明顯降低，使SI 在病情判斷中出現(xiàn)偏差，MSI采用平均動(dòng)脈壓，將舒張壓納入進(jìn)行綜合評(píng)估，有助于提高病情判斷的準(zhǔn)確性[10]。本研究結(jié)果表明，SI 與MSI 評(píng)價(jià)STEMI 患者院內(nèi)死亡的AUC 均＞0.7，但AUC 均小于TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，且其靈敏度與Youden指數(shù)也均小于TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，其預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的效應(yīng)值分別為4.33 和5.31，提示SI 與MSI 可以用于STEMI 患者危險(xiǎn)分層及院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，但其對(duì)患者分層及預(yù)測(cè)效果較TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分差。

STEMI 患者的院內(nèi)死亡受多種因素影響，其中，性別、年齡、心力衰竭、心肌梗死部位，治療延誤時(shí)間等較為重要[11]。申倩南等[12]研究顯示，高齡是STEMI 患者住院期間發(fā)生主要心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；本研究分析發(fā)現(xiàn)死亡組中位年齡顯著高于存活組，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]，同時(shí)高齡患者心臟舒縮能力及心肌儲(chǔ)備能力下降且再灌注比例低，導(dǎo)致患者院內(nèi)不良結(jié)局。相比SI 和MSI，ageSI和ageMSI 考慮患者年齡對(duì)預(yù)后的影響，其中ageMSI 加入舒張壓，能夠較ageSI 更早地反映血流動(dòng)力學(xué)變化，反映每搏輸出量和體循環(huán)阻力的改變，Zhou 等[14]研究發(fā)現(xiàn)ageSI 與ageMSI 評(píng)估患者預(yù)后效果與GRACE 評(píng)分相當(dāng)，但優(yōu)于SI 和MSI。本研究發(fā)現(xiàn)ageSI、ageMSI 預(yù)測(cè)STEMI 患者院內(nèi)死亡的AUC 均＞0.7，且其AUC 與TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示其預(yù)測(cè)效果與TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相當(dāng)，ageMSI 靈敏度和特異度較為均衡，Youden 指數(shù)優(yōu)于TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，ageSI 特異度達(dá)到85.1%，Youden 指數(shù)也優(yōu)于TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，ageSI 與ageMSI 預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡效應(yīng)值分別達(dá)到5.97 和4.65，提示ageSI、ageMSI 與TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)STEMI 患者院內(nèi)死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)具有相似的能力。

預(yù)后評(píng)分不僅應(yīng)具備區(qū)分度高和預(yù)測(cè)準(zhǔn)確的特點(diǎn)，同時(shí)應(yīng)簡(jiǎn)便易行，能夠快速評(píng)估。TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分準(zhǔn)確度較高，但與ageSI 和ageMSI 相比其需要的參數(shù)較多，且TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算需要收集患者既往高血壓、糖尿病及心絞痛等病史信息，目前我國(guó)高血壓、糖尿病知曉率較低[15-16]，且既往研究顯示通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)超過(guò)一半的穩(wěn)定心絞痛患者不存在阻塞性病變[17]；患者提供的既往病史信息可靠性較低，而STEMI 患者大多病情危重、病情變化迅速，一些指標(biāo)不能及時(shí)獲取且其計(jì)算相對(duì)復(fù)雜，影響了其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

綜上所述，ageSI、ageMSI 及TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均可以對(duì)STEMI 患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層且對(duì)患者院內(nèi)病死率具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算需要變量較多，且患者提供的部分變量的可信度存疑，ageSI及ageMSI 計(jì)算簡(jiǎn)單，方便床旁快速獲得，可以應(yīng)用于我國(guó)STEMI 患者危險(xiǎn)分層及院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)。

本研究存在以下不足：（1）本研究為回顧性分析，研究資料來(lái)源于病歷，數(shù)據(jù)可能存在一定偏倚；（2）用于計(jì)算SI、MSI、ageSI、ageMSI 的血壓、心率均在入院時(shí)測(cè)量，可能會(huì)受到院前服用藥物的影響；（3）缺乏隨訪數(shù)據(jù)，無(wú)法評(píng)估患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。