謝龍山 王國福

癲癇是腦細胞群異常的超同步化放電引起的突發(fā)性、暫時性、發(fā)作性腦功能紊亂的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,需要長期的藥物治療。抗癲癇藥物導致的皮膚型藥物不良反應是常見的藥物不良反應之一,是與藥物劑量無關的副反應綜合征,多見于芳香族抗癲癇藥物,其臨床表現(xiàn)包括輕度斑丘疹、超敏反應綜合征(HSS)及Stevens-Johnson 綜合征(SJS)或中毒性表皮壞死松解癥(TEN)［1］。國內(nèi)研究顯示,服用抗癲癇藥物人群中3.61%(137/3793)的患者出現(xiàn)至少一種抗癲癇藥物導致的皮疹［2］。皮膚型藥物不良反應常導致患者撤藥,因此避免其發(fā)生是臨床治療過程中的重要問題。目前漢族人群服用抗癲癇藥物前篩查人類白細胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)基因的臨床應用意義尚不清楚。本研究采用前瞻性研究,患者在首次或添加服用抗癲癇藥物前篩HLA-A、-B 基因型,根據(jù)HLA-A、-B 基因型選擇抗癲癇藥物,通過統(tǒng)計皮膚型藥物不良反應的發(fā)生率來探討HLA 基因篩查在指導抗癲癇藥物個體化治療中的作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018 年2 月～2019 年5 月來佛山市第一人民醫(yī)院功能神經(jīng)科就診的癲癇患者195 例,所有患者均知情同意,本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 基因組DNA 制備 采集受試者外周靜脈血2 ml,置于乙二胺四乙酸二鉀(EDTA)抗凝的試管中-4 ℃冰箱保存。使用QIARamp 迷你提試劑盒(Qiagen,Hilden,Germany)從外周血提取基因組DNA。由上海荻碩貝肯生物科技有限公司使用ABI 3730 測序儀(Applied Biosystems,Foster City,CA,USA)進行HLA 基因高分辨率分型測序。聚合酶鏈式反應(PCR)擴增HLA-A、HLA-B 基因的DNA 片段所用的引物如下：①AF 和AR 用于擴增HLA-A 基 因；(GTATGGATTGGGGAGTCCCAGCC(AF),(GAGCACAGGTCAGCGTGGGAAGA(AR)；②BF 和BR 用于擴增HLA-B 基因(ACCCACCCGGACTCARARTCTCCT(BF),(CA CTCTAGACCCCAAGAATCTCACCTTTT(BR)。使用vector NTI 6.0(Informax Inc.,Gaithersburg,MD,USA)對HLA 的四個等位基因進行序列比對。

1.2.2 治療方法 所有患者均在首次或添加服用抗癲癇藥物前篩HLA-A、-B 基因型,根據(jù)癲癇發(fā)作類型和HLA 基因型結果選擇用藥。HLA-B*1502 基因型陽性患者避免服用CBZ,HLA-A*2402 基因型陽性患者避免服用拉莫三嗪和CBZ。HLA-B*1502 和HLA-A*2402 基因型陰性患者根據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇服用芳香族或非芳香族抗癲癇藥物。

1.3 觀察指標及判定標準 統(tǒng)計分析患者的基因分型及抗癲癇藥物不良反應情況,并對發(fā)生不良反應患者的臨床資料進行分析?？拱d癇藥物導致皮膚型藥物不良反應的診斷標準：患者在皮膚型藥物不良反應發(fā)生前的8 周內(nèi)首次服用抗癲癇藥物,經(jīng)皮膚科醫(yī)師診斷,排除與藥疹相似的其他皮疹如麻疹等疾病,符合藥疹的診斷和分型標準［3］。SJS 和TEN 的特點是為快速進展的水泡樣皮疹,出現(xiàn)黏膜的糜爛和皮膚的脫落。按照黏膜的糜爛或者皮膚脫落面積與體表面積之比來分類,＜10%稱為SJS；＞30%稱為TEN；介于10%～30%之間稱為SJS 和TEN 重疊。斑丘疹的特點是皮膚的斑疹、丘疹,皮疹在停服致敏藥物后1～2 周后消失。

2 結果

2.1 基因分型及抗癲癇藥物不良反應分析 195 例患者篩查HLA-A、-B 四位數(shù)基因型：HLA-B*1502 基因陽性率為15.4%(30/195),HLA-A*2402 基因陽性率為32.3%(63/195),HLA-B*1502 和HLA-A*2402 同時陽性率為4.6%(9/195)。195 例患者服用抗癲癇藥物后均未出現(xiàn)重癥皮膚型藥物不良反應,4 例(2.05%)患者出現(xiàn)抗癲癇藥物導致的輕度皮膚型藥物不良反應。

2.2 4 例輕度皮膚型藥物不良反應患者的臨床分析 4 例輕度皮膚型藥物不良反應患者的不良反應潛伏期為1～3 個月,4 例皮膚型藥物不良反應均有發(fā)熱癥狀,且持續(xù)發(fā)熱,體溫37.5～38.3℃,發(fā)熱時間為3～5 d。皮疹均從面部開始,逐漸發(fā)展至四肢、軀干,彌漫對稱性分布,有瘙癢,2 例患者停藥后皮疹自行消退,2 例患者停藥后服用抗過敏藥物皮疹消退。左乙拉西坦的平均維持劑量為(1307.69±253.18)mg,奧卡西平的平均維持劑量為(1080±105.23)mg,拉莫三嗪的平均維持劑量為(180±55)mg。1 例患者因服用左乙拉西坦出現(xiàn)輕度斑丘疹,其基因型為HLA-B*1502 陽性；111 例HLA-B*1502 和HLA-A*2402 基因型陰性患者中3 例患者出現(xiàn)皮膚型藥物不良反應,其中2 例患者因奧卡西平導致輕度皮疹,1 例患者因拉莫三嗪導致輕度斑丘疹。4 例輕度皮疹患者臨床資料及基因型。見表1。

表1 4 例輕度皮膚型藥物不良反應患者臨床資料及基因型

3 討論

皮膚型藥物不良反應是抗癲癇藥物常見的副作用。臨床資料顯示,抗癲癇藥物導致輕度皮疹的發(fā)生率為2.8%,重癥皮膚型藥物不良反應的發(fā)生率為1/1000～1/10000,但是其致殘致死率高達30%［4］。皮膚型藥物不良反應的發(fā)生不僅導致患者停藥、撤藥從而影響癲癇發(fā)作的控制,而且會增加患者經(jīng)濟負擔,不利于良好醫(yī)患關系的維系,因此,避免皮膚型藥物不良反應的發(fā)生具有重要的臨床意義。目前皮膚型藥物不良反應的發(fā)病機制尚不明確,研究表明,HLA 基因與特異性藥物反應之間存在相關性。HLA 基因位于人類第6 號染色體的短臂上,是由一組緊密連鎖的復等位基因組成,是人體內(nèi)最復雜的遺傳多態(tài)性系統(tǒng),其主要功能是參與自我識別,調(diào)節(jié)免疫反應和對異體移植的排斥作用。2004 年臺灣學者研究發(fā)現(xiàn),漢族人群中CBZ-SJS/TEN 與HLA-B*1502強相關［3］,該項研究結果是遺傳藥理學研究中的一個重大的里程碑,隨后大量研究證實在HLA-B*1502 高頻地區(qū),HLA-B*1502 與CBZ-SJS/TEN 強相關［1,2］。因此美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)建議中國裔、東南亞裔及印度裔等HLA高頻地區(qū)的患者在開始服用CBZ 之前,應篩查HLA-B*1502基因型；HLA-B*1502 基因陽性者禁止服用CBZ,除非預期收益明顯大于SJS/TEN 風險。近期研究發(fā)現(xiàn),在漢族人群中除HLA-B*1502 外,HLA-A*2402 可能是芳香族抗癲癇藥物導致的重癥皮膚型藥物不良反應的共同風險因子［3］。目前國內(nèi)尚無關于評估HLA 基因檢測在指導抗癲癇藥物的臨床應用研究。本研究在患者服用抗癲癇藥物前篩查HLA-A*2402/HLA-B*1502 基因型,結果顯示,患者服藥前篩查HLA 風險基因型,有利于避免重癥皮膚型藥物不良反應的發(fā)生,同時也有利于降低輕度皮膚型藥物不良反應的發(fā)生率,這與臺灣學者進行一項多中心大樣本的前瞻性研究結果相似。臺灣學者探討服用CBZ 前篩查HLA-B*1502 基因型的臨床應用價值,募集4877 例來自臺灣的23 家醫(yī)院的患者,所有患者服用CBZ 前篩查是否攜帶HLA-B*1502 基因型,HLA-B*1502陽性的患者禁止服用CBZ,HLA-B*1502 基因陰性患者服用CBZ,服藥后電話隨訪2 個月,研究者以估計的SJS/TEN 歷史發(fā)病率作為對照,結果顯示HLA-B*1502 基因型陰性患者服用CBZ 后輕度皮疹的發(fā)生率為4.3%,HLA-B*1502 基因型陰性患者服用CBZ 后SJS/TEN 的發(fā)生率為0,明顯低于SJS/TEN 的歷史發(fā)生率0.23%(P＜0.01)［5］。左乙拉西坦是新型抗癲癇藥物,屬于吡咯烷酮衍生物,其皮膚型藥物不良反應的發(fā)生率較低。本研究發(fā)現(xiàn)1 例左乙拉西坦導致輕度皮疹的患者基因型為HLA-B*1502 陽性。既往一項評價非CBZ 抗癲癇藥所致藥疹與HLA-B*1502 基因相關性的研究結果顯示,3 例因左乙拉西坦導致藥疹的患者均為HLA-B*1502 基因陰性［6］。考慮到目前左乙拉西坦導致皮疹的發(fā)生率較低及相關報道鮮少,左乙拉西坦導致藥疹與HLA 基因的相關性尚不明確,仍需要進一步研究。奧卡西平是CBZ 的10-酮基結構類似物,代謝方式不同于CBZ,其抗癲癇療效與CBZ 類似,且副作用較小,目前被用作CBZ 的替代藥物。目前奧卡西平導致輕度皮疹與HLA-B*1502 基因的相關性亦不明確。臺灣漢族人群的研究結果顯示,HLA-B*1502 可能與OXCMPE 相關［7］,隨后對中國南方、北方漢族人群的研究未發(fā)現(xiàn)HLA-B*1502 與OXC-MPE 相關［8,9］。本研究結果顯示：2 例因奧卡西平導致輕度皮疹的患者均為HLA-B*1502 基因陰性,這與前期的研究結果一致。拉莫三嗪是一種新型芳香類抗癲癇藥物,其抗癲癇譜較廣。目前國內(nèi)外研究尚未發(fā)現(xiàn)一種特定的HLA 基因與拉莫三嗪 所致輕度皮疹相關。本研究發(fā)現(xiàn)1 例拉莫三嗪導致的輕度皮疹為HLA-B*1502 基因陰性,因此,HLA 基因與拉莫三嗪 所致皮膚型藥物不良反應的相關性仍需研究。

綜上所述,在中國漢族人群中,服用抗癲癇藥物前篩查HLA-B*1502 和HLA-A*2402 基因型可以避免重癥皮膚型藥物不良反應的發(fā)生及降低輕度皮膚型藥物不良反應的發(fā)生率,對指導臨床個體化治療有很重要的指導意義。