楊麗 張弓劍 張衛(wèi)拾

1 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科2 江蘇省南通市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科

兒童眩暈是臨床上的常見病，但是因為兒童病史敘述不清，檢查不能配合很多患兒得不到正確的診治，國內(nèi)外文獻也鮮少報道。A Golz[1]在1998 年報道兒童眩暈最主要的病因為分泌性中耳炎，Choung 等[2]則在2003年報道排除中耳疾患的兒童眩暈最常見的為良性發(fā)作性眩暈（benign paroxysmal vertigo BPV）。然而隨著我們對眩暈、特別是前庭型偏頭痛（vestibular migraine，VM）的認(rèn)識越來越深刻[3]，筆者認(rèn)為過去診斷為BPV的部分患兒也應(yīng)該重新認(rèn)識了。本文回顧性分析了我院耳鼻喉科門診自2017 年6 月至2018 年6 月經(jīng)過分析檢查排除中樞性、遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)病、代謝病、全身其他疾病等相關(guān)疾病引起的眩暈，最終納入眩暈患兒54例，并根據(jù)其病因進行治療觀察隨訪。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

54名患兒均來自新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科眩暈門診，經(jīng)過分析檢查排除顱內(nèi)病變、遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)病、代謝病、全身其他疾病等相關(guān)疾病引起的眩暈，最終納入眩暈患兒54 例。年齡自6 歲到16 歲，平均年齡（9.33±2.84）歲。其中男21例，女33例。年齡分布6-9歲19例，10-16歲35例。所有患兒經(jīng)檢查確診為良性陣發(fā)性眩暈38例，中耳炎引起眩暈7 例，前庭神經(jīng)炎6 例，前庭導(dǎo)水管擴大3例。

1.2 方法

按照預(yù)先設(shè)計的眩暈患者調(diào)查表詳細詢問患兒及家長并記錄患兒性別、年齡、病史、眩暈誘發(fā)因素、與活動及體位關(guān)系、癥狀表現(xiàn)、持續(xù)時間、病程、伴隨癥狀及既往治療經(jīng)過和家族史。所有患兒均在兒科排除了顱內(nèi)病變、遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)病、代謝病、全身其他疾病等。排除不能配合檢查及不能按時隨訪的患兒。

清理外耳道，電耳鏡檢查明確是否有分泌性中耳炎等中耳疾患。因所有患兒均大于6 歲可完善純音聽閾、聲導(dǎo)抗、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射、聽性腦干及前庭功能檢查，了解聽力及前庭功能情況。頭顱MRI、部分患兒尚需完善顳骨CT等檢查，以排除前庭導(dǎo)水管擴大等先天性疾病。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡：所有患兒初次發(fā)病的年齡為3-16歲，平均（7.67±1.63），其中60%的患兒初發(fā)年齡在6-8 歲。經(jīng)檢查確診為良性陣發(fā)性眩暈38 例（70.4%），中耳炎引起眩暈7 例（13.0%），前庭神經(jīng)炎6例（11.1%），前庭導(dǎo)水管擴大3例（5.5%）。

眩暈的類型：旋轉(zhuǎn)性眩暈有例16（2936%），非旋轉(zhuǎn)性的（如漂浮感、晃動感等）18 例（33.3%），兩種旋轉(zhuǎn)及非旋轉(zhuǎn)性的眩暈均有發(fā)作者20 例（37.0%）。持續(xù)時間：43（79.6%）例患兒眩暈持續(xù)時間不超過1 小時，有11（20.4%）例眩暈持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天后才緩解。此11 例患兒為6 例前庭神經(jīng)炎及5例中耳炎造成迷路炎引起的眩暈。

38例BPV患兒中有15例患兒病史中有偏頭痛樣癥狀，并且活動后加重，除頭痛外，1例有視覺先兆，1 例畏光。此15 例患兒中3（20%）例頭痛發(fā)作后出現(xiàn)眩暈癥狀，4（26.7%）例眩暈發(fā)作后出現(xiàn)頭痛，5（33.3%）例患兒頭痛發(fā)作時間與眩暈無明顯相關(guān)性，還有3（20%）例患兒描述不清頭痛與眩暈的時間關(guān)系。其余23 例既往無偏頭痛病史，眩暈發(fā)作時也無伴發(fā)頭痛。所有38 例患兒均無聽力下降、耳悶、耳鳴等耳部癥狀。

7 例中耳炎引起的眩暈患兒中，2 例為分泌性中耳炎引起?；純簾o明顯旋轉(zhuǎn)性眩暈發(fā)作，僅表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的頭部悶脹感，自身漂浮及走路不穩(wěn)感。另5例患兒為4例中耳膽脂瘤引起迷路瘺管所致持續(xù)性眩暈活動后加重，1例為急性化膿性中耳炎后出現(xiàn)，雖無迷路瘺管但引起迷路炎所致持續(xù)性眩暈。

6例前庭神經(jīng)炎患兒均表現(xiàn)為持續(xù)性眩暈，無耳部癥狀，無頭痛發(fā)作。閉目難立試驗向同一側(cè)傾倒。

3 例前庭導(dǎo)水管擴大患兒，2 例為既往因聽力下降在我院就診明確診斷為前庭導(dǎo)水管擴大，近期出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性眩暈，不伴有聽力進一步下降，每次眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至幾十分鐘，是否為前庭導(dǎo)水管擴大引起眩暈不能明確。另1 例16 歲的患兒病情較為特殊，該患兒自3 歲起每年眩暈發(fā)作一次，患兒家長在患兒9 歲時發(fā)現(xiàn)患兒雙耳聽力下降，CT提示雙側(cè)前庭導(dǎo)水管擴大，10歲行單耳人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)后每年眩暈仍發(fā)作一至三次?；純河讜r眩暈發(fā)作時是否有頭痛現(xiàn)在已描述不清。但近幾年患兒時常發(fā)作典型偏頭痛癥狀，同時眩暈發(fā)作時頭痛加重，伴有畏聲、視覺先兆。為典型的前庭型偏頭痛表現(xiàn)。

2.2 輔助檢查

前庭功能結(jié)果：前庭神經(jīng)炎及迷路炎的患兒，雙溫實驗提示病變側(cè)水平半規(guī)管功能下降，變位實驗等結(jié)果均陰性。其余所有患兒前庭功能檢查均未見明顯異常，頭顱MRI僅個別患兒有輕微腦白質(zhì)病變，余未見明顯異常。前庭導(dǎo)水管擴大的患兒，電子耳蝸植入術(shù)后6年，復(fù)查CT耳蝸固定在位，一側(cè)電子耳蝸一側(cè)助聽器佩戴后測試聽力，耳蝸側(cè)平均聽力均在40db左右，助聽器側(cè)平均聽閾為60db。

2.3 治療效果

38 例BPV 患兒以對癥支持治療為主，同時予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療。因為沒有專門針對兒童眩暈的治療藥物，所以筆者也僅僅在10 歲以上患兒眩暈發(fā)作癥狀重時，適量給予甲磺酸倍他司汀改善癥狀。大部分患兒治療后癥狀改善，無反復(fù)發(fā)作或隨訪過程中發(fā)作少次后終止發(fā)作，有7例患兒隨訪至今仍有反復(fù)發(fā)作，仍在繼續(xù)隨訪中。所有BPV患兒中15例有或曾有偏頭痛發(fā)作病史的患兒年齡均大于10歲，體重超過35公斤，筆者予以氟桂利嗪5mg 每晚口服對癥治療。治療后3 個月眩暈累計發(fā)作的次數(shù)從（6.2±2.4）降至（2.4±2.4）。見表1，對比前后差異，經(jīng)過配對檢驗，P＜0.05，有顯著性差異。累計眩暈發(fā)作的天數(shù)從（12.3±5.2）降至（4.5±5.0），見表2，經(jīng)過配對 檢驗，P＜0.05，也有顯著性差異。所有患兒只有1 例患兒自覺治療后再次發(fā)作的程度沒有減輕，其余患兒治療后均覺即使再次發(fā)作，眩暈發(fā)作的程度也較之前有所減輕。

7 例中耳炎及6 例前庭神經(jīng)炎患兒，經(jīng)過手術(shù)及抗炎對癥治療后眩暈均痊愈未再發(fā)作。3 例前庭導(dǎo)水管擴大的1 例16 歲患兒予以氟桂利嗪5mg每晚口服聯(lián)合甲磺酸倍他司汀治療后癥狀明顯緩解，其余兩例患兒因年齡較小，僅予以對癥支持治療后癥狀緩解。此3 例患兒隨訪過程中仍有間斷眩暈發(fā)作。

3 討論

兒童眩暈在臨床上比較常見,Niemensivu 等[4]對1-15 歲兒童的調(diào)查發(fā)現(xiàn),眩暈和頭暈癥狀的發(fā)病率為8%。我國的劉博教授等[5]對3232例眩暈患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)15 歲以下兒童眩暈患者占被調(diào)查總體的15.88%。但是因為兒童年齡小，不能配合問病史及檢查等諸多原因，兒童眩暈在臨床中往往成為了疑難病。成年人常見的眩暈疾病在兒童中一般較為少見，導(dǎo)致兒童眩暈的病因有，中耳炎、兒童良性發(fā)作性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、腦震蕩、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥和腫瘤，遺傳性共濟失調(diào)，癲癇性眩暈等，其中較為多見的疾病是中耳炎導(dǎo)致的眩暈和兒童良性陣發(fā)性眩暈[6]。本調(diào)查中經(jīng)檢查確診為良性陣發(fā)性眩暈38例（70.4%），中耳炎引起眩暈7例（13.0%），前庭神經(jīng)炎6例（11.1%），前庭導(dǎo)水管擴大3例（5.5%），基本符合兒童眩暈常見病。

對于病因明確的眩暈容易診治，例如本調(diào)查中中耳炎、前庭神經(jīng)炎的患兒治療后均痊愈未再復(fù)發(fā)。而一些檢查結(jié)果均無異常的患兒，我們往往就束手無策，或者全部歸為BPV。這也是很多學(xué)者報道BPV是最常見兒童眩暈的原因之一。早在1982年Eeg Olofsson 等[7]就認(rèn)為BPV 病變部位可能在腦干或小腦,前庭神經(jīng)核下部供血不足表現(xiàn)為斜頸,上部供血不足表現(xiàn)為眩暈及眼震。兩者都可能是偏頭痛的前驅(qū)疾病。Parker[8]等也發(fā)現(xiàn)13-50 %BPV患兒成年后有陣發(fā)性偏頭痛。因此現(xiàn)在有不少學(xué)者認(rèn)為BPV 可能是VM 在兒童期的一種表現(xiàn)形式，甚至就可以定義為兒童VM。但也有學(xué)者研究10例BPV患兒成年后無一例再次出現(xiàn)眩暈或者偏頭痛發(fā)作[9]，又反對了這一論斷。筆者認(rèn)為這可能與BPV診斷過度、不明確相關(guān)。VM成人報道較多，兒童未有文獻報道，也并無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)越來越明確，現(xiàn)在看來很多曾經(jīng)的BPV 診斷其實都是典型的VM。但目前對于兒童VM無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，這一部分患兒是否能從BPV 中分出直接歸于VM，也許不遠的將來可能實現(xiàn)。本文也僅僅總結(jié)了38例BPV患兒，其中15例患兒有較為典型偏頭痛病史，這些患兒除了對癥止暈治療，同時予以偏頭痛藥物治療后癥狀明顯緩解，同時發(fā)作次數(shù)及程度均有明顯下降，也表明至少BPV 患兒中有一部分患兒與VM 是密切相關(guān)的。至于是否能明確給出兒童VM 這一診斷以及診斷依據(jù)，還需大樣本長期調(diào)查隨訪。

前庭導(dǎo)水管擴大的患兒中有一例較為特殊的病例，該患兒有雙側(cè)前庭導(dǎo)水管擴大，到9 歲才出現(xiàn)聽力明顯下降而被家長發(fā)現(xiàn)。但是患兒的眩暈及頭痛的癥狀從3歲起就開始出現(xiàn)，平均每年發(fā)作一次，每次眩暈持續(xù)數(shù)分鐘到1 小時，一天可發(fā)作多次，持續(xù)3-5天。每次眩暈發(fā)作前患兒會先出現(xiàn)視物模糊，然后出現(xiàn)眩暈、頭痛，頭痛在活動后會加重。在發(fā)現(xiàn)患兒有前庭導(dǎo)水管擴大之前，他們也曾多次就診，均是予以對癥治療后不了了之。發(fā)現(xiàn)前庭導(dǎo)水管擴大之后，所有癥狀都被歸結(jié)為前庭導(dǎo)水管擴大引起的。植入電子耳蝸前后上述情況無變化。誠然，前庭導(dǎo)水管擴大的患者因為高壓而黏稠的內(nèi)淋巴液逆流入耳蝸、前庭和半規(guī)管,損傷其毛細胞而導(dǎo)致眩暈發(fā)作和耳聾[10]。但是該患兒的臨床表現(xiàn)是典型的VM表現(xiàn)，患兒最近一次發(fā)作時16歲，服用氟桂利嗪及改變飲食習(xí)慣后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，到本文寫作之時隨訪10月，并無眩暈及頭痛再次發(fā)作。該患兒的一系列癥狀是否能全部歸因于大前庭導(dǎo)水管還不能明確，也許是兩個因素共同作用所致。目前雖然有很多學(xué)者致力于VM的研究，但是由于我們認(rèn)識它時日尚淺，VM的發(fā)病機制還不是很清楚，前庭導(dǎo)水管擴大是否會合并VM也并無文獻報道。該患兒眩暈發(fā)作原因是什么也僅僅是筆者的推斷，但是擺脫固定的思維模式會為我們的臨床工作提供更多的選擇。

表1 前后3月累計眩暈發(fā)作變化Table 1 Changes of cumulative vertigo attack before and after treatment

因為VM與偏頭痛密切相關(guān)，目前臨床上多用治療偏頭痛的藥物治療，包括發(fā)作期治療、預(yù)防性治療[11]。其中發(fā)作期治療基本與其他前庭型的眩暈一致，而預(yù)防性治療為綜合性的治療方案，包括藥物治療、前庭康復(fù)訓(xùn)練和改變生活方式等[12-13]。偏頭痛的預(yù)防性治療藥物有受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、5-HT受體拮抗劑、抗癲癇藥、抗抑郁藥、中成藥等[14]。氟桂利嗪是經(jīng)過研究并證實為有效的偏頭痛預(yù)防藥物，使用最為廣泛，臨床經(jīng)驗最多。國外有報道氟桂利嗪可以有效減輕并預(yù)防VM 的發(fā)作[15]。筆者也曾進行了氟桂利嗪預(yù)防性治療成人VM 的研究[16]，結(jié)果表明使用氟桂利嗪和使用其他擴血管藥物相比對于VM 的預(yù)防療效顯著。根據(jù)2004年美國發(fā)布的兒童偏頭痛治療指南，指出苯噻啶、尼莫地平、可樂定無明顯療效，不推薦使用，氟桂利嗪對于預(yù)防兒童和青少年偏頭痛可能有效，且安全性高，可用于預(yù)防性治療[17]。氟桂利嗪治療VM 的作用機制尚不清楚，目前認(rèn)為可能是與阻斷鈣離子及鈉離子通道，從而控制腦皮質(zhì)的興奮性有關(guān)[18]。從表1和表2可以看出，治療前后3月累計發(fā)作次數(shù)及天數(shù)均有顯著性差異，說明氟桂利嗪對于預(yù)防眩暈的發(fā)作療效顯著。但是急性發(fā)作期仍需聯(lián)合服用甲磺酸倍他司汀以緩解癥狀。然而本文樣本量較少，隨訪時間不一，也并非隨機對照研究，還需要進行大樣本的隨機對照研究，才能拿出更有說服力的數(shù)據(jù)。氟桂利嗪是一種較為安全的藥物，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為嗜睡、疲乏、頭暈、頭痛、體重增加等[19]，極個別可出現(xiàn)錐體外系癥狀[20]。本調(diào)查中患兒未出現(xiàn)任何不良反應(yīng),由此可見氟桂利嗪安全性良好，但在臨床應(yīng)用中仍需密切監(jiān)測，謹(jǐn)防錐體外系癥狀的不良事件發(fā)生。

綜上，兒童眩暈因患兒配合度差等原因，導(dǎo)致診斷難度較大。其病因構(gòu)成比也與成人不同，最常見的病因為BPV、VM、中耳炎、前庭神經(jīng)炎及前庭導(dǎo)水管擴大等。但兒童眩暈多數(shù)預(yù)后較好，尤其病因明確的患兒。目前良性發(fā)作性眩暈的診斷仍需要進一步研究，臨床工作中對于排除其他明確病因的前庭周圍性眩暈，要考慮是否為VM。氟桂利嗪可以有效治療及預(yù)防VM的發(fā)作，安全性良好，對于兒童患者同樣如是，只需根據(jù)體重調(diào)整藥量。兒童眩暈的治療并不僅僅靠藥物，還需配合前庭康復(fù)治療及調(diào)整飲食、生活習(xí)慣等其他輔助治療。對于兒童眩暈仍有許多未明之處，需要我們繼續(xù)探索研究。