肖娟 羅志強 石大志 王兵 黃遠見 艾文彬

南華大學附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（衡陽421001）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,以下簡稱BPPV）俗稱耳石癥，是指頭部運動到某一特定位置而引起的短暫性眩暈，伴有眼震、惡心嘔吐等自主神經癥狀。臨床流行病學研究顯示，BPPV 約占臨床眩暈的25%，周圍性眩暈的60%，人群患病率為8%，終生患病率2.4%[1,2]。按其累及的半規(guī)管分后半規(guī)管、水平半規(guī)管、前半規(guī)管及多半規(guī)管BPPV，其中后半規(guī)管BPPV 發(fā)病率最高，約占85%-90%，其次為水平半規(guī)管BPPV，前半規(guī)管BPPV 少見[3]。發(fā)病原因有原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性BPPV又稱特發(fā)性BPPV，約占60%～90%，病因不明；能找到確切的病因的BPPV成為繼發(fā)性BPPV，約占30%～50%，繼發(fā)性BPPV 最常見的原因為外傷,發(fā)病率約17%～20%[4]。本研究就外傷后BPPV 與特發(fā)性BPPV 的復位效果進行比較，同時將外傷后BPPV 的臨床特點進行統(tǒng)計分析，找尋外傷后BPPV復位療效欠佳可能的原因。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016 年12 月—2018 年12 月南華大學附二醫(yī)院眩暈門診確診的外傷后BPPV 患者186例，患者在近2周有明確外傷史，既往無眩暈病史，存在與體位相關陣發(fā)性短時眩暈和典型眼震，眩暈發(fā)作病史持續(xù)1 天至2 周不等，將上述患者歸入觀察組；選取同期確診的無明確誘因的特發(fā)性BPPV患者186例，眩暈發(fā)作病史持續(xù)數(shù)天至數(shù)月，將上述患者歸入對照組。

1.2 入選標準

所有患者符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會、中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會（2017 版）制定的《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南》[5]，所有入選患者診斷前行影像學及前庭功能檢查排除中樞病變及合并其他眩暈疾病，所有入選患者經耳石復位后眩暈消失或明顯好轉，未見特征眼震出現(xiàn)，所有患者詳細登記年齡、性別、既往疾病、睡眠狀態(tài)、受傷部位、受累半規(guī)管等。

1.3 治療方法

兩組患者常規(guī)行Dix-Hallpike 和Roll-test 檢查，眼震不易判斷者采用丹麥爾聽美Chartr 200 眼震電圖分析儀記錄眼震，根據(jù)病史，誘發(fā)眩暈發(fā)作的體位及眼震判斷所累及的半規(guī)管，后半規(guī)管耳石采用Epley 或/和Epley+Semont 法復位，水平半規(guī)管管石采用Barbecue 法或Gufoni 法復位，水平半規(guī)管嵴頂耳石采用直立搖頭+Gufoni法復位，上半規(guī)管耳石采用Yacovino 法復位。耳石復位后向患者交代注意事項，囑其避免頭部幅度過大，避免過屈過仰動作，1月后復診。

1.4 療效判定

評估療效和時間參考2017版中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的BPPV 療效評估標準[5]，兩組患者耳石復位后1月后復診評估復位效果。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料組間比較采用c2檢驗；Logistic 回歸分析進行多因素分析，計算優(yōu)勢比(OR)和95%可信區(qū)間(CI)，P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料

兩組患者男女比率差別不大，但年齡≥60歲后患病人數(shù)明顯增加，兩組均以單管耳石居多，多管耳石在觀察組有6位，對照組中僅2位，可見多管耳石在外傷性良性陣發(fā)性位置性眩暈中多見；兩組均以后半規(guī)管耳石為主，上半規(guī)管耳石少見，觀察組中發(fā)現(xiàn)2例，對照組中僅發(fā)現(xiàn)1例，見表1。

表1 兩組患者基本資料Table 1 Basic data of patients in the two groups

2.2 觀察組與對照組療效比較

觀察組中耳石復發(fā)22例，對照組12例,其中觀察組中男性14例，女性8例，年齡分布在25-82歲，對照組中耳石復發(fā)者12例，女性7例，男性5例，年齡為36-84歲，觀察組復發(fā)率為11.8%，對照組復發(fā)率僅為6.3%，兩組復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.3 外傷后BPPV病例特點

觀察組中外傷類型分別為全身車禍傷89 例，單純頭部外傷68例，口腔手術或拔牙后14例，耳外傷或耳部手術6例，單純四肢骨外傷4例，胸部外傷或手術3例，腹部外傷2例，其中全身車禍傷中累及頭部受傷者57例。經成功耳石復位后1月復查，耳石復發(fā)者22例，其中全身車禍傷12例（其中累及頭外傷有7 例），單純頭部外傷6 例，單純四肢骨外傷3例，口腔手術后1例。

2.4 觀察組中療效欠佳者相關因素分析

觀察組中年齡60歲以上102人，存在心腦血管疾病者48人(包括高血壓，糖尿病，冠心病，腦血管疾病等)，按入睡時間和質量將睡眠狀態(tài)分為良好和障礙（包括失眠，入睡困難，早醒，醒來倦怠等），其中睡眠良好者102 人，睡眠障礙84 人，頭部外傷（包括合并頭外傷）123人，其他外傷患者63人。將各項資料放入Logistic 回歸分析模型，結果提示年齡≥60歲、高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、頭外傷、睡眠障礙可能是外傷性BPPV手法復位后復發(fā)的危險因素，見表2。

表2 外傷后BPPV復發(fā)影響因素Logistic回歸分析Table 2 Logistic Regression Analysis of Influencing Factors of BPPV Recurrence after Trauma

3 討論

良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病機制及病因尚未完全明確，可能是脫落的耳石進入半規(guī)管或耳石黏附在壺腹嵴所致，頭位改變時半規(guī)管內的耳石碎屑出現(xiàn)位移，導致眼震和眩暈出現(xiàn)。外傷是繼發(fā)性BPPV 常見的病因，國內外研究報道的外傷后BPPV 發(fā)病率約為4.1%～22.5%不等[6-7]。外傷后BPPV尚無明確的診斷標準，Balatsouras等[8]學者把前期無眩暈或內耳疾病，在經受明確的創(chuàng)傷后2周內出現(xiàn)的BPPV稱為外傷性BPPV。外傷發(fā)生后耳石自橢圓囊囊斑脫落進入半規(guī)管需要時間，且患者外傷后大多臥床，癥狀在早期無法凸顯，后期體位改變后眩暈而被發(fā)現(xiàn)。本研究中觀察組186例患者，到我科就診時間大約為外傷后7天-3周左右，早期由于外傷或手術要求，患者體位限制，隨著病情好轉，起床或翻身出現(xiàn)眩暈癥狀而被發(fā)現(xiàn)，因此我們將外傷后2周內的患者入選至觀察組，觀察時間與國內外學者觀察時間大致相同[9]。

同時我們發(fā)現(xiàn)外傷是導致外傷后BPPV 復位療效較差的主要原因，我們將外傷性BPPV與特發(fā)性BPPV的復發(fā)率進行比較，差異有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示外傷后BPPV 復發(fā)率明顯增高。頭部外傷更是導致外傷后耳石復位療效欠佳的主要原因，186 例外傷后BPPV 中復位療效欠佳者22例，頭外傷占據(jù)59%，主要原因是耳石器位于內耳，內耳深埋于顳骨，頭部撞擊引起顳骨內耳石器的功能損傷或震蕩，導致耳石廣泛松動脫落，同時由于震蕩，半規(guī)管的解剖結構受到影響，致使復位的耳石可能經相同的路徑再次回落到半規(guī)管內，導致復位療效欠佳。此研究結論也得到國內學者研究證實，認為頭部外傷是導致耳石復位短期療效欠佳的主要原因之一[10]。

盡管外傷是繼發(fā)性BPPV的主要病因之一，但是年齡、全身疾病、睡眠等狀態(tài)同樣也會影響B(tài)PPV 的治療效果。本研究對照組中60 歲以上患者146 例，其中年齡最大者為84 歲，12 例耳石復發(fā)病例中包括該名患者；觀察組中60 歲以上的102 例，22 例耳石復發(fā)中年齡最大為76 歲，我們發(fā)現(xiàn)兩組中耳石復位療效欠佳的高齡患者居多，且大部分患有高血壓，糖尿病，冠心病等心腦血管疾病，耳石脫落和變性與年齡存在密切關聯(lián)，年齡增長導致耳石器明顯退化，耳石吸附能力逐漸減弱，是耳石脫落的主要原因[11]。多位學者也證實老年人耳石復位效果差不僅與合并高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等全身性基礎疾病相關，而且老年患者在復位的過程中身體的靈活性下降，配合程度欠佳，有時很難按照要求的速度和角度完成復位過程，也會直接影響耳石復位效果[12]。

盡管許多文獻指出女性較男性的耳石更易脫落，也更易復發(fā)[13]，但我們多因素研究中發(fā)現(xiàn)性別并不是外傷性BPPV的高危因素，可能與女性受外傷的機率低或是病例的隨機選擇等原因相關。研究還發(fā)現(xiàn)患者的睡眠質量與耳石復位療效呈正相關，兩組中耳石復位療效欠佳者普遍反映有入睡時間長，睡眠質量差等睡眠障礙。國內學者做過相關研究，證實387位良性陣發(fā)性位置性患者，伴睡眠障礙者占72.7%，大部分BPPV 患者均存在不同程度的睡眠障礙，可見睡眠與BPPV的發(fā)作有密切聯(lián)系[14]。

此外我們還觀察到外傷后BPPV患者因外傷臥床，早期生命危險或骨折等因素不宜搬動，后期病情好轉進行耳石復位，盡管耳石復位改善了眩暈和眼震,但許多患者描述在復位成功后殘留非特異性頭暈,不穩(wěn)感或漂浮感。有學者提出殘余頭暈似乎與受累半規(guī)管、性別、復位次數(shù)或眼震的劇烈程度無關，復位前眩暈的持續(xù)時間可能是殘余頭暈發(fā)生的重要因素[15]。在下一步研究中，我們將繼續(xù)追蹤這些外傷后良性陣發(fā)性位置性眩暈患者，加大樣本數(shù)量，不斷修正觀點，觀察復位后殘余癥狀、復位時間的選擇等等研究，為臨床提供更多有效的數(shù)據(jù)。

致謝：感謝解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科吳子明教授對本篇文章的指導及提出的修改意見，在此致謝!