韓永平 張俊義 高霞 劉磊 鄔磊 杜雪琴 樊文潔 邢穎 陳曦

1 鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（鄂爾多斯017000）2 鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院腦系科（鄂爾多斯017000）3 鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院核磁室（鄂爾多斯017000）4 鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（鄂爾多斯017000）5 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（福州350005）

梅尼埃?。∕eniere Disease，MD）是以發(fā)作性眩暈和波動性聽力下降、耳鳴耳悶為臨床特點，以內(nèi)耳膜迷路積水（EH，Endolabyrinthine Hydrops）為病理基礎(chǔ)的一類內(nèi)耳疾病。內(nèi)耳釓造影是在活體能夠觀察到EH存在的常用影像學(xué)方法。但目前國內(nèi)已經(jīng)進(jìn)行的鼓室注射內(nèi)耳釓造影[1]，多數(shù)是通過3.0T MRI 完成的。2005 年Zou J[2]曾通過1.5TMRI釓造影成功顯影了2 例感音神經(jīng)性聾患者的耳蝸底轉(zhuǎn)和半規(guī)管，但未能顯示頂轉(zhuǎn)[3]。目前，國內(nèi)僅見張婭等通過Philips interal 1.5T MRI 進(jìn)行了經(jīng)咽鼓管鼓室給藥內(nèi)耳釓造影的有關(guān)報道，但未見其對1.5T MRI 之所以能夠進(jìn)行內(nèi)耳釓造影顯像的深層原因進(jìn)行深入的探討。因此設(shè)想如果梅尼埃病的膜迷路積水都能在1.5T MRI 條件下完成內(nèi)耳釓造影顯像[4]，那么內(nèi)耳釓造影技術(shù)將會得到更廣泛的推廣和使用。為此，我們深入研究了我院1.5TMRI和他院3.0TMRI 的優(yōu)劣并根據(jù)內(nèi)耳釓造影對掃描序列的要求，對我院1.5TMRI現(xiàn)有序列進(jìn)行了部分改造和增加其掃描層厚，并為18 例梅尼埃病患者雙耳進(jìn)行經(jīng)鼓室注射內(nèi)耳釓造影，旨在探討1.5TMRI內(nèi)耳釓造影在梅尼埃病膜迷路積水的診斷中的實用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

18 例患者為確診的梅尼埃病，入選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格依據(jù)中華耳鼻咽喉頭頸外科分會的《梅尼埃病診斷和治療指南(2017)》標(biāo)準(zhǔn)[5]，總共收集了鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院自2017年4月-2019年4月患者18例，其中男9 例9 耳，女9 例9 耳，年齡34-67 歲，中位年齡60 歲。所有患者外耳道鼓膜未見異常、無明顯中耳炎/鼻竇炎等病史，均在末次眩暈發(fā)作1周內(nèi)進(jìn)行鼓室注射釓劑，均無釓劑鼓室注射禁忌癥。該項研究在正式開始前已經(jīng)通過院倫理委員會審核批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號為東醫(yī)發(fā)[2017]121號，并和每位患者簽署了知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者均使用鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院德國產(chǎn)SIEMENSE Avano 1.5T MRI，將掃描儀內(nèi)本來的矢狀位3D-Flair改為軸位3D-Flair序列，并適當(dāng)增加掃描層厚。對每位入選患者進(jìn)行2 次MRI相關(guān)序列掃描，12 通道頭線圈采集。掃描序列和參數(shù)如下：(1)為后續(xù)迷路掃描定位和排除顱內(nèi)及橋小腦角區(qū)、聽神經(jīng)病變，特選擇顱腦及內(nèi)聽道平面的T2-FLAIR序列，參數(shù)：TR8000ms，TE90 ms，層厚3 mm；掃描時間80s；(2)迷路水成像序列，三維多反轉(zhuǎn)角優(yōu)化對比采樣的快速自旋回波序列(3D-SPACE-TSE)，作為迷路形態(tài)的參照，參數(shù)：TR 1200 ms，TE 265 ms，空間分辨率0.5 mm×0.5mm×1mm，各向容積采集，掃描時間320s；(3)采用三維多反轉(zhuǎn)角優(yōu)化對比采樣的液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(3D-SPACE-FLAIR)，掃 描 參 數(shù)：TR6000 ms，TE 355 ms，TI 2200 ms，掃描時間308 s，空間分辨率為0.7mm× 0.7 mm ×1mm，其中3D-SPACE-TSE 和3D-SPACE-FLAIR 掃描范圍層面相同，使二者同層可比。

鼓室注射：耳內(nèi)鏡清理外耳道后囑其頭向后仰約15-20°，再注射稀釋后的釓噴酸葡胺。釓噴酸葡胺（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，20ml：9.28g）的稀釋比例為釓噴酸葡胺注射液：生理鹽水=1：7。每位患者鼓室注射稀釋液0.5ml。囑患者仰頭15°1小時后頭高位仰臥6小時。

由2 位有經(jīng)驗的核磁共振醫(yī)師在不知患者臨床資料的前提下，對每位患者耳蝸、前庭、半規(guī)管的鼓室注射釓劑24 小時前后的3D-Flair 序列、水成像序列進(jìn)行觀察評估。依據(jù)方哲明等內(nèi)耳膜迷路積水評分法計算是否存在膜迷路積水。評分方法：總分≤14.5、前庭≤3 分、半規(guī)管≤4，符合一條即可診斷膜迷路積水[6]。具體計算辦法見表1。

2 結(jié)果

患者釓劑注射后，偶有患者因其釓劑溫度偏低而出現(xiàn)短暫眩暈反應(yīng)，無感染、穿孔、過敏等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.1 釓造影結(jié)果

18 例MD 患者進(jìn)行了雙耳鼓室注射釓劑內(nèi)耳造影，均獲得理想的MR 圖像。依據(jù)方哲明法計算，患耳總分≤14.5者17耳，前庭≤3分者16耳，半規(guī)管≤4分者15耳，總分＞14.5者1耳，前庭＞3分者1 耳，半規(guī)管＞4 分者1 耳，合計17 耳膜迷路積水，1耳無積水，膜迷路顯示積水率為94.44%（17/18）。健耳依據(jù)方哲明法計算，總分＞14.5者18耳，前庭＞3 分者18 耳，半規(guī)管＞4 分者18 耳，合計18 耳均無積水。

總之，18 例梅尼?；颊吖氖易⑸溽弰﹥?nèi)耳造影中，17例患耳膜迷路積水、1例患耳耳無積水，18耳健耳膜迷路無積水，見表2。

2.2 典型病例

病例A，男，50 歲。梅尼埃病確診1 年，其中3圖右耳紅藍(lán)所指耳蝸前庭積水圖像。

病例B，女，63歲。梅尼埃病確診15年，其中3圖雙耳紅藍(lán)箭頭所指即為耳蝸前庭接近正常顯影圖像。

病例C，女，43 歲。梅尼埃病確診2 年，其中3圖左耳紅藍(lán)箭頭所指即為左耳耳蝸前庭積水圖像。

病例D，女，67 歲。梅尼埃病確診1 年，其中3圖右耳紅藍(lán)箭頭所指即為右耳耳蝸前庭積水圖像。

圖1 A、B、C、D 圖中1 圖為水成像，2 圖為鼓室注射釓噴酸葡胺之前的3D-Flair成像，3圖為鼓室注射釓噴酸葡胺之后24小時3D-Flair成像，層厚均為1mm，1、2、3圖為患者內(nèi)耳同一層面圖。其中紅箭頭所指為雙耳耳蝸，藍(lán)箭頭所指為雙耳前庭池。Fig.1 From case A to D:Figure1 is water imaging,Figure 2 is 3D FLAIR imaging before tympanum injection of meglumine gadolinate,Figure3 is 3D FLAIR imaging 24 hours after tympanum injection of meglumine gadolinate, with layer thickness of 1mm.Both figure 1,2 and 3 are the same layer diagram of inner ear of patients.The red arrow refers to the cochlea of both ears, and the blue arrow refers to the vestibular cistern of both ears.

3 討論

EH是MD的病理基礎(chǔ)，和EH相關(guān)的疾病如突發(fā)性聾、低中頻感音神經(jīng)性聾、前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大綜合征等的病理亦可能存在EH[7,8]。但在活體無法觀察到這些疾病的EH 病理變化。目前臨床中使用的MRI 內(nèi)耳釓造影無疑給我們帶來了一種研究內(nèi)耳結(jié)構(gòu)和功能的希望。中華耳鼻咽喉頭頸外科分會的《梅尼埃病診斷和治療指南(2017)》[5]建議有條件者可行釓造影內(nèi)耳膜迷路MRI成像。

表1 內(nèi)耳迷路MR評分方法（分）Table 1 MR scoring method of inner ear labyrinth（score）

目前國內(nèi)迷路釓造影技術(shù)的開展多見于擁有3.0TMRI的少部分醫(yī)院，大部分醫(yī)院因僅有1.5TMRI 而未開展此項技術(shù)。究其原因：在專業(yè)內(nèi)存在一個誤區(qū)，1.5TMRI 抓取信號的能力不及3.0T，故認(rèn)為1.5TMRI無法顯示釓造影劑，不能分辨膜迷路是否存在積水。本研究發(fā)現(xiàn)1.5TMRI 通過調(diào)整MRI 序列、適當(dāng)增加掃描層厚，用幾乎相同的掃描時間，便可顯著提高圖像信噪比，獲得理想的鼓室注射釓劑內(nèi)耳造影圖像。其原因可能有以下三點：1）1.5T 和3.0TMRI 具有相同的掃描序列即水成像和3D-Flair；2）1.5T 雖然場強(qiáng)較弱，但3.0T 更易出現(xiàn)易感性位移尾影，兩者不足相互抵消；3）3.0T 比1.5TMRI的信噪比高，但1.5T通過適度增加掃描層厚、延長掃描時間抵消了3.0T信噪比較高的優(yōu)勢，例如本研究設(shè)定1.5T掃描層厚1mm可獲得清晰圖像，而3.0T掃描層厚可設(shè)定0.7mm[6]。但綜合評價，由于3.0T比1.5T的場強(qiáng)和信噪比高，所以在進(jìn)行其它更多序列掃描時，就會顯現(xiàn)得優(yōu)勢明顯，比如T2-Flair序列的水抑制更好、薄層更清晰、掃描時間更短。

但是目前1.5TMRI 鼓室釓造影技術(shù)的開展仍然存在一些困難：一是MRI 醫(yī)師觀念認(rèn)識問題，他們大多數(shù)認(rèn)為只有場強(qiáng)是3.0T 或以上的MRI 才可完成；二是1.5T MRI 需要工程師的調(diào)試才能使用；三是鼓室注射需要一定的技術(shù)含量。

表2 梅尼埃病例內(nèi)耳釓造影顯影情況Table 2 Gadolinium imaging of inner ear in Meniere Disease case

另外，常見的給藥途徑有三種：經(jīng)鼓室、靜脈、咽鼓管給藥。這三種途徑各有優(yōu)劣。鼓室給藥相對簡單，迷路較易顯影，全身不易出現(xiàn)副作用，但給藥后二次掃描需時較長，約24 小時；靜脈給藥，給藥后4.5-6小時行二次MRI掃描，需時較短，然而進(jìn)入外淋巴間隙的釓劑濃度低，顯影淺；經(jīng)咽鼓管注藥，操作難度較大、患者不適感明顯[5,6,9]。因此初開展該項技術(shù)時，建議選擇經(jīng)鼓室注射給藥。

常規(guī)對照性研究是針對一組相同的梅尼埃病人分別進(jìn)行1.5T 和3.0TMRI 鼓室注射內(nèi)耳釓造影掃描，從而對其統(tǒng)計結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，并說明1.5T和3.0TMRI對梅尼埃病EH的檢出率和臨床價值有無差異。但在實際的操作中，由于MRI 掃描的時間相對長、噪音振動大和封閉式躺臥等不適，很難說服一組病人做4 次MRI 掃描。本研究是選擇了我院一組臨床確診的梅尼埃病人雙耳同時進(jìn)行1.5TMRI鼓室注射釓劑內(nèi)耳造影掃描，對一組病例的患耳和健耳進(jìn)行了對比研究，相對解決了常規(guī)性對照研究存在的難題。并通過一組梅尼埃病人的患耳和健耳內(nèi)耳釓造影統(tǒng)計結(jié)果，說明了1.5TMRI 鼓室注射內(nèi)耳釓造影在確定的梅尼埃病EH診斷中具有一定的實用價值和臨床意義。