朱紹祖

(南開大學 歷史學院，天津 300350)

在中國醫(yī)學史的編纂論述中，“金元四大家”占據(jù)著重要地位?！端膸烊珪偰刻嵋めt(yī)家類》說:“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元?！雹佟端膸烊珪偰刻嵋肪?03《子部·醫(yī)家類一》，商務印書館1933年版，第85頁。受宋代“儒醫(yī)”傳統(tǒng)和醫(yī)學“文本化”的影響，師徒關(guān)系的傳承更加緊密，醫(yī)書的獲取相對容易，自學成醫(yī)的傳承模式也較為普遍。②梁 其姿:《宋代至明代的醫(yī)學》，《面對疾病:傳統(tǒng)中國社會的醫(yī)療觀念與組織》，中國人民大學出版社2011年版，第3—28頁。到金元時代，涌現(xiàn)了眾多的醫(yī)學流派，呈現(xiàn)出醫(yī)學爭鳴的局面。這也導致后世醫(yī)家各宗一派，醫(yī)家對何謂正統(tǒng)醫(yī)學知識，越發(fā)感到有嚴格規(guī)范的必要。至明清時期，醫(yī)學知識具有“正典化”③李 建民:《中國醫(yī)學史研究的新視野》，《新史學》2004年第3期;馮玉榮:《醫(yī)學的正典化與大眾化:明清之際的儒醫(yī)與“醫(yī)宗”》，《學術(shù)月刊》2015年第4期。的新趨向，醫(yī)學“四大家”的出現(xiàn)，正是適應建立標準醫(yī)學知識體系的需要。

關(guān)于“四大家”的概念，兩部權(quán)威醫(yī)學辭典有所解釋。謝觀等編著的《中國醫(yī)學大辭典》載:“四大家，金元四大家之簡稱?！雹苤x觀等編著:《中國醫(yī)學大辭典》，中國中醫(yī)藥出版社1994年版，第353頁。李經(jīng)緯等主編的《中醫(yī)大辭典》解釋為:“四大家，明代醫(yī)家多以張仲景、劉完素、李杲、朱震亨為四大家;清代醫(yī)家多以劉完素、張從正、李杲、朱震亨為四大家，又稱金元四大家。一般所說的四大家，都是指金元四大家。”⑤李經(jīng)緯等主編:《中醫(yī)大辭典》，人民衛(wèi)生出版社1995年版，第412頁。由此可見，不同時期的醫(yī)學“四大家”并非一成不變。目前學術(shù)界對“金元四大家”不乏關(guān)注，尤其是中醫(yī)界系統(tǒng)整理了金元醫(yī)家的著作，并出版了相關(guān)研究成果。①可 參見天津科學技術(shù)出版社總纂:《金元四大家醫(yī)學全書》，天津科學技術(shù)出版社1994年版;李聰甫、劉炳凡編著:《金元四大醫(yī)家學術(shù)思想之研究》，人民衛(wèi)生出版社1983年版;丁光迪編著:《中醫(yī)各家學說:金元醫(yī)學》，江蘇科學技術(shù)出版社1987年版;丁光迪:《金元醫(yī)學評析》，人民衛(wèi)生出版社1999年版。應當指出，既有研究多停留在對“金元四大家”著作的整理和思想總結(jié)上，甚少涉及其稱號的形成，尤其尚未關(guān)注醫(yī)學“四大家”在明清醫(yī)療史中的爭議和變動等問題②丁 光迪:《“金元四大家”議》，《南京中醫(yī)學院學報》1984年第1期;余瀛鰲:《辨析中醫(yī)發(fā)展史中的“四大家”》，《中醫(yī)藥文化》2011年第1期。，也未討論醫(yī)學“四大家”重構(gòu)背后體現(xiàn)的社會文化變遷。

實際上，醫(yī)學“四大家”的形成是一個醫(yī)學知識體系重新建構(gòu)的過程，并隨著時代的變遷和醫(yī)學知識的競爭而演進。明人醫(yī)學“四大家”和清人“金元四大家”的稱號究竟是如何建構(gòu)的?在知識體系建構(gòu)中，醫(yī)學知識的傳承人、醫(yī)者著作的廣泛流布對醫(yī)者名聲和地位有何影響?精英文人和醫(yī)者對前世醫(yī)者的品評又如何形塑了后人的認識?本文試圖通過相關(guān)的文獻梳理以期回答這些問題。

一、金元醫(yī)家醫(yī)學知識的傳承

金元時期是中國醫(yī)學知識體系的重要發(fā)展與轉(zhuǎn)變階段。由于醫(yī)者所處的年代、地域、關(guān)注點以及臨床接觸到的疾病類型不同，形成諸多醫(yī)學流派，如劉河間寒涼派、張從正攻邪派、李東垣補土派、朱丹溪滋陰派，都是在對先前學派加以補充或糾偏的基礎上形成的。③朱建平:《中國醫(yī)學史研究》，中醫(yī)古籍出版社2003年版，第110頁。金元醫(yī)家的崛起也是繼承了北宋的醫(yī)學遺產(chǎn)。宋代醫(yī)學理論，以對張仲景《傷寒論》的研究和運氣學說的興起為特色。④李經(jīng)緯、張志斌:《中醫(yī)學思想史》，湖南教育出版社2003年版，第441頁。此外，隨著海外香藥輸入的持續(xù)增長和官方藥局的舉辦，局方中濫用香藥成為趨勢。⑤范家偉:《北宋校正醫(yī)書局新探——以國家與醫(yī)學為中心》，香港中華書局有限公司2014年版，第250—252頁。局方用藥偏于溫燥，對北方干燥地區(qū)的陽盛陰虛者來說，非但于事無補，反而熱病叢生。加之，宋金之際戰(zhàn)火頻仍，疫病流行，局方、經(jīng)方大多難以奏效，已經(jīng)不能適應社會的實際需要。

在此形勢下，北方的劉完素(約1120—1200年)首先開始探討熱病的病因病機。他繼承北宋的運氣理論，繼續(xù)開展對《傷寒論》的研究，同時也對濫用辛溫香燥之劑予以批評。劉完素深諳仲景之學，對《傷寒論》格外推崇，甚至尊張仲景為“亞圣”。他不僅突破了《傷寒論》溫藥解表、先表后里、下不厭遲的陳規(guī)，而且以寒涼藥物為主治原則，提出了火熱論。張頤齋評價他:“然近世惟河間劉守真，深得長沙遺意，故能以斯道鳴乎大定明昌。”⑥蕭國鋼:《儒門事親研究》附錄(元·《儒門事親》頤齋引)，中醫(yī)古籍出版社1998年版，第732頁。此后，元代文人戴良亦對劉完素繼承仲景之學大加贊賞:“寥寥千載之下，繼長沙而作者，其惟劉河間乎?！雹叽?良:《九靈山房集》卷13《吳游稿·贈醫(yī)師朱碧山序》，《景印文淵閣四庫全書》第1219冊，臺灣商務印書館1986年版，第405頁。二人的論說基本確立了劉完素在金代醫(yī)學的開創(chuàng)地位。

繼劉完素之后，易州張元素(約1131—1234年)有感于醫(yī)界偏重經(jīng)驗方搜集，忽略醫(yī)學理論研究的問題，提出“運氣不齊，古今異軌，古方新病不相能也”⑧《金史》卷131《方伎列傳》，中華書局1975年版，第2812頁。，重視對臟腑辨證理論的闡發(fā)。與劉完素重視外感熱病和選方不同，張元素攻于內(nèi)傷雜病，將藥性與臟腑經(jīng)絡病機相聯(lián)系，成為易水學派的先驅(qū)?！按蠖?，(張元素)與劉完素齊名，號曰劉張?！雹崾﹪?《金源札記》卷下《張元素傳》，中華書局1985年版，第70頁。張元素看病，不墨守陳規(guī)，無固定成法，著作傳世不廣。明初士人王祎說:“潔古以古方新病，不能相值，治疾一切不以方，故其書不傳?！雹馔醯t:《王忠文公集》卷20《叢錄》，《景印文淵閣四庫全書》第1226冊，第431頁。李濂補充道:“今存于世者，皆后人之所傳會，非元素之真書也?！?醫(yī)學知識的文本化，使醫(yī)者日益依賴于文本獲取醫(yī)學知識和認知。張元素著作流傳不廣，遣藥治方和臟腑辨證理論深奧，傳承不足，導致其治療理念無法持久傳續(xù)。①張再康、張紫微、馮瑞雪:《張元素未列入金元四大家原因探討》，《中醫(yī)雜志》2014年第2期。

自劉完素創(chuàng)立火熱論后，承襲其術(shù)者代不乏人，形成河間學派，張從正是劉完素私淑弟子中的杰出代表。張從正(約1156—1228年)，字子和，號戴人，睢州考城人。其療法以劉完素為宗，闡發(fā)河間六氣病機之旨，提出“風從火化，濕與燥兼”，治法以“攻伐去邪”為主，藥多用寒涼，開創(chuàng)了攻邪派。張頤齋指出:“南渡以來，宛丘張子和出，專探歷圣之心，發(fā)千載之秘?！菜煟缛∪鐢y。識者謂長沙、河間復生于斯世矣?！雹谑拠?《儒門事親研究》附錄(元·《儒門事親》頤齋引)，第732頁。張從正常與麻九疇、常用晦講求醫(yī)理，著作《儒門事親》，復經(jīng)二人完善，于蒙古中統(tǒng)三年(1262年)刊刻。只因張從正慣用攻邪之術(shù)，部分醫(yī)者無法窺其醫(yī)理，往往導致悲劇發(fā)生?！督鹗贰费?“從正用之最精，號張子和汗下吐法。妄庸淺術(shù)，習其方劑，不知察脈原病，往往殺人，此庸醫(yī)所以失其傳之過也?！雹邸?金史》卷131《方伎列傳》，第2811頁。朱震亨就曾對張從正的攻邪療法，頗有微詞。他批注張從正的治療理念時，提出“攻擊宜詳審，正氣須保護”④朱震亨:《格致余論·張子和攻擊注論》，商務印書館1936年版，第41頁。，意在告誡醫(yī)者保護正氣的重要性。朱氏此論，無疑妨礙了后人對攻邪療法的接受。如孫一奎所指:“張戴人，醫(yī)亦奇杰也。世人不究其用意，議其治疾，惟事攻擊，即明理如丹溪《格致余論》，亦譏其偏。丹溪之說出，益令人畏汗、吐、下三法如虎，并其書置之不與睫交?！雹輰O一奎:《醫(yī)旨緒余》卷下，《景印文淵閣四庫全書》第766冊，第1138頁。加之張從正的治療理念難用而有風險，故而“高技常孤”，于明代前中期趨于沉寂。

李杲(1180—1251年)，字明之，河北真定人，晚年自號東垣老人。曾拜張元素為師，不數(shù)年盡傳其業(yè)。李杲生活于金朝衰亡之期，雖深受張元素的影響，但有感于壬辰汴京之圍，城困民饑，飲食失調(diào)，以致脾胃受傷，故獨重內(nèi)傷病機的闡發(fā)，形成了以“補土”為特色的脾胃理論。李杲的著作經(jīng)由其弟子羅天益等整理和出版，逐漸被抬升到醫(yī)學系譜的核心位置，是以李杲的學說和成就在后世流傳中逐漸超越了張元素。⑥劉小朦:《書籍刊刻與醫(yī)學傳承:李杲學說在元代及明初的流布》，《華中師范大學學報》2018年第3期。因而《四庫全書總目提要》稱:李杲“從易州張元素學，盡得其法，而名乃出于元素上，卓為醫(yī)家大宗?！雹摺?四庫全書總目提要》卷104《子部·醫(yī)家類二》，第4頁。

宋金對峙時期，南北醫(yī)學因政治上的分裂，走向截然不同的發(fā)展方向。南方醫(yī)學基本為局方之學統(tǒng)治，劉守真創(chuàng)立的河間學派和張元素、李杲的易水學派幾乎統(tǒng)治了北方醫(yī)學。北宋滅亡后，雖然經(jīng)濟重心在南方，但醫(yī)學中心并未隨之轉(zhuǎn)移。河間之學首先經(jīng)由荊山浮屠以及羅知悌而南傳，羅知悌得劉氏之學，復旁參于張從正、李杲之學說，成為江南接受三家之學的核心人物，促進了北學南漸。

元朝是金代和南宋醫(yī)學知識整合的關(guān)鍵期。但北方醫(yī)學的內(nèi)部紛爭及南北醫(yī)學的分歧皆未隨著王朝統(tǒng)一而終結(jié)。如元人項昕所言:“近世宗三家者(即張從正、劉完素、李杲)，往往自相詆毀，而有南醫(yī)北醫(yī)之不同，決不肯以寒涼施之于南方，辛熱施之于北方，何其自嗇之若是歟?”⑧戴良:《九靈山房集》卷19《抱一翁傳》，第477頁。李治安曾指出元朝統(tǒng)一后，北方制度向江南推廣移植，北制穩(wěn)居上風;元明鼎革后，明前期南北制因素的整合依然是北制多占優(yōu)勢;明中葉后又實施另一次整合，改為南制為主導。⑨李治安:《元和明前期南北差異的博弈與整合發(fā)展》，《歷史研究》2011年第5期。而在醫(yī)學領(lǐng)域，南北醫(yī)學也存在著類似的博弈與整合。

朱震亨(1281—1358年)，字彥修，婺州義烏人，人稱丹溪先生，為元代江南醫(yī)者的代表，醫(yī)學知識深受北方醫(yī)學發(fā)展的影響。朱震亨拜劉完素的再傳弟子羅知悌為師⑩宋濂:《故丹溪先生朱公石表辭》，《丹溪先生心法·附錄》，商務印書館1939年版，第428頁。，羅氏“即授以劉張李諸書，為之敷揚三家之旨，而一斷于經(jīng)?！?朱震亨結(jié)合自己的醫(yī)學實踐和理學造詣，深感三家各有短長，兼收并蓄，倡導“陽有余陰不足”論，建立了一套新的學說體系，開創(chuàng)了“滋陰派”，推動了南方醫(yī)學的革新。

明初，宋濂對金元以來的醫(yī)學加以總結(jié)，有意抬高南方醫(yī)者朱震亨的地位，將其與金代北方有名醫(yī)者并列，是朱震亨聲名鵲起的重要因素。基于相近的地域環(huán)境和人際往來，朱震亨《格致余論》完稿后，曾送宋濂觀睹，宋氏遂作有《題辭》。朱震亨去世后，宋濂又作《故丹溪先生朱公石表辭》，可知兩人的關(guān)系非同一般。宋濂等主修的《元史·方技傳》雖為李杲列傳，未為朱震亨列傳，朱氏之醫(yī)學成就并未因此而遜色，這也表明宋濂沒有將朱震亨當作純粹的醫(yī)者。即使是習醫(yī)以后，朱震亨仍然以儒者自居，動輒自稱“吾儒”①朱震亨:《格致余論·自序》，第1頁。，表明他是一名援儒入醫(yī)的變革者。宋濂沒有將其列入“方技”，顯然符合朱氏之意愿。況且《元史》中也僅提及朱震亨師從許謙習儒的早期經(jīng)歷，不言其晚近的習醫(yī)活動。許謙受業(yè)于金履祥之門，盡得其所傳，金履祥間接師承朱熹。②《元史》卷189《儒學一》，中華書局1976年版，第4316—4320頁。因此學者推原儒學統(tǒng)緒時認為許謙得朱熹之真?zhèn)?，朱震亨適逢為許謙高足，則亦系朱熹理學傳人。宋濂有意突出朱震亨習儒的身份背景，強調(diào)其“儒醫(yī)”典范③張 學謙:《從朱震亨到丹溪學派——元明儒學和醫(yī)學學派的社會史考察》，《“中央研究院”歷史語言研究所集刊》第86本第4分，2015年12月，第777—809頁。，顯然是以強烈的理學正統(tǒng)意識提升南方醫(yī)學的地位。

此外，與士人的交往以及門徒的傳揚對醫(yī)者名聲的塑造值得注意。“丹溪為當時縉紳所游揚，又戴原禮、劉宗厚諸名士為弟子，故丹溪之名籍籍，而伯仁(滑壽)藝雖高，弗若之矣?！雹軐O一奎:《醫(yī)旨緒余》卷下，第1140頁?？芍?，元人滑壽的醫(yī)術(shù)本當不在丹溪之下，卻因朱氏慣常與縉紳士大夫來往，逐漸聲名遠播。劉完素時，劉氏及其門人的醫(yī)學傳承更像“亦師亦友”，而至朱震亨時，師徒關(guān)系變得謹然有序，一如儒之門戶。⑤吳以義:《溪河溯源:醫(yī)學知識在劉完素、朱震亨門人間的傳遞》，《新史學》3卷4期，1992年。朱震亨的弟子名醫(yī)輩出，形成強大的丹溪學派，有效的傳播了朱震亨的醫(yī)名。經(jīng)過門人王履、趙道震、戴思恭、趙良仁、羅天益、劉桔泉、項昕等人傳播，丹溪之學在明代前期的醫(yī)學發(fā)展過程中占有重要地位。⑥劉 時覺:《丹溪學研究》，中醫(yī)古籍出版社2004年版，第43—62頁;薛益明:《丹溪學說與明代前期醫(yī)學思想》，《中華醫(yī)史雜志》1990年第4期;薛益明:《丹溪學說在明代前期的發(fā)展》，《南京中醫(yī)學院學報》1991年第1期。

二、明代醫(yī)學紛爭與醫(yī)學“四大家”的生成

至正七年(1347年)，宋濂為朱震亨的《格致余論》撰寫序言:

金之以善醫(yī)名者凡三人，曰劉守真氏，曰張子和氏，曰李明之氏。雖其人年之有先后，術(shù)之有攻補，至于推陰陽五行，升降生成之理，則皆以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為宗，而莫之有異也。張(張從正)一再傳，其后無所聞，李(李杲)雖多門弟子，又在中州，人有罕知之者。獨劉(劉完素)之學，授于荊山浮屠師，師江南始傳太無羅知悌于杭。太無，宋寶祐中人，受幸穆陵，得給事禁中，性倨甚，無有能承其學者。又獨至烏傷朱君(朱震亨)始能傳之?！藭泄τ谏裾呱醮?，宜與三家所著并傳于世。⑦朱震亨:《格致余論·宋濂序》，《景印文淵閣四庫全書》第746冊，第638—639頁。

現(xiàn)有研究大多以宋濂所說為據(jù)，認為此時“金元四大家”的說法已經(jīng)形成。⑧丁光迪:《“金元四大家”議》，《南京中醫(yī)學院學報》1984年第1期。其實，金元醫(yī)家的著作常常借由著名儒者的序跋來增色，以提高其學術(shù)地位。⑨陳元朋:《兩宋的“尚醫(yī)士人”與“儒醫(yī)”:兼論其在金元的流變》，臺灣大學出版委員會1997年版，第240頁。宋濂雖將朱震亨列于劉完素、張從正和李杲之后，卻并未明確提出“金元四大家”。況且宋濂為滑壽所作的《醫(yī)家十四經(jīng)發(fā)揮序》也不乏對其他醫(yī)家的排序和贊譽:“若金之張元素、劉完素、張從正、李杲四家，其立言垂范，殆或庶幾者乎?”⑩宋濂:《宋文憲公全集》卷43《韓刻補輯·醫(yī)家十四經(jīng)發(fā)揮序》，《四部備要》第82冊，上海中華書局1936年校刊本，第503頁。因此，并不能明確“金元四大家”之說已經(jīng)形成。不過宋濂此說對后世產(chǎn)生了巨大的影響，大體構(gòu)成了“金元四大家”形成的源頭。

明代的醫(yī)學上承金元，深受河間和易水之爭的影響，很大程度上亦屬這一演變的遺緒。自河間之學傳至江南醫(yī)者羅知悌、朱震亨后，醫(yī)學重心逐漸南移，“南方之醫(yī)皆宗之，及近時(指元明之際)天下之言醫(yī)者，非劉氏(劉完素)之學弗道也?！雹偻醯t:《王忠文公集》卷20《叢錄》，第432頁。河間之學南傳時，由于氣候和體質(zhì)上的差異，寒涼派的用藥并不適合南方人柔弱的體質(zhì)，所以朱震亨將劉完素六氣火化的病因，轉(zhuǎn)變?yōu)橄嗷鹜齽拥闹虏∮^念，使河間學派的醫(yī)旨為之一變②方來永:《金元四大家之醫(yī)學和流派》，啟業(yè)書局1984年版，第5—6頁。，但丹溪的治療理念大體不出河間學派的范疇。

劉完素、朱震亨的學說對糾正宋代局方之弊確有裨益，但不免陷入另一極端，以致時人“寧受寒涼而死，不愿溫補而生”。③張 景岳:《景岳全書》卷3《辨丹溪二十九》，李志庸主編:《張景岳醫(yī)學全書》，中國中醫(yī)藥出版社1999年版，第917頁。如張景岳痛斥“自金元以來為當世之所宗范者，無如河間、丹溪矣，而且各執(zhí)偏見，左說盛行，遂致醫(yī)道失中者?！雹軓埦霸?《景岳全書》卷3《誤謬論二十七》，第910頁。鑒于此，薛己、張景岳和趙獻可等深入闡發(fā)先后天陰陽水火和命門學說，參照易水學派的主張，注重調(diào)補脾胃，習用偏溫藥物，形成了與寒涼學派對峙的溫補學派。由此導致門戶之見愈演愈烈，醫(yī)道漸失。后世習醫(yī)者，無不意識到醫(yī)學知識紊亂的弊病，試圖調(diào)和諸家學說，建立標準的醫(yī)學知識體系。

由于劉完素在醫(yī)界的重要影響，使其有關(guān)仲景“亞圣”的說法得以流傳。由此開啟了仲景被圣化的第一階段。到16世紀新一波尊崇和圣化張仲景的運動再次興起⑤余 新忠:《醫(yī)圣的層累造成(1065—1949年)——“仲景”與現(xiàn)代中醫(yī)知識建構(gòu)系列研究之一》，《歷史教學》2014年第14期。，為其醫(yī)學理念逐漸被納入到標準醫(yī)學知識體系，用以補救金元醫(yī)學流弊提供了良好契機。李濂在《醫(yī)史》中首次為張仲景補傳，沿用了劉完素的“亞圣”說法，主張“攻醫(yī)之要，上溯靈樞，中探金匱，下研金元數(shù)子之書可矣?！雹蘩铄?《醫(yī)史序》，黃宗羲編:《明文海》卷316，中華書局1987年版，第3258頁。

正德年間，世醫(yī)虞摶(1438—1517年)雖學宗朱丹溪，但“每憾世醫(yī)，多蹈偏門，而民命之夭于醫(yī)者不少”，于是撰有《醫(yī)學正傳》，提出“傷寒一宗張仲景，內(nèi)傷一宗李東垣，小兒科多本于錢仲陽，其余諸病悉以丹溪要語及所著諸方懸于其首。次以劉、張、李三家之方，選其精粹者繼之于后?！雹哂輷?《醫(yī)學正傳·凡例》，人民衛(wèi)生出版社1965年版，第4頁。虞摶以“正傳”之名，將各家專長予以總結(jié)，從而使學醫(yī)者有所適從。

弘治時，士人出身的醫(yī)者王綸以醫(yī)學比附儒學，通過精簡和規(guī)范，建立了一套標準的醫(yī)學知識體系。其《明醫(yī)雜著》開篇即道出了學醫(yī)者的困惑，“或問仲景、東垣、河間、丹溪諸書孰優(yōu)?學之宜何主?”他將四子之書與儒家經(jīng)典四書等同，認為四子之書并無優(yōu)劣長短，只是互有發(fā)明和補正，將其推至醫(yī)學正典。他主張“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪，一以貫之，斯醫(yī)道之大全矣?！雹嗤蹙]:《明醫(yī)雜著》，人民衛(wèi)生出版社1995年版，第1—2頁。王綸的著作經(jīng)多次刊刻，廣為流傳，在晚明頗有影響。與世醫(yī)虞摶相比，儒醫(yī)王綸“四子大全論”的提出對醫(yī)學“四大家”的生成影響巨大。

不僅如此，醫(yī)學“四大家”的提法也見諸于休寧醫(yī)家方廣的論述。方廣《丹溪心法附余》(刊行于1536年)嘗謂:“肇自軒岐，迄漢而下，代不乏賢。求其可以為萬世法者，張長沙外感、李東垣內(nèi)傷、劉河間熱證、朱丹溪雜病數(shù)者而已?！雹岱綇V:《丹溪心法附余·方廣序》，《四庫全書存目叢書》子部第44冊，齊魯書社1995年版，第3頁。他將醫(yī)學知識追本溯源至《內(nèi)經(jīng)》的同時，又主張醫(yī)者在治療外感、內(nèi)傷、熱證、雜病時，可將張仲景、李杲、劉完素、朱震亨的論說作為醫(yī)學知識的標準法則，此說也為醫(yī)學“四大家”的生成奠定了基礎。

需要指出的是，雖然到了明代中期，醫(yī)學“四大家”的脈絡漸趨明朗化，但并未被普遍接受。如程敏政提出了“五君子”的說法，列有孫思邈、張元素、劉完素、李杲、朱震亨五人，對當時業(yè)醫(yī)者慣于檢方而不習讀醫(yī)學典籍的行為予以批評。①程敏政:《篁墩文集》卷23《重訂丹溪心法序》，《景印文淵閣四庫全書》第1252冊，第402頁。孫一奎《醫(yī)旨緒余》單列有“張劉李朱滑六名師小傳”。不過，孫一奎極力倡導習醫(yī)者應該調(diào)和眾說，在治療過程中不可偏執(zhí)，“不則窺其一斑，而議其偏長，即醫(yī)如張仲景、李東垣諸公，亦妄加譏貶也。”②孫一奎:《醫(yī)旨緒余》卷下，第1138、1139頁。

由此可知，盡管明代前中期醫(yī)學知識和流派龐雜，無論醫(yī)者還是士大夫都沒有統(tǒng)一的“四大家”理念，但是不少醫(yī)者致力于調(diào)和諸家學說，為習醫(yī)者提供標準的醫(yī)學知識體系。在此情形下，基于學術(shù)歸納及職業(yè)應用之需，明后期大量編纂以“醫(yī)宗”為名的醫(yī)學典籍，以實現(xiàn)醫(yī)學的“正典化”③馮玉榮:《醫(yī)學的正典化與大眾化:明清之際的儒醫(yī)與“醫(yī)宗”》，《學術(shù)月刊》2015年第4期。，以李中梓的《醫(yī)宗必讀》最具影響。此書首列“讀內(nèi)經(jīng)論”，次列“四大家論”:

古之名流，非各有見地，而同根理要者，則其著述不傳，即有傳者，未必日星揭之。如仲景張機、守真劉元素、東垣李杲、丹溪朱震亨，其所立言，醫(yī)林最重，名曰四大家。以其各自成一家言，總之闡《內(nèi)經(jīng)》之要旨，發(fā)前人之未備，不相摭拾，適相發(fā)明也。④李中梓:《醫(yī)宗必讀》卷1《四大家論》，《李中梓醫(yī)學全書》，中國中醫(yī)藥出版社1999年版，第80頁。

李中梓對醫(yī)學“四大家”作了公允的評價，指出每家學說均為闡發(fā)《內(nèi)經(jīng)》要旨，補前人之未備，告誡后世習醫(yī)者應善于學習，不可執(zhí)一家之偏。此說最終確立了張仲景、劉完素、李杲、朱震亨“四大家”的地位。追本溯源，李中梓顯然是受王綸的影響。清人徐葉壎在《四大家辯》中說:“李士材《讀四大家論》一篇，本自王節(jié)齋(王綸)大意，謂三子補仲景之未備，而與仲景并峙也?！雹菪烊~壎:《四大家辯》，唐笠山:《吳醫(yī)匯講》卷9，上?？茖W技術(shù)出版社1983年版，第108頁。面對金元以來諸家醫(yī)學之紛爭，李中梓一改明初以來宋濂等人對金元醫(yī)家的過分推崇，轉(zhuǎn)而采納王綸的說法，將張仲景放在“四大家”的脈絡中共同論述，且將自己的著作命名為《醫(yī)宗必讀》，實際上也暗含了他本人接續(xù)自張仲景以來醫(yī)宗的傳統(tǒng)。

三、醫(yī)學“四大家”在清代的演變與“金元四大家”的確立

晚明“四大家”與清代“金元四大家”的歧異主要在張仲景和張從正。張從正的治療方法以“汗下吐”為主，朱丹溪都產(chǎn)生了誤解，而且自明中期以后，薛己等人受李杲的影響，批判寒涼，崇尚溫補，對張從正的治療理念難以接受，“攻邪”學說幾乎一直受到排斥。張從正的著作《儒門事親》自蒙古中統(tǒng)三年(1262年)刻本以后，傳誦甚罕，未曾再次刊刻，也是其學說歸于沉寂的體現(xiàn)。直到嘉靖二十年(1541年)，邵輔以自己親人的醫(yī)治實踐，表明張從正治療理念的有效性，遂再次刊刻其書。張從正學說再次興起，當是時人對一味溫補流弊的深刻反映。

此后，名醫(yī)孫一奎亦為張從正辯護，“戴人名其書曰《儒門事親》，豈有儒者事親而行霸道，以害其親者哉!必不然矣……予因著于篇以為戴人辯白。”⑥孫一奎:《醫(yī)旨緒余》卷下，第1138、1139頁。在著名醫(yī)家的辯護和倡導下，晚明時《儒門事親》反復刊刻，除了嘉靖刻本外，還至少有四次刻版。張從正醫(yī)書的廣泛流傳，使其學說重新進入公眾視線。故此，張從正的學說重新為醫(yī)界所關(guān)注。這一變化，也為后世“四大家”成員的重新演變提供了基礎。

明清易代后，張從正的學說日益受到重視，醫(yī)書多次刊刻便于時人習讀。沈時譽所撰《醫(yī)衡》就收錄有張從正的兩篇醫(yī)論“汗吐下該盡治法論”和“三消從火斷”，也是張從正學說重新進入醫(yī)界的深刻體現(xiàn)?！夺t(yī)衡》最早刊于順治十八年(1661年)，康熙六十年(1721年)再度刻印，其凡例載:“夫醫(yī)林之有張、劉、朱、李，猶藝苑之有韓、柳、歐、蘇四家，所著在在奉為著龜?！雹呱驎r譽:《醫(yī)衡·凡例》，上海書店出版社1985年版，第1頁。此說雖未明言張劉朱李指代何人，但是從收錄的醫(yī)論來看，“張”當指張從正。隨著張從正學說再度進入主流醫(yī)者的視野，其醫(yī)名和地位重新得到樹立。

清初醫(yī)家張璐《診宗三昧》就首次確立了劉完素、張從正、李杲、朱震亨的“四大家”地位。其曰:“即如劉、張、李、朱，世推四大家。觀其立言之旨，各執(zhí)一偏。河間之學，悉從岐伯病機十九條入首，故其立方，一于治熱。戴人專于撥亂除邪上起見，故汗吐下法，信手合輒，要知二子道行西北，地氣使然之故，不可強也。東垣志在培土以發(fā)育萬物，故常從事乎升陽。丹溪全以清理形氣為本，故獨長于濕熱，二子之道，雖皆行于東南，然一當顛沛，一當安和。補瀉升沉之理，不可不隨時遷變也?！雹購堣?《診宗三昧·醫(yī)學》，《明清名醫(yī)全書大成》，中國中醫(yī)藥出版社1999年版，第939—940頁。張璐此言乃就金元醫(yī)家的醫(yī)學成就和學理主張而論，似乎未對李中梓將張仲景列入“四大家”的說法有所批評，只是提出了與之不同的主張。康熙時，《診宗三昧》至少刻印三次，極為暢銷，張璐在醫(yī)學界的影響力不斷上升，與喻昌、吳謙齊名為清初三大醫(yī)家。由此，新的“四大家”說法也逐漸流傳開來。

清代醫(yī)家基本接受了張璐的說法，并對李中梓將張仲景列入“四大家”的說法給予猛烈批評。徐大椿《醫(yī)學源流論》(初刊于1757年)就對李中梓提出的“四大家”大加貶斥，其《四大家論》曰:

明人有四大家之說，指張仲景、劉河間、李東垣、朱丹溪四人，謂為千古醫(yī)宗。此真無知妄談也。夫仲景先生，乃千古集大成之圣人，猶儒宗之孔子。河間、東垣乃一偏之學;丹溪不過斟酌諸家之言，而調(diào)停去取，以開學者便易之門。此乃世俗之所謂名醫(yī)也。三子之于仲景，未能望見萬一，乃躋而與之并稱，豈非絕倒?②徐大椿:《醫(yī)學源流論》卷下《四大家論》，人民衛(wèi)生出版社2007年版，第93、94頁。

在徐大椿看來，張仲景猶如醫(yī)界之圣人，遠非三子所能望其項背，若將他與劉、李、朱相提并論，是對圣人的褻瀆。他又說:“蓋此說行，則天下唯知竊三子之緒余，而不深求仲景之學，則仲景延續(xù)先圣之法，從此日衰，而天下萬世，夭扎載途，其害不少，故當亟正之也?！雹坌齑蟠?《醫(yī)學源流論》卷下《四大家論》，人民衛(wèi)生出版社2007年版，第93、94頁。此批評的出現(xiàn)與明清各自所處的不同時代和著眼點有極大關(guān)系。在醫(yī)學知識體系相對混亂的明代，更多關(guān)注的是如何解決分科日益細致，范例性文本不足，學無所宗的困局。清人不再面臨此類困境，在尊經(jīng)崇古思想的影響下，將關(guān)注點放到醫(yī)學的統(tǒng)緒上，認為金元醫(yī)家的醫(yī)學知識統(tǒng)屬于張仲景，將他們并稱顯然不再符合時宜。

隨著社會環(huán)境的轉(zhuǎn)變，清代醫(yī)家對李中梓的說法予以批評和修正，將金元時代視作是醫(yī)學發(fā)展歷程的特定階段，極力避免把不同時代的醫(yī)者混淆。陳念祖《醫(yī)學三字經(jīng)》(刊刻于1804年)說:“四大家，聲名噪”，并注解:“劉河間、張子和、李東垣、朱丹溪為金元四大家，張氏(指張璐)醫(yī)通之考核不誤?！笨梢?，陳念祖繼承了張璐的主張，并正式提出了“金元四大家”的說法。陳念祖還以“必讀書，錯名號”為題表達對李中梓的不滿，“李士材《醫(yī)宗必讀·四大家論》以張為張仲景，誤也。仲景為醫(yī)中之圣，三子豈可與之并論?！雹荜惸钭?《醫(yī)學三字經(jīng)》卷1《醫(yī)學源流》，《續(xù)修四庫全書》第1026冊，第406頁?！夺t(yī)學三字經(jīng)》作為一部通俗的醫(yī)學入門書，以簡易的方式將醫(yī)學大眾化推到極致，書中關(guān)于“金元四大家”的論說迅速得到普及。

除了陳念祖外，新安醫(yī)家羅浩也對李中梓的說法予以修正。他著有《醫(yī)經(jīng)余論》(刊于1812年)指出“醫(yī)宗四大家之說，起于明代，謂張、劉、李、朱也。李士材輩指張為仲景，不知仲景乃醫(yī)中之圣，非后賢所及。況時代不同，安得并列。所謂張者蓋指子和也?！彼赋鲋煺鸷嗟摹陡裰掠嗾摗贰爸a陰之理，正發(fā)三家所未發(fā)。由是攻邪則劉、張堪宗，培養(yǎng)則李朱已盡，皆能不依傍前人，各舒己見，且同系金元間人，四大家之稱，由是而得耳。”⑤羅浩:《醫(yī)經(jīng)余論·論四大家》，《羅浩醫(yī)書二種》，中國中醫(yī)藥出版社2015年版，第36頁。由此觀之，羅浩指明“張”應該指代張從正，從而將東漢醫(yī)家張仲景與金元醫(yī)家有效區(qū)分，突出不同時代醫(yī)家的歷史地位。陸以湉對羅浩的說法充分肯定，并認為“此說足以正數(shù)百年相傳之訛”。⑥陸以湉:《冷廬雜識》卷2《醫(yī)宗四大家》，中華書局1984年版，第83頁。

應當指出，上述諸家對李中梓不遺余力的批評和修正有深刻的社會文化背景。明清以來，隨著“儒醫(yī)”傳統(tǒng)的強化，將醫(yī)界之“源流”比附儒者之“道統(tǒng)”的現(xiàn)象更加明顯。儒者之統(tǒng)創(chuàng)自周、孔，孟子以后中絕，直到宋代由程、朱復興;醫(yī)者的源流則始自軒、歧，張仲景之后統(tǒng)緒中斷，亦到金元以后才由劉完素、張從正恢復。⑦祝平一:《宋明之際的醫(yī)史與儒醫(yī)》，《“中央研究院”歷史語言研究所集刊》第77本第3分，2006年，第435頁。到清代，張仲景在醫(yī)界獨尊的地位逐步確立，當張仲景被格外突出并獨立以后①關(guān) 于張仲景被圣化的歷程，參見余新忠:《醫(yī)圣的層累造成(1065—1949)——“仲景”與現(xiàn)代中醫(yī)知識建構(gòu)系列研究之一》，《歷史教學》2014年第14期。，為了維持自明代以來建立的“四大家”殊榮，以與文壇上的“韓、柳、歐、蘇”四家乃至儒家經(jīng)典“四書”相比附，進而為習醫(yī)者提供一套標準的醫(yī)學知識，清代醫(yī)家將張仲景替換為張從正，以彌補“四大家”的缺失。更重要的是，劉完素、張從正、李杲、朱震亨生活的時代較為接近，將四人相提并論，更能體現(xiàn)一個時代的醫(yī)學發(fā)展成就，便于建立完整的醫(yī)學知識體系。而“金元四大家”這一提法也正應和了官方“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元”的說法。

清代以后，在醫(yī)家沈時譽、張璐、徐大椿、陳念祖、羅浩等人立論的基礎上，醫(yī)界人士極力宣揚新的“四大家”主張，形成了共同的理念。此外，如孟河醫(yī)學流派的代表費伯雄、溫病學家雷豐、新安醫(yī)家程芝田、蘇州名醫(yī)陸懋修等也都在各自的著作中對“金元四大家”的說法表示認可，并認為張仲景和“金元四大家”為不同體系。費伯雄提出“不讀金元四大家，則無以通補瀉溫涼之用，而不知變化?！雹谫M伯雄:《醫(yī)方論·發(fā)凡》，中醫(yī)古籍出版社1987年版，第2頁。雷豐《時病論》也認為“長沙《玉函》以及劉、李、張、朱四大名家之書，皆可備讀?！雹劾棕S:《時病論》卷8《古今醫(yī)書宜參考論》，人民衛(wèi)生出版社1964年版，第145頁。程芝田《醫(yī)法心傳》(刊于1882年)曰:“仲景以后，推四大家者，張、劉、李、朱是也。人謂四子之書，可補仲景之未備。余謂四子只得仲景之一隅。”④程芝田:《醫(yī)法心傳·張劉李朱四子論》，清光緒十一年?？荆?頁。陸懋修所著《世補齋醫(yī)書》(刊于1884年)載:“張、劉、李、朱金元四大家也。張謂戴人。自李士材以張為仲景，而仲景于是卑矣。”⑤陸懋修:《世補齋醫(yī)書》卷16《文十六·下工語屑》，《陸懋修醫(yī)學全書》，中國中醫(yī)藥出版社1999年版，第121頁。因此，至19世紀以后“金元四大家”的名號及其成員，已經(jīng)獲得了醫(yī)家們的普遍認可。

結(jié) 語

金元以后醫(yī)學流派雜亂紛呈，導致醫(yī)學知識的混亂。為破除門戶之見，兼采眾長，醫(yī)界人士試圖構(gòu)建一套完整的醫(yī)學知識體系。自明中期以后，“四大家”的說法漸趨明朗化，到晚明時，李中梓的論說正式確立了張仲景、劉完素、李杲、朱震亨四人的醫(yī)學“四大家”地位。“四大家”的出現(xiàn)是醫(yī)家比附儒家，實現(xiàn)醫(yī)學知識系統(tǒng)化的結(jié)果。在張仲景未被徹底圣化之前，醫(yī)界將張仲景的學說引入，用以彌補金元醫(yī)家紛爭之流弊，時人對于將張仲景與金元醫(yī)者并稱為“四大家”的做法幾無非議。需要指出的是，在“四大家”名號的形成中，醫(yī)者個人的醫(yī)學成就、醫(yī)學知識的來源、著作文本的流傳、文人和門徒的傳揚等都是不可忽略的重要因素。

張從正善用攻擊療法，是特定時代的產(chǎn)物，后人不明醫(yī)理，容易誤傷人命。明代溫補之風興起后，其學說大受排斥，經(jīng)歷了明前中期的沉寂，直到后期作為對溫補之弊的修正，以及寒涼和溫補學派的爭鳴，加之名流醫(yī)者的辯白，其著作才得以反復刊刻和廣泛傳播，逐漸受到醫(yī)界的關(guān)注。這一變動為“四大家”成員的重新調(diào)整提供了基礎。

明清易代之后，張仲景“醫(yī)圣”的地位更加突顯并走向獨立，清代醫(yī)家轉(zhuǎn)而將關(guān)注點放在醫(yī)學的源流以及統(tǒng)緒上，對明人將張仲景與金元醫(yī)家并列的做法大加斥責，且將張仲景替換為張從正，順利實現(xiàn)了“四大家”的重新演變。如此，不僅將張仲景推向“醫(yī)圣”的至尊地位，而且集中體現(xiàn)了金元時代醫(yī)學發(fā)展的成就，為擺脫門戶之爭和習醫(yī)者無所適從的困局，提供了一套規(guī)范的醫(yī)學知識體系。明清時期醫(yī)學“四大家”的建構(gòu)和演變，既是建立標準醫(yī)學知識的需要，也是不同醫(yī)學流派達成共識，救偏補弊的深刻體現(xiàn)。