湯霞

(正陽縣人民醫(yī)院病案室 河南駐馬店 463000)

病歷檔案當(dāng)中記錄著患者的個(gè)人信息，包含患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)診等多項(xiàng)細(xì)節(jié)，客觀地反映了患者的就診情況，比較系統(tǒng)地展現(xiàn)了出患者目前所處的狀態(tài)。

一、電子病歷的應(yīng)用邏輯

對(duì)于患者來說，醫(yī)院的病歷檔案當(dāng)中記錄著患者的個(gè)人信息，是病人就診過程當(dāng)中的重要依據(jù)。如果病歷檔案丟失，或者病歷檔案受到人為的修改，很可能會(huì)影響患者就診的及時(shí)性；對(duì)于醫(yī)院來說，患者的病歷檔案是患者在醫(yī)院當(dāng)中接受治療的依據(jù)。在日常的診療當(dāng)中，醫(yī)生可以憑借病歷檔案，了解患者的過往病史、就診記錄、診療狀況、疾病的發(fā)展?fàn)顩r等等；而在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷檔案則是最關(guān)鍵的證據(jù)。例如，2017年4月1日開始實(shí)施的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八項(xiàng)指出：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?？梢钥闯?，病歷檔案的有效保管，無論是對(duì)于患者來說，還是對(duì)于醫(yī)院來說，都是非常必要的。但是，很多醫(yī)院在進(jìn)行病歷檔案管理的過程當(dāng)中，都遇到了許多棘手的問題。[1]

（一）公共資源浪費(fèi)

醫(yī)院每接收一個(gè)病人，都會(huì)產(chǎn)生一系列的新的診療記錄，也就是說，醫(yī)院每年都會(huì)產(chǎn)生大量的病歷每年產(chǎn)生的病歷數(shù)量甚至?xí)^十萬、百萬，尤其是一些大型城市的三甲醫(yī)院、區(qū)域中心醫(yī)院以及在某一領(lǐng)域具有權(quán)威性的著名醫(yī)院。這對(duì)于醫(yī)院的檔案管理場地來說，是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，尤其是在城市用地越來越緊張的當(dāng)下，醫(yī)院要首先滿足患者的就診需求，較少有多余的土地資源可以用于紙質(zhì)檔案室的建設(shè)。

（二）紙質(zhì)檔案容易發(fā)霉變質(zhì)

紙質(zhì)病歷在保管的過程當(dāng)中，對(duì)環(huán)境的要求非常嚴(yán)格。如果保管地區(qū)發(fā)生火災(zāi)，或者是霧霾天氣內(nèi)較容易進(jìn)入了大量的灰塵，這都會(huì)對(duì)紙質(zhì)病歷的保存效果造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。還有一些地區(qū)由于空氣濕度的變化比較大，例如我國的嶺南地區(qū)等等，紙質(zhì)病歷容易在梅雨天氣等時(shí)間段內(nèi)受到潮濕空氣的污染，發(fā)生發(fā)霉現(xiàn)象。而且在這些地區(qū)，紙質(zhì)病歷還有可能會(huì)受到昆蟲的咬蝕從而影響病歷的完整程度。

（三）紙質(zhì)檔案保管的不可控性因素過多

我國的法律規(guī)定，門診急診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不得少于15年。對(duì)于住院患者來說，這個(gè)期限要延長到30年以上。也就是說在15到30年之內(nèi)，醫(yī)院要對(duì)源源不斷涌現(xiàn)出來的新病歷，進(jìn)行長期的保存。隨著我國城市化進(jìn)程的加快，很難有醫(yī)院可以對(duì)如此大量的紙質(zhì)病歷進(jìn)行良好地保存。這些病歷在醫(yī)院翻新建設(shè)或者搬遷到新地區(qū)建設(shè)的過程當(dāng)中，很有可能會(huì)丟失損壞。還有一些地質(zhì)災(zāi)害比較頻繁的醫(yī)院，如果受到洪水、地震、臺(tái)風(fēng)等自然災(zāi)害的影響，病歷很容易就會(huì)氧化變質(zhì)，損壞、丟失，難以再次利用。

（四）紙質(zhì)檔案容易丟失

從過去的醫(yī)院管理案例來看，很多病例檔案都沒有復(fù)制本，也就是說每一個(gè)病人的檔案都是孤本，一旦發(fā)生丟失就無法再生，醫(yī)生和患者再也無法通過病歷來對(duì)患者的就診情況進(jìn)行查詢，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，這個(gè)重要的證據(jù)就會(huì)丟失。但是從檔案管理的實(shí)際情況來看，一些患者由于就診的次數(shù)比較多、病程比較長、紙質(zhì)病歷檔案的厚度比較大，需要反復(fù)裝訂?；颊咴俅蝸淼结t(yī)院之后，需要對(duì)裝訂之后的紙質(zhì)檔案進(jìn)行拆裝才能夠重新利用。這樣不斷拆裝、復(fù)印的過程，很容易造成紙質(zhì)檔案的徹底損壞或者是丟失。這種檔案管理的實(shí)際效果受到人為操作空間的影響非常大，一旦管理人員不夠細(xì)心細(xì)致，就非常容易造成檔案的缺頁，甚至整本丟失。

二、電子病歷在醫(yī)院病歷檔案現(xiàn)代化管理當(dāng)中應(yīng)用的優(yōu)勢

電子病歷檔案主要是指通過現(xiàn)代化的電子信息技術(shù)，采用數(shù)字化的一體微縮處理方式，通過OCT高清微縮技術(shù)，將傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案病歷，通過現(xiàn)代化的掃描設(shè)備，轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號(hào)的形式。這種數(shù)字信號(hào)的病歷數(shù)據(jù)可以直接存儲(chǔ)在電腦檔案當(dāng)中，也可以通過圖像壓縮技術(shù)、DVD刻錄技術(shù)、數(shù)字轉(zhuǎn)換技術(shù)等等轉(zhuǎn)化為可視的數(shù)字檔案信息，并通過現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)讀取模式、人工智能分析模式、病案縮微、數(shù)碼影像技術(shù)等等對(duì)病歷進(jìn)行分類、識(shí)別和歸檔。通過這種方式，所有的紙質(zhì)病歷，都可以轉(zhuǎn)化為CUR高清數(shù)字化信號(hào)的方式。醫(yī)院可以根據(jù)自身的科室和病人的病程記錄，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化分類，方便管理人員對(duì)病歷檔案進(jìn)行數(shù)字化管理?？偟膩碚f，電子病歷的應(yīng)用，具有以下幾方面的優(yōu)勢：

（一）在醫(yī)療糾紛當(dāng)中可以作為有力證據(jù)

作為醫(yī)療事故處理當(dāng)中的重要鑒定文件，病人的病歷檔案在醫(yī)療訴訟官司當(dāng)中具有舉足輕重的作用[2]。尤其是2002年我國修訂了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以來，越來越多的醫(yī)院通過數(shù)字化的信息管理方式，對(duì)傳統(tǒng)的病歷檔案管理進(jìn)行優(yōu)化。進(jìn)入到新時(shí)代，我國的很多公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，都根據(jù)《加強(qiáng)病歷檔案管理》做出了相關(guān)的嘗試。

醫(yī)院按照國家的相關(guān)檔案管理要求，從法律上，對(duì)目前醫(yī)院的門診病歷和住院病歷進(jìn)行管理優(yōu)化，明確各個(gè)部門在病歷檔案電子化管理過程當(dāng)中的相關(guān)職能。例如，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013）第十條當(dāng)中，就明確的規(guī)定：“門診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案史和已經(jīng)建立電子病歷的，經(jīng)患者或其法定代表人同意，可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管這一新的規(guī)定?！盵3]因而，醫(yī)院的電子病歷管理制度建設(shè)，符合新時(shí)代醫(yī)院病歷管理的相關(guān)發(fā)展需求，有利于進(jìn)一步優(yōu)化病歷檔案科室的工作效能。也就是說，在新時(shí)代，醫(yī)院要不斷通過建立電子病歷的方式，優(yōu)化管理效能，提高病歷檔案的管理實(shí)際效果，為病人提供更好的病歷檔案服務(wù)。提高與病人的配合程度，預(yù)防由于病歷檔案丟失而造成的醫(yī)療糾紛。

（二）節(jié)約醫(yī)院的公共管理資源

新時(shí)代以來，隨著我國城市化進(jìn)程的不斷加快，人們對(duì)于健康的需求越來越高，人們基本上已經(jīng)摒棄了傳統(tǒng)的“諱疾忌醫(yī)”的觀念，在發(fā)現(xiàn)自己身體不舒服的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)在第一時(shí)間選擇到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院就診，這就給醫(yī)院的檔案管理帶來了更大的難度。由于患者的檔案信息越來越多，醫(yī)院必須要通過建立電子病歷來提高病歷管理的實(shí)際效能。

例如，在2017年最新修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》實(shí)施細(xì)則第四條當(dāng)中就明確規(guī)定，醫(yī)院可以根據(jù)不同形式的病歷診療記錄，將病歷記錄為電子形式和紙質(zhì)形式。也就是說，根據(jù)這條規(guī)定，醫(yī)院的電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等的法律效力。這一規(guī)定也延續(xù)了國家2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的相關(guān)管理原則。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷保存期限不得少于15年，住院病歷保存期限不得少于30年。應(yīng)用這種電子病歷的管理方法，醫(yī)院可以比較輕松地完成這種保存期限上的要求，而不占有醫(yī)院的其它公共資源。[4]

（三）電子病歷的存儲(chǔ)空間更小

相對(duì)于紙質(zhì)檔案病歷，電子病歷是一種效能更高、存儲(chǔ)容量更大的存儲(chǔ)方式。這種病歷通過數(shù)字化的微縮技術(shù)，對(duì)原有的病歷信息進(jìn)行加工，病歷數(shù)據(jù)通過電子化的方式記錄在光盤或者是硬盤當(dāng)中。通常來說，光盤或者是硬盤容量可以達(dá)到10t以上，可以記錄超過5萬個(gè)病人的病歷信息；還有一些三級(jí)甲等醫(yī)院的電子病歷光盤容量已經(jīng)超過了50t，可以記錄超過100萬個(gè)病人的病歷信息。這些大容量的光盤只需要一到兩個(gè)存儲(chǔ)柜就可以全部存放起來，占用的面積更小。

這對(duì)于現(xiàn)代化發(fā)展過程當(dāng)中的公立醫(yī)院來說，是一個(gè)極大的好消息。也就是說，醫(yī)院可以運(yùn)用更少的土地資源，不斷地提高檔案室的實(shí)際管理效率，將所有的病人病歷信息長期的保管起來。但是在這個(gè)過程當(dāng)中，醫(yī)院要注意將原本檔案室存儲(chǔ)的數(shù)萬本病歷檔案，通過優(yōu)化掃描技術(shù)轉(zhuǎn)化成為膠片形式、光盤形式和硬盤形式，這就需要對(duì)人力資源進(jìn)行優(yōu)化調(diào)配，以及對(duì)原有病歷檔案進(jìn)行有序整理。

（四）電子病歷的安全性能更高

電子病歷相對(duì)于傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案來說，安全性能非常高。

一方面，硬盤不會(huì)受到蟲蛀發(fā)生破壞，也不會(huì)由于受潮而發(fā)霉，對(duì)于自然災(zāi)害的抵抗能力相對(duì)來說也更強(qiáng)，在面對(duì)一些小型火災(zāi)和小型洪水的過程當(dāng)中，電子檔案歷存儲(chǔ)光盤更容易被搶救出來，從而減少病歷檔案室的損失。而不像傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案那樣，哪怕是一個(gè)火星、一桶水，就可以導(dǎo)致病歷檔案受損，無法修復(fù)。

另一方面，很多電子病歷檔案都可以通過備份的形式制作成為副本，一些醫(yī)院在對(duì)傳統(tǒng)的病歷檔案進(jìn)行數(shù)碼影像化處理的過程當(dāng)中，通過互聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)對(duì)這些病歷檔案進(jìn)行了云端備份。即使在光盤丟失的情況下，管理人員也可以通過云端訪問的形式，對(duì)光盤當(dāng)中的具體數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。也就是說，即使光盤發(fā)生了損壞或者是丟失，也不會(huì)影響醫(yī)院的實(shí)際病歷檔案管理效率。

除此之外，電子光盤往往擁有訪問密碼，管理人員可以通過密鑰的形式對(duì)光盤的訪問信息進(jìn)行人為限定，通過人臉識(shí)別、指紋識(shí)別、虹紋識(shí)別的方式，對(duì)訪問光盤的具體人員進(jìn)行身份限定。這種方式可以有效地防止光盤被盜，避免病人的病歷檔案外泄。即使有心之人偷盜得到了醫(yī)院的病歷檔案，沒有相應(yīng)的登錄密碼，也無法對(duì)病歷檔案當(dāng)中的具體內(nèi)容進(jìn)行查找，這無疑增加了醫(yī)院病歷檔案的安全管理等級(jí)。

（五）電子病歷的應(yīng)用價(jià)值更高

相對(duì)于傳統(tǒng)的病歷檔案來說，電子檔案的利用價(jià)值更高。管理人員在病歷檔案當(dāng)中對(duì)病人的信息進(jìn)行查找，可以根據(jù)預(yù)設(shè)的搜索引擎指導(dǎo)辦法，根據(jù)病人的姓名、身份證號(hào)、就診時(shí)間、用藥內(nèi)容等等，快速的找到病人的病歷信息，避免傳統(tǒng)檢索過程當(dāng)中，由于紙質(zhì)檔案浩如煙海影響了實(shí)際的解鎖效率。

通過這種電子病歷的方式，可以最大程度避免病人的檔案成為“死案”。雖然病歷檔案庫當(dāng)中記錄了病人的就診信息，但是查找的難度過大。通過這種微縮技術(shù)，對(duì)傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案進(jìn)行處理之后，管理人員可以在醫(yī)院的病歷檔案數(shù)據(jù)庫當(dāng)中，一鍵搜索到相關(guān)的病歷信息。不僅可以大大降低工作人員的工作量，還可以為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的檔案信息服務(wù)，提高了病人在轉(zhuǎn)診過程當(dāng)中的方便程度，促進(jìn)醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平與服務(wù)水平地提高。

三、醫(yī)院病歷檔案管理效果的優(yōu)化對(duì)策

（一）創(chuàng)新電子化病歷檔案管理思路

1.優(yōu)化電子病歷檔案管理體系

目前，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)和病歷檔案管理的電子化系統(tǒng)我國多個(gè)地區(qū)，采用集成技術(shù)，建立了線上的電子病歷管理平臺(tái)。例如北京的回龍觀醫(yī)院、大連的海興醫(yī)院、沈陽的醫(yī)大附屬醫(yī)院都建立了現(xiàn)代化的電子病歷檔案管理系統(tǒng)。在這個(gè)過程當(dāng)中：

首先，醫(yī)院要轉(zhuǎn)變管理思路，按照現(xiàn)代化的電子病歷管理體系和系統(tǒng)集成方式，樹立現(xiàn)代化的電子病歷檔案管理的思想。運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)、線上集成技術(shù)、共享平臺(tái)技術(shù)等等，對(duì)原有的病歷檔案管理體系進(jìn)行升級(jí)。

其次，醫(yī)院要建立一支具備現(xiàn)代化電子信息檔案管理技能的操作團(tuán)隊(duì)。既要提高工作人員的電子檔案管理意識(shí)，也要提高檔案管理能力，通過加強(qiáng)培訓(xùn)教育等方式方法，引導(dǎo)工作人員在處理電子檔案的過程當(dāng)中，樹立職責(zé)意識(shí)與職能意識(shí)，不怕辛苦，更有耐心地投入到電子化信息管理過程當(dāng)中。

最后，醫(yī)院要認(rèn)識(shí)到病歷檔案的電子化建設(shè)涉及到的人員非常多，因而要確立長期任務(wù)目標(biāo)，科學(xué)地安排整個(gè)電子病歷檔案建立的周期，對(duì)涉及到的方方面面的資料進(jìn)行有條理的分類。通過科學(xué)的歸檔、工作人員調(diào)派、工作資源協(xié)調(diào)工作等等，提高病歷檔案電子化建設(shè)的具體質(zhì)量，優(yōu)化全員歸檔能力與歸檔意識(shí)，提高整個(gè)電子化檔案管理的實(shí)際工作效率。

2.充分利用計(jì)算機(jī)集成技術(shù)

系統(tǒng)集成技術(shù)是電子化檔案管理當(dāng)中的關(guān)鍵技術(shù)，因而，醫(yī)院要提高對(duì)于系統(tǒng)集成技術(shù)的重視，建立現(xiàn)代化的系統(tǒng)集成平臺(tái)。

第一，醫(yī)院要將系統(tǒng)集成技術(shù)與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案管理系統(tǒng)充分結(jié)合到一起，利用現(xiàn)代化數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)技術(shù)，對(duì)傳統(tǒng)病歷檔案管理過程當(dāng)中的病案系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化。在充分了解患者病歷信息的基礎(chǔ)之上，對(duì)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)流程進(jìn)行升級(jí)。

第二，醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)病歷基本信息、電子病歷在線歸檔功能，就要建立起現(xiàn)代化的輔助線下歸檔體系。對(duì)原有的病歷檔案管理體系當(dāng)中的紙質(zhì)文件，進(jìn)行優(yōu)化管理[5]。例如，北京市回龍觀醫(yī)院，在建立電子病歷檔案系統(tǒng)的過程當(dāng)中，通過參數(shù)元分析方法，建立了病歷基本信息管理模塊和電子病歷在線歸檔模塊。通過這種數(shù)學(xué)模型的運(yùn)用，對(duì)原有的紙質(zhì)病歷檔案系統(tǒng)管理流程存在的問題，進(jìn)行了深入的分析。該醫(yī)院通過這種系統(tǒng)集成方式，提高了病歷檔案的數(shù)字化管理水平和電子化管理水平。該醫(yī)院的系統(tǒng)建設(shè)過程周期為2年，涉及到全醫(yī)院25個(gè)科室。通過這種電子系統(tǒng)的建立，該醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)了電子病歷系統(tǒng)的有效建設(shè)，極大地提高了現(xiàn)代化病歷管理水平。

3.建立線上線下雙重管理體系

建立現(xiàn)代化的電子病歷管理系統(tǒng)，最終的目的是實(shí)現(xiàn)電子病歷線上線下的雙重運(yùn)用，提高醫(yī)院的病歷檔案管理系統(tǒng)，因而在建設(shè)的過程當(dāng)中，醫(yī)院要遵守存量數(shù)字化，增量電子化的管理思路與管理原則。[6]

首先，要對(duì)傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案進(jìn)行微縮圖像影視化處理，盡可能地獲取全面的病歷檔案信息，不要有遺漏，也不要有錯(cuò)誤。例如，大連市星海醫(yī)院，在建立電子病歷系統(tǒng)的過程當(dāng)中，通過tprk參數(shù)控制辦法對(duì)于整個(gè)電子系統(tǒng)的容錯(cuò)機(jī)制進(jìn)行了優(yōu)化管理。該容錯(cuò)機(jī)制可以通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、數(shù)據(jù)清洗技術(shù)，對(duì)電子病歷系統(tǒng)當(dāng)中的重復(fù)數(shù)據(jù)和冗余數(shù)據(jù)進(jìn)行去除。通過這種方式，整個(gè)電子病歷體系的體量大大降低。醫(yī)院可以應(yīng)用更小的管理光盤，實(shí)現(xiàn)對(duì)全部電子病歷信息的優(yōu)化管理。

其次，要建立線上補(bǔ)充系統(tǒng)，對(duì)歷史病歷檔案數(shù)字化管理過程當(dāng)中存在的一些漏洞與疏忽進(jìn)行補(bǔ)足。通過在線歸檔的形式，實(shí)現(xiàn)整個(gè)病歷檔案數(shù)字化應(yīng)用管理的全面數(shù)據(jù)抓取，避免由于數(shù)據(jù)漏洞而造成整個(gè)病歷體系不夠完善。

最后，醫(yī)院可以通過開放整個(gè)病歷體系的管理源代碼，提高整個(gè)系統(tǒng)的自動(dòng)化數(shù)據(jù)抓取能力，實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)院內(nèi)數(shù)據(jù)資源的共享利用。方便醫(yī)院的工作人員通過VPN等外部網(wǎng)絡(luò)訪問電子病歷信息，從而實(shí)現(xiàn)電子化借閱登錄管理，拓展電子病歷的應(yīng)用范圍，提高整個(gè)電子病歷數(shù)據(jù)化系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值。

（二）加強(qiáng)電子化管理實(shí)踐

長期以來，醫(yī)院一直采用紙質(zhì)檔案管理的方式，對(duì)病人的病歷進(jìn)行管理，因而在現(xiàn)代化的新時(shí)代，利用電子表格的方式，對(duì)病人的病歷信息進(jìn)行信息化管理，是一個(gè)比較長期的系統(tǒng)工程。管理人員要加強(qiáng)實(shí)踐，遇到問題、解決問題，從制度創(chuàng)新、實(shí)踐優(yōu)化的角度，提高電子檔案管理的有效性。

1.加強(qiáng)對(duì)電子病歷制度創(chuàng)新的宣傳

在新時(shí)代，人們已經(jīng)習(xí)慣了通過各種各樣的社交媒體和網(wǎng)絡(luò)渠道來獲取信息。醫(yī)院的工作人員也是這樣。因而，醫(yī)院在進(jìn)行電子病歷管理制度創(chuàng)新的過程當(dāng)中，要善于利用社交媒體和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，廣泛地宣傳電子病歷管理制度，提高醫(yī)生對(duì)于電子病歷管理制度的重視程度。

第一，醫(yī)院要通過下發(fā)線下的宣傳手冊(cè)、推送線上的微信、微博信息等方式和渠道，向醫(yī)生宣傳有關(guān)病歷檔案的相關(guān)法律法規(guī)和政策，提高工作人員對(duì)于電子病歷的重視程度。[7]

第二，醫(yī)院要通過召開專題會(huì)議線上視頻等方式，幫助工作人員認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代化的信息技術(shù)對(duì)于醫(yī)院人員工作方式的改變。并且引導(dǎo)管理層重視檔案相關(guān)的法律制度建設(shè)，增強(qiáng)職能部門尤其是檔案管理部門的檔案法制意識(shí)。

第三，醫(yī)院可以通過專題案例分析會(huì)議等方式，根據(jù)典型的醫(yī)療事故糾紛等等相關(guān)的案件，提高工作人員對(duì)于檔案工作的了解程度。從而提高工作人員在制度建設(shè)過程當(dāng)中的主動(dòng)性、積極性，引導(dǎo)工作人員建立現(xiàn)代化的職能意識(shí)與責(zé)任意識(shí)。例如，北京市某醫(yī)院在進(jìn)行相關(guān)制度創(chuàng)新的實(shí)踐當(dāng)中，將醫(yī)院原有的工作歷史信息進(jìn)行優(yōu)化，整理出臺(tái)了病歷電算化管理規(guī)定，對(duì)所有職能部門的病歷檔案規(guī)范程度，進(jìn)行了嚴(yán)格的限制與管理，保障工作人員可以按照規(guī)定當(dāng)中的優(yōu)化程序，嚴(yán)格執(zhí)行檔案信息歸檔——保管——利用——鑒定——銷毀等各個(gè)流程與環(huán)節(jié)，保障所有的檔案管理工作有章可循。

2.利用網(wǎng)格化管理原則提高電子病歷制度的覆蓋范圍

在現(xiàn)代化都檔案管理制度當(dāng)中，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)于檔案管理的層級(jí)規(guī)定，按照病區(qū)——病案室——分管領(lǐng)導(dǎo)小組這樣的現(xiàn)代化三級(jí)管理模式，提高對(duì)于歸檔工作的數(shù)據(jù)支撐。

（1）醫(yī)院的工作人員要成立相關(guān)的負(fù)責(zé)組，對(duì)于歷史數(shù)據(jù)庫當(dāng)中的相關(guān)病歷檔案工作進(jìn)行有效的整理，深入到各個(gè)病區(qū)和科室當(dāng)中，將檔案工作的具體記錄工作進(jìn)行細(xì)化。做到病區(qū)與檔案工作室工作同步，科室管理工作與檔案工作室工作同步。

（2）醫(yī)院要按照布置——檢查——總結(jié)——驗(yàn)收的管理流程，對(duì)所有的檔案收入信息、檔案歸檔信息、檔案總結(jié)信息、檔案利用信息進(jìn)行嚴(yán)格的審查與驗(yàn)收，將所有的病歷檔案工作內(nèi)容，納入到具體科室的日常工作任務(wù)當(dāng)中，并通過定崗定責(zé)的崗位責(zé)任制度，和現(xiàn)代化的薪酬績效制度，提高員工對(duì)于檔案工作的重視程度。

（3）醫(yī)院要通過定期考核辦法，對(duì)于檔案的完整程度和歸檔質(zhì)量進(jìn)行檢查，針對(duì)一些工作效果好的科室，進(jìn)行物質(zhì)與精神方面的獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于完成情況不佳的科室，予以通報(bào)批評(píng)等相關(guān)的處理。并將獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰的結(jié)果納入到對(duì)員工的工作績效考核過程當(dāng)中，提高員工對(duì)于病歷管理的重視程度。例如，北京市某醫(yī)院通過這種協(xié)同管理方式，對(duì)所有檔案的布置、驗(yàn)收流程進(jìn)行了優(yōu)化管理，2018年度，該醫(yī)院共評(píng)出三個(gè)優(yōu)秀檔案管理科，兩個(gè)不良檔案管理科室。針對(duì)不良檔案管理科室，所有工作人員要在閑暇時(shí)間，重新學(xué)習(xí)電子檔案管理制度的相關(guān)操作辦法。這種方法既不損傷工作人員的感情，又可以大大提高工作人員的主動(dòng)性和積極性。

3.建立線上線下聯(lián)動(dòng)的信息協(xié)調(diào)機(jī)制

醫(yī)院的病歷檔案管理是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工作，要從檔案驗(yàn)收——整理——編目——?dú)w檔——利用——復(fù)印等系統(tǒng)角度入手，對(duì)病歷檔案的具體信息進(jìn)行綜合管理。

一方面，在建立電子病歷檔案管理流程的過程當(dāng)中，醫(yī)院要整合相關(guān)科室的有效資源，保障醫(yī)生可以參與到病歷收集與質(zhì)量監(jiān)督的過程當(dāng)中，避免檔案室的工作人員由于實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)不足，而出現(xiàn)歸檔類目錯(cuò)誤等比較低級(jí)的失誤。要派出專門的科室負(fù)責(zé)人，協(xié)助檔案工作室的工作人員對(duì)病歷進(jìn)行收檔工作，并做好質(zhì)量監(jiān)督工作，提高對(duì)于病案管理的標(biāo)準(zhǔn)化程度。

另一方面，醫(yī)院要善于通過線下科室的配合，做到檔案收檔工作與書寫工作過程當(dāng)中有項(xiàng)必填、有缺必補(bǔ)、有漏必查。通過這種層級(jí)化的管理與控制方式，提高對(duì)于檔案管理的質(zhì)量控制檢查效果，及時(shí)進(jìn)行檔案錯(cuò)誤糾正以及檔案質(zhì)量評(píng)分。

除此之外，醫(yī)院還要檔案收檔工作的質(zhì)量進(jìn)行抽查管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作人員的懈怠情況和不仔細(xì)情況，對(duì)工作當(dāng)中存在困難的部分進(jìn)行及時(shí)的指正，對(duì)于錯(cuò)誤部分進(jìn)行及時(shí)的糾錯(cuò)，提高整個(gè)電子病歷檔案管理系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)化程度。

4.壓縮電子病歷管理工作量

各個(gè)醫(yī)院開展的電子病歷建設(shè)體系工作量非常大，尤其是很多醫(yī)生在日常繁忙的工作當(dāng)中，還要抽出一定的時(shí)間進(jìn)行檔案歸檔工作，這無疑增加了一線醫(yī)生的工作量，為了提高整個(gè)檔案收檔工作的效率，減輕病區(qū)醫(yī)生的工作壓力，醫(yī)院可以采取如下辦法，進(jìn)行電子病歷的系統(tǒng)集成：

第一，利用病案系統(tǒng)信息集成技術(shù)，保障電子病歷和傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷在銜接的過程當(dāng)中，沒有時(shí)間差和內(nèi)容差。通過遠(yuǎn)程掃描技術(shù)和自動(dòng)復(fù)印技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)紙質(zhì)病歷的無縫掃描[8]。

第二，醫(yī)院要抓出一個(gè)重點(diǎn)，僅對(duì)紙質(zhì)檔案進(jìn)行系統(tǒng)收入，或者僅對(duì)電子檔案進(jìn)行系統(tǒng)收入，再通過轉(zhuǎn)化技術(shù)，優(yōu)化紙質(zhì)檔案和電子檔案之間的移交手續(xù)，減少病區(qū)醫(yī)生的工作量。通過這種系統(tǒng)的意義對(duì)接，提高整個(gè)轉(zhuǎn)化工作的實(shí)際效率。

第三，醫(yī)院要通過系統(tǒng)調(diào)查等方式，了解病區(qū)醫(yī)生的實(shí)際工作內(nèi)容，按照每一個(gè)醫(yī)生的工作量來進(jìn)行相關(guān)的檔案收集整理工作。通過醫(yī)院的線上平臺(tái)傾聽醫(yī)生的反饋和相關(guān)的管理意見，通過云端集成系統(tǒng)，方便病區(qū)醫(yī)生在工作的過程當(dāng)中，隨時(shí)隨地的上傳電子病歷，并通過數(shù)據(jù)庫當(dāng)中的有效數(shù)據(jù)，對(duì)一些基本的病歷信息進(jìn)行查找。

第四，醫(yī)院要善于利用人工智能的學(xué)習(xí)功能，通過代碼編寫將醫(yī)院病歷的收檔工作，有條不紊地記錄到電腦系統(tǒng)的學(xué)習(xí)模塊當(dāng)中，對(duì)其他的病歷信息轉(zhuǎn)化功能進(jìn)行自動(dòng)的模仿，減少工作量。

（三）HIS系統(tǒng)在醫(yī)院檔案管理當(dāng)中的應(yīng)用

1.HIS系統(tǒng)概述

HIS系統(tǒng)的全稱為“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”，是指通過電子化的信息管理方式，對(duì)醫(yī)院的行政管理與診療實(shí)踐開展過程當(dāng)中的病歷信息，進(jìn)行一體化的存儲(chǔ)、編輯、查詢和修改。將醫(yī)院信息管理系統(tǒng)應(yīng)用在電子病歷檔案管理的過程當(dāng)中，可以方便工作人員在日常管理的過程當(dāng)中，提取有效的病歷信息，通過電子化的數(shù)據(jù)分析，對(duì)需要加工的病歷信息進(jìn)行一體化的處理，并對(duì)病歷信息當(dāng)中的缺失部分進(jìn)行及時(shí)的補(bǔ)充，為臨床患者提供更加精確的診療服務(wù)，方便患者通過這種一體化的病歷管理模式，獲得更加高質(zhì)量的優(yōu)秀服務(wù)。

2.HIS系統(tǒng)檔案設(shè)置

HIS醫(yī)院信息管理系統(tǒng)可以通過對(duì)病歷檔案的掃描、編目、查詢、保密、打印輸出等等，在醫(yī)院的日常行政管理、科室管理的過程當(dāng)中，自動(dòng)化的獲取診療信息，生成電子病歷信息。這種自動(dòng)化的獲取方式，可以避免醫(yī)生手工錄入的方式，產(chǎn)生一些信息的漏洞。同時(shí)，這種自動(dòng)化的費(fèi)用生成方式可以減少醫(yī)生和患者之間的不信任。HIS醫(yī)院信息管理系統(tǒng)可以與現(xiàn)代化的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)相結(jié)合，及時(shí)的追蹤到病案確切位置，從而方便醫(yī)生根據(jù)具體的病按工作量，進(jìn)行相關(guān)的診療方案優(yōu)化。

3.應(yīng)用HIS的優(yōu)化對(duì)策

電子病歷的優(yōu)化運(yùn)用，可以最大程度的保存、匯總患者的診療信息，方便患者根據(jù)這個(gè)可攜帶的電子病歷，進(jìn)行不通地區(qū)的轉(zhuǎn)診與就診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)于病人狀態(tài)的全面管理與動(dòng)態(tài)化追蹤。

一方面，在應(yīng)用醫(yī)院信息檔案管理系統(tǒng)的過程當(dāng)中，醫(yī)院要不斷改善電子病歷檔案的利用環(huán)境和管理環(huán)境[9]。通過便捷的查找口令與操作引擎等等，提高醫(yī)生利用電子檔案的便捷程度。另一方面，醫(yī)生要通過管理數(shù)字化實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息檔案管理系統(tǒng)的精細(xì)化建設(shè)，通過對(duì)門診掛號(hào)、門診管理、患者管理、病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)等若干子系統(tǒng)的精細(xì)化設(shè)置，方便醫(yī)務(wù)人員根據(jù)自己的工作內(nèi)容，對(duì)病歷檔案當(dāng)中的相關(guān)數(shù)字信息進(jìn)行一體化的采集、整理、傳輸。

4.建立專用HIS通道

優(yōu)化醫(yī)院電子病歷信息管理系統(tǒng)。醫(yī)院需要拓展專用的歸檔途徑，健全歸檔方式，根據(jù)專屬通道，保障醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的優(yōu)化建設(shè)。

首先，醫(yī)院要加強(qiáng)宣傳，提高每一個(gè)工作人員對(duì)于HIS病歷檔案管理信息化建設(shè)的重視程度。醫(yī)院可以舉辦各個(gè)科室的相關(guān)歸檔技能比賽和技術(shù)方案交流，通過一體化的編目整理，幫助醫(yī)生了解到，如何通過電子病歷檔案傳輸路徑，將自己工作過程當(dāng)中的病歷信息傳輸給檔案室。

其次，醫(yī)院要組織專題學(xué)習(xí)會(huì)議等等，幫助醫(yī)院的病區(qū)工作人員掌握電子病歷檔案管理軟件的各種操作法則。實(shí)現(xiàn)HIS檔案管理，使掌握的數(shù)據(jù)在各個(gè)病區(qū)科室內(nèi)部相互共享，優(yōu)化對(duì)接流程。

最后，醫(yī)院要通過建立統(tǒng)一的管理格式，對(duì)新增的病歷檔案信息進(jìn)行相關(guān)的內(nèi)容鑒定和目錄編排，保障HIS系統(tǒng)當(dāng)中的電子病歷檔案信息永遠(yuǎn)處于最新鮮的狀態(tài)。[10]

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院要積極進(jìn)行電子病歷建設(shè)的相關(guān)嘗試，推動(dòng)醫(yī)院病歷檔案管理的技術(shù)升級(jí)。從本文的分析可知，研究醫(yī)院電子病歷檔案管理，有利于醫(yī)療人員從發(fā)展的角度，看待目前檔案管理方式的進(jìn)步。因而，我們要不斷創(chuàng)新思路，突破傳統(tǒng)檔案管理方式的禁錮，升級(jí)檔案管理設(shè)備，提升電子檔案管理水平。