李鴻飛 歐登科 劉朝暉 郎明健 韓乾國

患者，男，73歲，10年前因活動后心悸、氣促行超聲心動圖檢查提示房間隔缺損(繼發(fā)孔中央型)，缺損直徑18 mm，房水平左向右分流，心電圖提示竇性節(jié)律，患者一直未予重視，既往有明確高血壓、糖尿病病史。入院前半年患者出現(xiàn)輕微活動后感心悸、氣促加重，行心電圖檢查提示竇性心律伴三度房室傳導(dǎo)阻滯，接受起搏器安置術(shù)，置入美國美敦力公司雙腔心臟起搏器。3個月前開始，患者反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、氣促不適，癥狀發(fā)作時心電圖提示心房顫動(簡稱房顫)，房顫終止后心悸、氣促可明顯緩解。1個月前，患者出現(xiàn)輕微活動感氣促明顯，伴有明顯心悸不適，程度較之前加重，復(fù)查超聲心動圖提示房間隔缺損(繼發(fā)孔中央型)，缺損直徑18 mm，房水平左向右分流，左室射血分數(shù)(LVEF) 0.63，左室舒張未期內(nèi)徑(LVEDD)47 mm，左房(LA)49 mm，右房(RA)63 mm，肺動脈壓力(PASP) 33 mmHg，重度三尖瓣返流(三尖瓣上探及大量返流，Vmax=3.9 m/s)。復(fù)查心電圖提示房顫，經(jīng)食管超聲心動圖檢查提示雙房及心耳未見血栓形成。入院后，經(jīng)與患者及家屬溝通，知情同意后決定行一站式房顫導(dǎo)管消融聯(lián)合房間隔缺損封堵術(shù)治療。

術(shù)中穿刺右側(cè)股靜脈，全身肝素化，經(jīng)房間隔缺損送入兩根SLl型Swartz鞘，行左房肺靜脈造影，在CARTO3系統(tǒng)(Biosense Webster)引導(dǎo)下，行肺靜脈前庭環(huán)形電隔離，采用鹽水灌注消融導(dǎo)管(Navi-Star Thermal Cool，Biosense Webster)，設(shè)定功率 30 W、鹽水流速17 ml/min，每一點放電40～60 s，消融終點為肺靜脈電位消失或與心房活動無關(guān)。采用單lasso (Biosense Webster)電極驗證肺靜脈電位隔離。雙側(cè)肺靜脈前庭環(huán)形電隔離成功后(圖1)仍提示為房顫心律，予雙向150J同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。緊接著行房間隔缺損封堵術(shù)，經(jīng)右側(cè)股靜脈行右心導(dǎo)管檢查，分別測下腔靜脈、肺動脈、肺靜脈、左室血氣分析，測得肺動脈壓力為38 mmHg，經(jīng)導(dǎo)管將0.035寸、263 cm加硬長鋼絲通過心房間交通到左肺上靜脈，撤出右心導(dǎo)管，用12 F擴張器擴張右股靜脈及皮下組織，經(jīng)鋼絲導(dǎo)入球囊導(dǎo)管至左房，根據(jù)房間隔實際缺損選擇直徑24 mm Amplatzer封堵器，于體外裝配，將封堵器與傳遞金屬器連接，緩慢向前推動，到達左房側(cè)，打開左房閉合器，退出外套管，打開右房閉合器，透視下及術(shù)中心臟超聲提示封堵器成形滿意(圖2)， 房間隔左向右分流消失，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣運動未受影響，牽拉封堵器未見移位，釋放封堵器，退出全部傳送裝置，加壓包扎穿刺部位。術(shù)后患者給予華法林抗凝治療，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0～3.0之間，并口服胺碘酮 200 mg,每天1次，每月隨訪心電圖均提示竇性心律，術(shù)后3個月停用胺碘酮，隨訪超聲心動圖提示房間隔缺損封堵術(shù)后未見殘余分流，LVEF 0.62，LVEDD 45 mm，LA 45 mm，RA 36 mm，PASP 23 mmHg，輕度三尖瓣返流(三尖瓣上探及少量返流，Vmax=2.5 m/s)。

圖1 環(huán)肺靜脈隔離三維圖像

圖2 房間隔缺損封堵后影像

討論房間隔缺損是先天性心臟病的一種，它可以由于心房出現(xiàn)電機械重構(gòu)發(fā)生房顫，隨著房顫導(dǎo)管消融技術(shù)的不斷發(fā)展，房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證不斷拓寬，房間隔缺損合并房顫患者同樣可以通過導(dǎo)管消融得到治療[1-2]。該例患者系老年男性，發(fā)現(xiàn)房間隔缺損10年，有明確高血壓、糖尿病病史，病程中患者一直為竇性節(jié)律，后反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，伴有明顯活動后心悸、氣促癥狀，明顯影響患者生活質(zhì)量，屬于癥狀性房顫，具有房顫導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證。該患者房間隔缺損直徑18 mm，屬繼發(fā)孔中央型，其右房內(nèi)徑明顯增大，可能與長期重度三尖瓣返流及經(jīng)房水平左向右分流造成右房容量超負荷有關(guān)，因此房間隔缺損合并房顫由于存在心房結(jié)構(gòu)異常和右房容量超負荷均會造成心房機械重構(gòu)和電重構(gòu)，使房顫持續(xù)維持[3]，具有房間隔缺損封堵的適應(yīng)證。結(jié)合其特點，本例患者選擇一站式行房顫導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合房間隔缺損封堵術(shù)治療。經(jīng)過術(shù)后每月隨訪，患者心悸、氣促癥狀明顯減輕，心電圖均維持竇性心律，術(shù)后3個月復(fù)查超聲心動圖房間隔缺損封堵術(shù)后未見殘余分流，患者右房內(nèi)徑明顯縮小，肺動脈壓力明顯降低，患者選擇一站式行房顫導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合房間隔缺損封堵術(shù)治療是有效的。

該例房間隔缺損伴房顫患者選擇一站式房顫導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合房間隔缺損封堵術(shù)治療，分析存在以下幾個優(yōu)點：①房顫導(dǎo)管消融手術(shù)需進行房間隔穿刺，而該例患者本身房間隔缺損先天建立了左右房間交通，一方面可以為患者節(jié)約房間隔穿刺相關(guān)耗材造成的花費，另一方面可以避免因進行房間隔穿刺可能造成的手術(shù)并發(fā)癥。②采取一站式手術(shù)，既能根除患者因房顫帶來的身體不適，改善患者生活質(zhì)量，又能通過封堵房間隔缺損部位改善血流動力學(xué)，使患者心臟功能得以改善。③通過一站式手術(shù)，可以有效減少一些耗材的使用，節(jié)約患者的手術(shù)花費，還可以避免因分次手術(shù)對患者造成的二次痛苦。但是，選擇一站式手術(shù)也存在一定的缺點，可能因房顫復(fù)發(fā)進行二次消融導(dǎo)致手術(shù)難度加大。