俞欣欣 張一肖 萬(wàn)海方

[摘要] 目的 探討右美托咪定對(duì)心臟手術(shù)患者術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)防作用。 方法 選取2018年1月～2019年1月期間收治的體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后患者108例，按照術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物不同隨機(jī)分為右美托咪定組（n=52）和丙泊酚組（n=56），分析兩組患者術(shù)后96 h內(nèi)的房顫發(fā)生率、術(shù)后住ICU時(shí)間、住院時(shí)間和費(fèi)用等指標(biāo)的差異。 結(jié)果 右美托咪定組術(shù)后房顫發(fā)生率為15.4%，低于丙泊酚組（35.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014）。右美托咪定組術(shù)后住ICU時(shí)間為（5.7±0.8）d，低于丙泊酚組的（8.6±1.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。 結(jié)論 右美托咪定在心臟手術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)防作用明顯，可有效縮短入住ICU時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定;房顫;心臟手術(shù);丙泊酚

[中圖分類號(hào)] R654.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）29-0025-04

Preventive effect of dexmedetomidine on postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery

YU Xinxin ? ZHANG Yixiao ? WAN Haifang

Department of Anesthesia and Pain， Zhejiang Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Hangzhou ? 310003，China

[Abstract] Objective To investigate the preventive effect of dexmedetomidine on postoperative new atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery. Methods A total of 108 patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery between January 2018 and January 2019 were randomly divided into dexmedetomidine group（n=52） and propofol group（n=56） according to postoperative sedative drugs. Differences in the incidence of atrial fibrillation in postoperative 96 hours， postoperative ICU time， length of hospital stay and cost between two groups were analyzed. Results The incidence of postoperative atrial fibrillation was 15.4% in the dexmedetomidine group， lower than that in the propofol group （35.7%）. The difference was statistically significant （P=0.014）. The ICU time in the dexmedetomidine group was（5.7±0.8） days， which was lower than that in the propofol group （8.6±1.3 days）. The difference was statistically significant （P<0.001）. Conclusion The dexmedetomidine on the prevention of new atrial fibrillation after cardiac surgery has obvious effect， which can effectively shorten the time of staying in ICU.

[Key words] Dexmedetomidine; Atrial fibrillation; Cardiac surgery; Propofol

心血管疾病系我國(guó)居民死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首要病因，隨著心臟外科技術(shù)和圍術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，心臟手術(shù)的病死率已顯著降低，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下[1]。房顫是心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥[2]，發(fā)生率為15%～50%，其中瓣膜置換術(shù)患者發(fā)病率最高[3]。心臟術(shù)后新發(fā)房顫與腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和再入院率增加相關(guān)[4，5]。因此，心臟手術(shù)后房顫的預(yù)防顯得尤為重要。右美托咪定被廣泛應(yīng)用于心臟手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜，但其在心臟手術(shù)后預(yù)防房顫的作用鮮有報(bào)道。本研究旨在探討應(yīng)用右美托咪定對(duì)心臟手術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)防作用，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年1月在我院進(jìn)行心臟手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②擇期心臟手術(shù);③術(shù)中行體外循環(huán);④術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU且行機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：①房顫或房撲病史等心律失常史;②予恰當(dāng)液體復(fù)蘇和血管活性藥物后，平均動(dòng)脈壓仍<55 mmHg;③對(duì)丙泊酚或右美托咪定有禁忌證;④術(shù)后鎮(zhèn)靜使用兩種及以上鎮(zhèn)靜藥物[6]。

1.2 方法

所有患者給予標(biāo)準(zhǔn)的心臟外科手術(shù)方案和圍術(shù)期監(jiān)護(hù)。術(shù)后根據(jù)鎮(zhèn)靜藥物不同，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為右美托咪定組（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司、H20090248、200 μg/2 mL）和丙泊酚組（AstraZeneca UK Limited、H20171275、500 mg/50 mL）。鎮(zhèn)靜水平評(píng)估使用Richmond鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（Richmond agitation-sedation scale，RASS），該表跨度從-5（昏迷，對(duì)聲音及身體刺激均無(wú)反應(yīng)）～+4（有攻擊性，存在暴力行為），每2小時(shí)評(píng)估1次，鎮(zhèn)靜程度控制在RASS在0～3之間。拔管后疼痛評(píng)估使用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale/score，VAS），該表跨度從0分（無(wú)痛）至10分（最痛）。右美托咪定輸注速度≤1.5 μg/（kg·h），丙泊酚輸注速度≤50 μg/（kg·min）。術(shù)后96 h內(nèi)持續(xù)監(jiān)護(hù)房顫的發(fā)生，持續(xù)時(shí)間≥5 min者予以記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況比較

共計(jì)納入108例患者，其中右美托咪定組52例，丙泊酚組56例，兩組患者在入組時(shí)的一般資料（年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)疾?。┖褪中g(shù)類型情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

心臟術(shù)后共28例患者發(fā)生房顫，總發(fā)生率為25.9%。右美托咪定組8例，丙泊酚組20例，右美托咪定組房顫發(fā)生率（15.4%）顯著低于丙泊酚組（35.7%，P=0.014）。右美托咪定組患者術(shù)后房顫的起始時(shí)間（24.2±5.2）h，晚于丙泊酚組（22.5±4.9）h，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。右美托咪定組患者術(shù)后低血壓發(fā)生率（48.1%）高于丙泊酚組（26.8%，P=0.018），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。右美托咪定組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率（1.9%）低于丙泊酚組（12.5%，P=0.038），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 心臟手術(shù)后兩組患者醫(yī)療資源使用情況比較

右美托咪定組患者術(shù)后入住ICU時(shí)間顯著低于丙泊酚組（P<0.001）。此外，右美托咪定組術(shù)后插管時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均低于丙泊酚組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

接受心臟手術(shù)的高齡患者逐年增加，如何減少術(shù)后并發(fā)癥成為臨床的關(guān)注點(diǎn)[7]。術(shù)后房顫是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者心功能進(jìn)一步降低。由于過(guò)快且不規(guī)則的心室率，易誘發(fā)心力衰竭，并可能導(dǎo)致心房血栓形成，嚴(yán)重者危及患者生命安全。與非心臟手術(shù)后房顫相比，心臟手術(shù)后房顫的發(fā)生機(jī)制更具特征性，目前被認(rèn)為相關(guān)的可能原因有：①手術(shù)干預(yù)引起的急性因素，如炎癥反應(yīng)、交感興奮和氧化應(yīng)激等;②器質(zhì)性心臟病相關(guān)的慢性因素，如離子通道改變致心房不應(yīng)期縮短;③進(jìn)行性心臟重構(gòu)及老化[8]。心臟手術(shù)后房顫病因的多元性決定了對(duì)其防治的復(fù)雜性。

減少術(shù)后房顫的發(fā)生成為目前的臨床研究熱點(diǎn)。鎮(zhèn)靜藥是心臟手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)用藥，丙泊酚是目前臨床上最常用的術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物，特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后可迅速清醒。右美托咪定是新型的鎮(zhèn)靜藥物，高選擇性激動(dòng)α2腎上腺素能受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗交感、抗焦慮和器官保護(hù)等作用[9]。自我國(guó)上市以來(lái)，右美托咪定已在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域尤其是心血管保護(hù)和圍術(shù)期治療中得到廣泛應(yīng)用[10，11]，其中也有抗心律失常的報(bào)道。2011年美國(guó)一項(xiàng)納入52例先天性心臟病患兒的前瞻性隊(duì)列研究報(bào)道，圍術(shù)期使用右美托咪定可降低先天性心臟手術(shù)后室性和室上性快速心律失常的發(fā)生率[12]。2015年日本的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有接受任何鎮(zhèn)靜藥物的心血管手術(shù)患者相比，接受右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者新發(fā)房顫的發(fā)生率更低[13]。

盡管這些研究提示右美托咪定在預(yù)防術(shù)后房顫具有積極作用，但目前國(guó)內(nèi)仍未見右美托咪定與丙泊酚對(duì)預(yù)防術(shù)后房顫發(fā)生率差異的比較。本研究隨機(jī)選取108例心臟手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)與丙泊酚相比，右美托咪定在保證有效鎮(zhèn)靜的同時(shí)可減少心臟手術(shù)后房顫的發(fā)生率，提示右美托咪定對(duì)心臟手術(shù)后房顫的預(yù)防起到了積極作用，分析其可能原因如下：①心臟手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)易致心臟手術(shù)后房顫發(fā)生[14，15]，近年多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)證明右美托咪定可抑制炎癥反應(yīng)，且與丙泊酚相比，右美托咪定可顯著降低腫瘤壞死因子-α、白介素-1和白介素-6等炎癥因子的表達(dá)[16-18];②右美托咪定可選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2腎上腺素能受體，抑制脊髓前側(cè)角的交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)，降低交感張力，激動(dòng)交感神經(jīng)末梢的突觸前α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素釋放、降低血漿兒茶酚胺濃度，從而減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少腎上腺素釋放致心律失常[19];③右美托咪定可通過(guò)增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度以增強(qiáng)腺苷的冠脈擴(kuò)張作用，從而減少心肌缺血-再灌注損傷[20，21];④右美托咪定的擬副交感作用致心肌細(xì)胞鈣離子跨膜通道改變，進(jìn)而抑制竇房結(jié)和房室結(jié)功能、干擾房室結(jié)的有效不應(yīng)期、延長(zhǎng)QT間期等[22]。

本研究右美托咪定組患者在術(shù)后插管時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等方面低于丙泊酚組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。右美托咪定組患者術(shù)后住ICU時(shí)間和譫妄發(fā)生率顯著低于丙泊酚組，提示右美托咪定有助于減少心臟手術(shù)患者術(shù)后住ICU時(shí)間和術(shù)后譫妄，這一結(jié)果與國(guó)外相關(guān)報(bào)道一致[23，24]。值得注意的是，本研究中右美托咪定組患者術(shù)后低血壓的發(fā)生率顯著高于丙泊酚。低血壓系右美托咪定的常見副反應(yīng)，尤其是老年患者中發(fā)生率較高[25]。因此使用右美托咪定應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化以便及時(shí)處理。本研究右美托咪定組引起的低血壓通過(guò)輸液擴(kuò)容即可糾正，可能與右美托咪定擴(kuò)張周圍血管有關(guān)。

綜上所述，本研究提示將右美托咪定加入心臟手術(shù)后房顫的預(yù)防方案是有效可行的，它有助于降低住ICU時(shí)間，從而避免患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況，提高患者的生存質(zhì)量和手術(shù)療效。期待更多的臨床多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)右美托咪定對(duì)心臟手術(shù)后房顫的預(yù)防作用。

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